ANKYLOSES VICIEUSES DE LA HANCHE

de liaul en bas, de dehors en dedans, faisant avec le plan anlijro-postérieur de la cuisse un angle de 40" environ, ouvert en dehors. Le Dentu critique cette orienlalion. Aprrs la section, le membre csl portc'^ en rotation externe, en abduction et rainemj en arrière : dans ce triple mouvement, nécessaire au rétablissement normal de l'axe fémoral, l'extrémité supérieure du fragment inférieur contourne le fragment supérieur, se cache sous saface postérieure, et d'externe devient postéro-interne. Or, dans cette excursion, les tranciies obliques abandonnent leur contact de