LUXATIONS PATHOLOGIQUES
ses extrémités ; la solution logique est évidemment de rétablir la symétrie des deux tiges osseuses couplées. C'est ce que fit Giiterbock (1) dans un cas où un développement excessif du radius subluxait la main sur le bord cubital : une ostéotomie cunéiforme amena la guérison. Ollier (2) a proposé une thérapeutique plus rationnelle ; il a montré expérimentalement que l'on peut agir sur l'accroissement, la forme et la direction des os par l'excision des cartilages de conjugaison, et il en a fourni le contrôle clinique. Chez un jeune adolescent dont le tibia avait été arrêté en son développement par une ostéite suppurée de la région juxta-épiphysaire inférieure de cet os, tandis que le péroné, continuant son accroissement, se luxait à ses deux extrémités et tordait le pied en équin varus, il fit l'excision des cartilages de conjugaison inférieur et supérieur du péroné: six mois après, le péroné opéré n'a pas grandi, le tibia est allongé de 8 millimètres; au bout de deux ans, le pied est complètement redressé.
Nous avons, à propos de l'épaule, signalé le traitement des luxations récidivantes de cette jointure.
En Allemagne sont nées les opérations dirigées contre les « articulations branlantes » et les luxations paralytiques, les arthrodèses, comme ils les désignent. Zinsmeister (3) a pu réunir 14 interventions semblables, sur 5 genoux et 9 articles tibio-tarsiens, toutes suivies d'un résultat fonctionnel favorable. Yeut-on un échantillon de cette chirurgie articulaire, voici le cas de Wolf (4) : il s'agit d'un enfant de cinq ans qui, trois ans auparavant, a été saisi par une aile de moulin et lancé à cinquante pas de distance. Le bras droit est complètement paralysé : ni l'électricité ni les appareils n'ont pu modifier sa situation; il pend entièrement flasque, émacié et raccourci; la tête humérale est à 3 centimètres au-dessous de l'acromion. A l'imitation de ce qu'Albert a fait pour les « jambes de polichinelle », Wolf s'est proposé la production d'une ankylose artificielle, après remise en place de la tête. Il enlève au ciseau le revêtement cartilagineux de la tête et de la glène, perfore la première de dedans en dehors à la limite du tiers moyen et externe, et fait de même pour l'omoplate; un fil d'argent met au contact les surfaces osseuses avivées. Wolf pratique ensuite l'extirpation d'une portion de la capsule, alin de réduire sa capacité à la normale, et suture au catgut les lèvres de la plaie capsulaire. La guérison opératoire s'est faite par première intention : au lieu d'une soudure osseuse, « l'adhérence est maintenue par le fil d'argent » et par une masse fibreuse et cartilagineuse qu'on sent tout autour des points perforés de la tête et de la glène ; il s'est formé une nouvelle articulation à mouvements limités. Les résultats laissent à désirer, vu l'atropliie du membre, mais l'enfant s'habille, peut lancer une balle,
(1) GoTEiiBOCK, I7/e Conr/rès annuel des cliirurgiens (illemands, 12 avril 1878.
(2) Oli.ieh, Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, 1877.
(3) ZiNSMRisTER, Ucber die operative Beliandlung der paralystischer Gelenlc (Arthrodese). Deutsche Zeilschrift fur Chirurgie, XXVI, 5 et G, 4U8-520.
(4) Wolf, Ueber eiii Fait von Schulter Gelenlv'sarthrodese {Berlin, klin. Wochenschr., n décembre 188G).
AllïllIlODr.SRS DANS LKS LUXATIONS l'ATIlOLOGIOL'KS. Hll
manier mi hTiton, faire ela(|ii('r un fouet, Ujiiles choses aupui-avanl im[)OSsibles.
En France, si riirllirodèsc a fuit se;s preuves dans le pied-hol paralytique, elle a été peu employée dans les luxations d'origine amyotropliique; et C(da s'explic^ue par l'étendue des troubles paralytiques qui frappent trop souvent les trois grandes jointures du membre inférieur. Certes, immobiliser un genou ou ankylosi.-r une hanche ballante sont des interventions indi(|uées s'il en doit résulter, grâce h la conservation partielle des muscles, un nifillrur fonctionnement du membre. Mais, le plus souvent, nous [iréférons nous occu[)er des muscles périarliculaires : ce sont eux ([ue nous nous eirorçonsde refaire i)ar l'électricité, ou de suppléer |)ar des appareils orthopi'diques. Comme la dit M. N'crneuil à propos de luxations paralytiques, « l'infériorité de la thérapeuticjuc sur ce point lient en gi'unde partie aux idées erronées qui ont régné et régnent encore sur l'origine et le mécanisme de ce genre de déplacement ». Nous empruntons aux médecins leurs indications de traitement : par les courants continus au début, par les courants induits plus tard, mais à interruptions rares, nous cherchons à rendre à la gaine contractile périarticulaire sa tonicité et sa vigueur. Verneuil nous a montré que les luxations myopathiiju^s iliaques guérissent quand la sangle pelvi-trochantérienne a repris son énergie contractile. Au besoin, des appareils orthopédiques destinés à soutenir les extrémités articulaires, à diminuer la charge et la besogne des muscles parésiés,.à mettre les pièces osseuses articulées dans une position favorable à l'action des groupes musculaires atteints, seront un adjuvant au traitement électrique, au massage, à l'exercice gradué.
C'est d'Allemagne même que s'est élevée une protestation contre les interventions opératoires dans les « articulations branlantes » ; Schussler a montré quel excellent etîet palliatif on peut retirer d'un appareil orthopédique approprié. 11 a traité une fillette de sept ans qui, à la suite d'une paralysie infantile, a gardé, depuis l'âge d'un an, une impotence fonctionnelle complète du membre supérieur droit; elle porte un bandage scapulaire, très bien toléré, n'ayant jamais causé de compression nerveuse ou vasculaire, qui l'a mise en état d'écrire et de jouer du piano. 11 se compose de trois pelotes à air, qu'on gonfle à volonté, et qui sont placées, la plus volumineuse sous l'aisselle, les deux autres en avant et en arrière de l'épaule, de façon à « caler «/la tète huinérale par une pression doucement élastique (1).
La thérapeutique des luxations pathologiques dans les arthrites aiguës est surtout préventive ; c'est la mauvaise attitude articulaire qui fait tout le mal. Veiller sur la correction de l'attitude chez les rhumatisants, chez les typhiques et les scarlatineux, dans toutes les arthrites aiguës, est un précepte de prudente prophylaxie. Les luxations spontanées qui accompagnent la tuberculose articulaire sont contemporaines de destructions
(1) Sciùissi.En, Berlin. Jdin. Wocliensckrilt, 15 août 1S87.
812 ANKYLOSES.
osseuses, de lisions graves de Tappareil ligamenteux, d'abcès circonvoisins, de dégâts articulaires si considérables, qu'elles n'ont le plus souvent qu'un traitement : la résection. Quant aux luxations pathologiques par arthropathie alaxique, ou par arthrite déformante, le déplacement articulaire s'efFace ici devant la gravité de Taftection causale. Chez l'ataxique, la multiplicité fréquente des arthropathies, la destruction articulaire rapide, l'ostéoporoseatrophique, la fatalité évolutive de la sclérose médullaire, suffisent àécarter du malade toute agression chirurgicale déplacée : il a fallu un Anglais pour amputer de la cuisse un malheureux atteint au genou de « maladie de Charcot (1) ». Les luxations de l'arthrite sèche nous paraissent tout aussi respectables, bien qu'il se soit trouvé quatre Allemands assez décidés pour réséquer des hanches atteintes de morbus coxse senills (Niehans, Foek, Kilster et Riedel) (2). Un bandage orthopédique de contention et de maintien, évitant à l'articulation les heurts et la fatigue, voilà ce que peut pour ces malades la thérapeutique chirurgicale. Ils relèvent des médecins et des médicaments.
ANKYLOSES.
A. — • Prophylaxie.
Surveiller l'attitude, voilà le précepte fondamental du traitement des arthrites et la plus sûre prophylaxie des ankyloses vicieuses. Supposons un genou enflammé : si le chirurgien laisse les fléchisseurs de la jambe se contracter, se contracturer, et enfin se rétracter, l'ankylose périphérique est faite. Mobiliser méthodiquement la jointure est le moyen préventif par excellence de l'ankylose. Ici le débat est ardent entre les « ankylophobes », qui mobilisent les articulations en pleine arthrite, et les chirurgiens, qui déclarent l'immobilité « le meilleur antiphlogistique » : elle modérerait le plus souvent le processus inflammatoire, et limiterait, par conséquent, les lésions ankylosantes. En vérité, l'une et l'autre doctrine exclusives sont aussi pernicieuses, et le praticien doit trouver les éléments de sa décision thérapeutique dans l'étude précise de chaque cas.
Un chirurgien instruit du péril des auto-inoculations infectieuses se gardera bien de masser ou de mobiliser une jointure dont les surfaces articulaires présentent des lésions tuberculeuses ou des points d'ostéomyélite capables de reprendre leur activité. Le repos est la thérapeutique par excellence de ces foyers, où l'inflammation spécifique sommeille, et la question de mobilité articulaire s'efface devant cette indication dominante : laisser se réparer les lésions dans l'immobilité absolue. Plus tard, quand le mal sera définitivement éteint, on pourra discuter la mobilisa-
(1) Croft, Charcot's discase of tbc knec joints... In CunstaU's Jahresbericld, 1885.
(2) Jn Zesas, Ueber Hesection des Iluft Gelenks bei Artluitis defoiniaus. Deutsche Zeilschrift fur C/dr., XXVII, ô8G-6!)i, 1888.
l'HOIMIYLAXIH DK l'aNKYLOSE. 813
lion. Mais, en la péi'ioile d'étal, on doit [ti-i'-voii- l'ankylose, et tout l'i-norl tli(''rapouti(iue tendra à l'assurer en bonne position.
H n'en est pas de nirnu; dans les inllaniijiati(jns liunales. Assurément, on prescrit de laisser au repos une j(jinlnre en pleine arthrite, et tous les {•liirurgiens maintiennent immobile un article enllainnn'' ou suppurant. Puis, s'il y a lieu, on aura recours à l'artlirotomie ; mais, dès ipi'on le pourra, des mouvements passifs et in(''tliodi([ues rendront à la jcjintui'e son jeu normal. J.-L. l*etit l'avait déjà recommandé, et Boyei' reprit ce précepte : « Dans toutes les maladies articulaires susceptibles de se terminer par anlcylose, il faut, dit-il, faire tous les jours des mouvements gradués et ménagés aussitôt que la maladie le permet ». Mais([uand la maladie le l)ermet-elle ? Voilà le point de pratiijue délicat, et la formule est aussi louable que vague.
« La mobilisation est la règle, a dit Le Fort (1), lorsqu'elle peut s'effectuer sans autre douleur que celle qui est duo à l'extension des parties rétractées ; l'immobilisation est la règle lorsque la continuité de la souffrance, son réveil à la pression, font croire à une permanence de l'inflammation. » Le conseil est utile de prendre la douleur aux mouvements pour mesure de l'opportunité des manœuvres de mobilisation. Au début, le massage des muscles, le pétrissage des tissus périarticulaires, peuvent être prescrits avec modération, sans dommage pour la jointure : c'est le moyen d'empêcher l'atrophie des masses musculaires, et d'assoupir les tissus fibreux parasynoviaux que l'immobilisation prolongée avait enraidis. Un jointure, même saine, ne garde point impunément l'immobilité prolongée : Neuzel (2), Volkmann (3), Reyher (4) nous ont appris combien elle est mal tolérée et quelles raideurs en résultent. Le mouvement est indispensable à la conservation de la souplesse des ligaments et à la nutrition des tissus; il est le but et le stimulant trophique des articulations : il faut le leur rendre au plus tôt, par doses graduées.
Ce précepte est d'autant plus formel qu'il s'agit d'un malade ou d'une arthrite plus exposés à l'ankylose : on redoutera davantage, partant on mobilisera plus vite l'arthrite plastique aiguë blennorragique ; l'immobilisation prolongée du coude inspirera plus de craintes que pour d'autres jointures; et certains patients méritent une particulière surveillance : les vieillards, les arthritiques, (jui l'ont, au moindre repos articulaire prolongé, des productions osseuses et des adhérences fibreuses. Cette catégorie de malades a fait prononcer le mot de « diathèse ostéophytique »; le terme est discutable, mais le fait clinique hors de doute. Ce serait pour un médecin une déplaisante surprise que d'enfermer dans un Desault, comme Pingaud le raconte, un membre supérieur pour une fracture de clavicule, et, six semaines plus tard, de l'extraire de l'appareil avec un coude ankylosé.
(1) Le Fout, Bull. cl», la Société de chirurgie, 1880, p. 109 et suiv.
(2) Nelzel, Ârc/iiv filr h-Hnische Chiruri/ie, 1871, p. 'JOO. ('3) \oLKyi\ys, Berliner /din. Wochensckrift, 1870.
(•4) Ueyiier, Dt'M/sc/ie Zeilschri fi fur Chirurgie, t. IH.
814 ANKYLOSES.
B. — Traitement.
1" Traitement non sanglant. — § 1". Redressement forcé. — L'ankylose est faite. Que pouvons-nous contre elle? Les moyens certes ne nous manquent point, mais l'emploi raisonné en est difficile : or le choix se subordonne à la gravité des lésions, à la variété delà jointure atteinte, de son rôle physiologique et de son utilisation fonctionnelle ; à la situation sociale et à la profession du malade, à son âge, à ses aptitudes ostéogéniques.
Voici une ankylose incomplète, médiocrement serrée : l'affection originelle est guérie : le jeu de la jointure est bridé par de simples adhérences fibreuses, extra-articulaires surtout, comme il arrive après les immobilisations prolongées ; car, d'après Reyher, ces « lésions d'inactivité » siègent dans les tissus fibreux extérieurs ; c'est le cas des malades dont le membre est resté longtemps emprisonné dans un appareil à fracture, ou bien est convalescent d'arthrite traumatique ou rhumatismale : en pareil cas, on doit avoir recours au redressement brusque sous le chloroforme: donc pas de douleur, pas de révolte musculaire ; quelques craquements annoncent que les résistances fibreuses sont vaincues, et que l'articulation est rendue à ses libres mouvements. Les massages, les faradisations, les douches sulfureuses complètent le résultat thérapeutique. Les redressements brusques font les plus beaux succès des rebouteurs.
Mais cette rupture forcée de l'ankylose a ses limites et ses périls : lorsque les muscles sont rétractés en cordes résistantes, les tissus périphériques épaissis et sclérosés; lorsque, d'autre part, l'affection originelle ancienne s'est accompagnée d'inflammation périarticulaire vive, de suppurations circonvoisines, les essais de redressement manuel devront être prudents, et, si l'ankylose résiste, le chirurgien n'insistera point. La correction lente, le redressement progressif sont plutôt indiqués.
Souvent le chirurgien se trouve en présence d'ankyloses qui ont été la terminaison de longues suppurations articulaires : autour de la jointure, des traces cicatricielles persistent, stigmates de vieux trajets fistuleux; un état général peu brillant souligne le diagnostic : on a affaire à une ancienne tumeur blanche. Ou bien un malade a présenté vers l'adolescence le grave appareil de l'ostéomylite phlegmoneuse diffuse ; l'affection a laissé des reliquats dans les extrémités osseuses; elles sont hyperostosées, irrégulières, et ont gardé une sensibilité qui, au moindre prétexte, se traduit par des poussées inflammatoires.
Dans les deux cas, un redressement forcé peut avoir les plus déplorables suites : si l'ankylose est serrée, cette correction ne s'eflèctuera qu'au prix d'arrachements osseux, de brisure de la lame compacte, d'écrasement du tissu spongieux. Meyer nous a montré qu'au genou, quand les adhérences du bord postérieur résistent, la jambe ne peut être redressée que par la pénétration réciproque des deux os, soit que le tibia subisse une sorte de plissement ou d'infrnction, soit que lescondyles du fémur selaissenlpéné-
IIKDRESSEMENT FORCÉ. 815
trer par le bord contondaiil du tibia. On voit la péril de ces triuiiiiatismes sur des os où soriiru(;illfiil encore des germes palliogènes : ialleclion (jriginelle se réveille ; il peut s'ensuivre une auto-inoculation infectieuse généralisée. Donc, en pareil cas, pas de violence: si, pour les auties variétés d'ankylose, on accepte avec Ollier, que « toutes les fois tpi'une ankylose cède à l'action des mains d'un homme de force moyenne, on peut, on doit même employer le redressement brus([ue », ici c'est bien en décade ces efforts qu'il convient de rester.
Le redressement forcé a d'autres dangers. Au genou, par exemple, les extrémités sont déformées : le tibia, rétracté par les fléchisseurs, se subluxe en arrière, et son plateau s'applique à la partie postérieure des condyles fémoraux ; la saillie fémorale se modifie, le diamètre transversal bicondylien diminue, en même temps que les condyles s'élongent, dans le sens du grand axe de l'os, en une saillie ellipsoïde souvent très proéminente, qu'ont étudiée Bonnet (1), Gosselin (^) et Volkmann (3). Aussi, à l'occasion d'une tentative de redressement forcé, le plateau tibial s'arcboute-t-il contre la portion hypertrophiée des condyles et contre le bord inférieur delà rotule immobilisée par de solides adhérences: si ces adhérences résistent, et si le saillant condylien est accentué, les efforts de redressement ne réussissent qu'à rejeter en arrière la tête tibiale et à la luxer dans le creux poplité. C'est ce que les Allemands appellent très justement la luxation en levier : Ahkebelung's Luxation ,
Roser croit même que mainte luxation de la hanche peut s'expliquer par un mécanisme analogue : que l'on suppose des muscles adducteurs contractures, une tète fémorale poussée et acculée à la partie postéroexterne du sourcil cotyloïdien, l'usure par le travail d'ostéite de ce point du bourrelet acétabulaire, on comprendra que l'effort de redressement aboutisse à presser davantage contre le crochet cotyloïdien, miné et érodé, la tête fémorale, qui le force et glisse en haut et en dehors sur le plan incliné iliaque (4).
Et ce ne sont pointlesseulsdégâts possibles du redressement forcé: quand l'effort brusque porte sur des téguments adhérents, épaissis, sans souplesse, il faut compter avec les déchirures cutanées, avec les ruptures musculaires, les lésions ligamenteuses, vasculaires ou nerveuses : Tenner, Louvricr, Billroth n'ont-ils point observé la déchirure des vaisseaux poplités? Nous avons signalé déjà les arrachements osseux des points d'insertions ligamenteuses, les infractions des extrémités épiphysaires, les fractures et les tassements trabéculaires de leur tissu spongieux. Enfin, en voulant rompre la soudure unissant les surfaces articulaires, bien des chirurgiens ont fracturé l'os au-dessus de l'ankylose. Le plus souvent le malade a bénéficié de cet « heureux accident » : c'était de l'ostéoclasie brutale, involontaire, non préméditée ; et la marche simple de cette
(1) Bonnet, Trctilé des src fions tendineuses.
(2) GossELi.v, Clinique de'Ja Charité^ t. II, p. 108.
(-3) VoLK.MA^N, Berlin, kl. Wochenscltrift, 18i7, p. (V29.
(4) FoRGL'E Eï ilAUBRAC, Luxalious puiliologiques. Paris, 1886.
81C) ANKYLOSES.
fracture de surprise, sa consolidation correcte, ses excellents effets orthomorphiques, en ont fait un moyen thérapeutique bientôt réglementé. Malgré cela, quand nous voulons fracturer l'os au-dessus d'une ankylose, nous ne recherchons point cette rupture accidentelle, indéterminée en son siège : nous avons des appareils qui localisent la brisure à notre gré, et nous rejetons le procédé incertain de ces cassures de hasard.
§ 2. Redressement graduel. — Aussi le redressement graduel convient-il à beaucoup d'ankyloses. Il s'applique évidemment aux faits les moins graves, aux adhérences fibreuses jeunes, qui n'ont point encore achevé leur sclérose définitive. Assurément, dans le cas d'une vieille ankylose avec induration scléreuse des parties molles, dans le cas aussi d'une synostose des extrémités articulaires, peine et temps sont perdus d'entreprendre le lent assouplissement de l'article et sa mobilisation graduelle. La difficulté, en pratique, est précisément d'apprécier ce degré d'incurabilité de l'ankylose et de fixité des adhérences. Quand une jointure possède une grande variété de mouvements, on peut toujours mobiliser partiellement les surfaces et s'assurer qu'il n'y a point de soudure osseuse : ainsi à l'épaule, en supposant que l'élévation, l'abaissement, l'adduction soient empêchés, on interrogera les mouvements de rotation de la tête dans la capsule : ils ont grand'chance d'être conservés, et démontrent que les surfaces osseuses ne sontpoint adhérentes. Par contre, au coude, on ne peut guère explorer que les mouvements de charnière ; s'ils sontiihpossibles, rien ne dira que la synostose n'est pointfaite, et, partant, que les tentatives de mobilisation soient légitimes. La radiographie pourra ici fournir des renseignements utiles.
Le redressement lent a été porté à un haut degré de perfectionnement par les chirurgiens qui n'avaient ni le chloroforme, ni nos ostéoclastes, ni l'ostéotomie antiseptique. En pratique, tout ce luxe est superflu : nous avons dans la traction élastique ou dans l'extension continue de plus efficaces moyens orthopédiques. Les tube^ en caoutchouc, par leur action sans défaillances ni irrégularités, arrivent à redresser bien des ankyloses et bien des fausses positions. L'installation est simple : le plus souvent le chirurgien la réalise, sans frais d'appareils, sans le secours d'un orthopédiste. Un bracelet de diachylon entoure chaque segment articulé ; dans les tours de bande de sparadrap ou de toile, on fixe une anse de diachylon à chaque bracelet : un tube élastique va d'une anse à l'autre, et tend à porter les deux segments de membre dans le sens de la correction orthopédique voulue.
Au membre inférieur, et pour les ankyloses angulaires, l'extension par des poids donne d'excellents résultats : elle use les résistances musculaires, et rectifie graduellement l'altitude, quand il ne s'agit point encore d'adhérences scléreuses rebelles et dures. A la jambe, si une subluxation tibiale est menaçante, on peut, suivant la méthode de Max Schede et Volkmann, associer à la traction longitudinale une traction verticale ascendante qui agit d'arrière en avant sur la tête tibial rétropulsée, en même temps qu'une pesée verticale descendante maintient la cuisse.
2" Traitement opératoire. — >^ ^"^ Cas ou le traitement est contre-
ANKYLOSI'S ÏOLÉnABLRS. 817
iNDiouK OU insr.cTABLE. — Il ost (k's aiikylo.scs rel)(;lIos au rfdres.seinent Lnis(iiie et à la correction gi-aduollc : les extrémités articulaires sont alors étroitement soudées en surface, ou bridées par des bandes scléreuses inextensibles, ou bien en(Mjrc maintenues en position vicieuse par des jetées osseuses périarliculaires. La conduite varie suivant l'article atteint et ses usages fonctionnels.
I. Ankyloses en bonne position du membre inférieur, — Voici, par exemple, une ankylose serrée et coni|)lète, en bonne position, d'une des trois grandes jointures du membre inférieur : ankylose recliligne de la lianche avec un très médiocre degré de flexion et d'abduction légère; ankylose rectiligne du genou; ankylose en équerre de la jointure tibiotarsienne. La solidité en bonne altitude est ici un résultat dont le chirurgien se tient satisfait.
II. Ankylose scapulo-humérale. — Voici encore une ankylose scapulohuniérale: si l'humérus est fixé en bonne place,cette ankylose est un pis-aller dont se contenteront la plupart des malades et des chirurgiens. C'est qu'en efîet on peut compter sur les mouvements de suppléance de l'omoplate sur le tronc, de l'article sterno-claviculaire. Au reste, la thérapeutique n'est guère capable de faire mieux que l'ankylose ; l'ostéoclasie et l'ostéotomie n'ont point été appliquées aux ankyloses scapulo-humérales. En admettant d'ailleurs qu'elles puissent avoir quelque effet orthomorphique, elles seront impuissantes à changer le résultat fonctionnel. Proposer une résection orthopédique ? Mais, si on opère sur un adulte à périoste de qualités ostéogéniqucs peu vivaccs, si le décollement capsulo-périosté n'est point intégral, si l'on sacrifie quelques insertions musculaires, on risque de voir se former une « pseudarthrose oscillante >>. Et ce serait un triste résultat que de changer un bras raidi en un bras ballant. — Chez les adolescents, où la résection peut donner une bonne néarthrose, il faut songer d'autre part que le cartilage épiphysaire supérieur de l'humérus joue un rôle considérable dans l'accroissement du membre et vaut qu'on le respecte.
III. Ankyloses du coude à angle droit et du poignet en position rectiligne.— ^■oic;i enfin une ankylose du coude à angle droit, ou un peu obtus, avec la main en bonne position, pouce en haut: la question de l'intervention opératoire est très discutable. Si l'ankylose siège au bras gauche, on trouvera beaucoup de malades très disposés à tolérer leur infirmité, et devenus habiles à suppléer l'article immobilisé par des mouvements scapulo-huméraux ou scapulo-lhoraciques. De même encore, des adultes arrivés à mi-carrièrc, dont la profession demande une jointure de coude plus solide que mobile, préfèrent aux probabilités d'une néarthrose leur article, ankylose mais utile, et ayant subi une progressive éducation fonctionnelle. « Je connais, dit Pingaud, un officier des plus distingués de l'armée qui, depuis 1870, a une ankylose à 135 degrés du coude gauche, et qui a longtemps considéré comme une mauvaise plaisanterie la proposition qu'on lui a faite parfois de lui rompre son ankylose. » Toutefois, sous l'influence des travaux d'Ollier, uneréaction tendàse faire en faveur des résections orthopédiques du coude et du poignet : « Une
FoRGUE ET Reclus. «^2
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ankylose du coude, même à angle droit, déclarait Ollier dès 1869, ne doit plus être l'idéal du chirurgien, et il faudra réséquer pour l'ankylose ellemême, quand on aura affaire à un sujet jeune, dont la carrière serait gravement entravée par l'impotence du membre. » Cette proposition, Ollier l'a appuyée d'une série de travaux et d'observations : mémoire de 1 878 dans la Revue de chirurgie : communication en 1882 à l'Académie de médecine; chapitres du Traité des résections; faits énoncés au Congrès français de chirurgie en 1888. Au coude comme au poignet, un chirurgien rompu à l'antisepsie, bien pénétré des conditions opératoires que nous allons tout à l'heure préciser, est autorisé à ne se point tenir satisfait d'une ankylose en bonne position, et à rechercher par une résection orthopédique une néarthrose mieux conditionnée.
§ 2. Cas ou le traitement opératoire est indiqué. — Dans les cas précédents, la non-intervention est discutable. Voici des variétés d'ankylose où l'action chirurgicale est obligée: ankyloses angulaires de la hanche etdu genou auxquelles on ne peut opposer que la ressource palliative de l'appareil à sellette, dont beaucoup de malades se tiennent toutefois satisfaits ; équinisme ou flexion forcée du pied sur la jambe; extem^ion permanente du coude; flexion ou extension rebelles du poignet, ou bien son immobilité absolue chez un sujet dont la profession exige la mobilité de la jointure radiocarpienne.
'[.Ankyloses vicieuses de la hanche. — Un coxalgique guéri a suivi un traitement défectueux : l'immobilisation a été insuffisante, l'attitude mal surveillée ou le malade perdu de vue précocement. Son membre inférieur est fortement raccourci, en rotation interne et en adduction; le grand trochanter est porté en haut, en dehors et en avant, formant saillie notable sur la fosse iliaque externe ; le genou est en léger valgus. Le plus souvent, ces cas ont abouti à la luxation spontanée sur le dos de l'os iliaque, ou tout au moins à la migration acétabulaire ; et la tête, partiellement résorbée, est fixée par des adhérences intimes en cette position anormale. Ce raccourcissement et cette direction vicieuse entraînent une gêne fonctionnelle notable. Malgré le port d'une chaussure orthopédique surélevée, de 8, 10, 12, 15 centimètres, la marche est défectueuse : lepied, dont le point d'appui est au talon antérieur, pivote en rotation et le genou qui subit un certain degré de flexion en dedans, rencontre le membre opposé ; le bassin s'abaisse pour compenser le raccourcissement et la flexion du genou, le tronc s'incline en sens contraire ; les pas sont inégaux ; la marche devient fatigante, exigeant le contrôle constant de la vue.
L'indication se pose évidemment de corriger une déviation et un raccourcissement de semblable degré. Nous croyons, avec Calot, que dans l'immense majorité des cas, l'ankylose vicieuse de la hanche, consécutive à la coxalgie, ne répond point à une soudure osseuse complète, entraînant l'impossibilité du redressement : sous le chloroforme, on trouvera le plus souvent quelques mouvements limités de la jointure. Il est possible alors de développer, par le redressement, cette mobilité articulaire et de rectifier la position : nous y avons réussi quelquefois chez l'enfant. Un aide
AMiYLOSES VICIEUSES DE LA HANCHE. 819
fixo le bassin, empoigné solidement par les deux rnHes iliarjnes : saisissant la junilx,' d'une main et la cuisse de l'autre, ou chargeant le genou sur son épaule et emluassant la cuisse des deux mains, ro[)f;ratcur [irocède avec méthode et lenteur à la mobilisation. « Je commence, nous dit Calot (1), à exagérer la llexion, puis je cherche à faire l'extension, répétant cette manieuvre pendant plusieurs minutes. Ces alternatives de flexion et d'extension s'accompagnent, presque toujours, d'une sensation de rupture des attaches libreuses ou osléolibreuses. VA l'on répète ces manœuvres très patiemment, en tirant à soi légèi-emciit le fémur; puis, dès que ces mouvements de tlexion et d'extension ont pris une certaine amplitude, on leur associe des mouvements d'adduction. Après ces manœuvres d'assouplissement, ([iii rompent les adhérences périph(''ri([ues, j'exerce dans la direction de l'axe du corps, pour rompre les adhi-rences centrales qui retiennent encore le fémur au-dessus de la ligne de Nélaton, les tractions les plus vigoureuses que je puisse faire. Api^ès des tractions ainsi faites pendant un temps variable suivant les cas, cinq, dix, quinze, vingt minutes, le grand trochanter s'abaisse, jusqu'à affleurer la ligne de Nélaton. » L'opération est longue : une heure, une heure et demie. Le malade étant maintenu anesthésié, et le membre en adduction de 30 à 35° étant l'objet d'une traction constante, on place un grand appareil plâtré allant du pied à la ligne sous-axillaire : ce premier appareil restera en place pendant trois à six mois, le second pendant un trimestre au moins, ce n'est qu'au dixième, douzième ou quinzième mois que les malades sont autorisés à marcher, soutenus dans leurs premiers pas par un silicate et des béquilles.
Ce redressement méthodique serait le procédé de choix, s'il était toujours réalisable. Des trois éléments qui composent le raccourcissement, il corrige intégralement le premier, qui dépend de la déviation de l'axe fémoral porté en adduction forcée. Sous la condition d'une parfaite fixation ultérieure, soit par l'appareil plâtré, soit par l'emploi intensif et prolongé de l'extension continue, il est capable de rectifier en grande partie le second, qui répond à la luxation de la tête iliaque, ramenée, sinon à son cotyle qu'elle ne peut plus habiter de façon fixe, puisqu'il est élargi ou détruit et (pi'elle est profondément altérée, du moins à un emplacement voisin de lui, où il lui faut contracter des adhérences nouvelles. Nous ne pouvonsrien, évidemment, contrele troisièmefacteurduraccourcissement: l'arrêt de développement du membre ; et c'est pourquoi il f.iul toujours compter avec une part incorrigible de la difformité. Mais n'est-ce point un résultat, dont on puisse se tenir satisfait, que de réduire un raccourcissement primitifde 12 à 15 centimètres à 0, 4, 3 centimètres? Au surplus, le résultat fonctionnel ne dépend pas uniquement de la correction mécanique du raccourcissement et de la déviation : sa valeur reste encore subordoimée à l'intensité de l'amyotrophie, à l'assouplissement ultérieur de la néarthrose.
(1) Cm.ot, Traitement de la coxalgie, p. 241, 277. Sur la coiTCctien des grands raccourcissements de la coxalgie, Hevuà d'orthopédie, tuirs et mai, 18'J5. ThOse de Quettier, Lille, 1.S05.
^20 ANKYLOSES.
Nous croyons qu'on a exagéré le péril qu'il y a à manipuler une articulation, guérie de tuberculose : certes, les violences y sont plus qu'ailleurs interdites et Ton comprend qu'un foyer bacillaire à peine éteint s'y puisse rallumer. En pratique, nous avons vu que le redressement méthodique, lentement exécuté, était bien toléré parles jointures ankyloséesà la suite d'une tumeur blanche, mais gardant quelque mobilité manifeste dans l'anesthésie. Au contraire, si l'ankylose paraît totale, il est à craindre que le redressement, se heurtant à des résistances osseuses, sera impraticable ou ne se réalise qu'au prix de dégâts à éviter : disjonction brusque de la néarthrose et déplacements secondaires de la tète ; fractures de hasard, au voisinage de l'extrémité supérieure du fémur. Les arthrites infectieuses autre que celles de la tuberculose — arthrites traumatiques, ostéomyélitiques, blennorragiques — aboutissent plus fréquemment à la soudure osseuse : aussi le redressement forcé est-il le plus souvent impuissant. Donc, quand on rencontre des résistances fermes et multiples — car il serait simple de supprimer par la section à ciel ouvert un muscle rétracté, faisant obstacle net — quand il s'agit d'un adulte, d'une déviation dépassant 30 à 40°, quand la guérison n'est point encore de vieille date,, c'est en dehors de la jointure ankylosée qu'il faut porter l'action correctrice.
Pratiquer, grâce à Tostéotomie, une fracture chirurgicale en lieu voulu,, sur l'extrémité supérieure du fémur : c'est le moyen de corriger sa rotation interne et son adduction. Donner à la section osseuse une direction très oblique : cela permet, grâce au glissement des deux biseaux, d'allonger le fémur et grâce à l'extension continue de maintenir, jusqu'à consolidation suffisante, cet allongement. Tel est le principe de V ostéotomie oblique de Terrier et Hennequin ; l'ostéotomie transversale et V ostéotomie cunéiforme corrigent l'attitude vicieuse, mais ne donnent aucun allongement fémoral. Après une section transversale, il se produit en avant et en dedans — l'adduction étant un des éléments habituels de la difformité — un angle d'autant plus ouvert que la déviation était plus prononcée ; les fragments ne se correspondent plus que par leur bord postérieur ; le bout supérieur a tendance à s'écarter de l'inférieur et à ne prendre contact avec lui que par sa face postérieure lisse : de là une menace de raccourcissement contre laquelle l'extension a peine à lutter. Au contraire, les plans de section oblique donnent aux fragments une surface de contact plus étendue : il est manifeste qu'après les nombreux déplacements qu'ils subissent pour corriger la déviation, ils ne demeurent point en rapport par la totalité de leur tranche oblique ; sur ce point, les critiques de Le Dentu sont fort justes ; mais, du moins, gardent-ils des rapports plus stables et des chances de consolidation plus favorables que deux bouts transversalement coupés, exposés à s'abandonner ou à se croiser.
Terrier et Hennequin (1) ont donné à leur section une direction oblique
(l) Tekrier et Hknneqijin, Ostéotomie oblique pour anivylose vicieuse de la hanclie. Revue d'orthopédie, 1" janvier 1892.— Hennequin, Ostéotomie des os longs. Revue dechirurrjie, août 18'J2. — llEUAnD et Hennequin, De l'ostéotomie oblique dans les ankyloses
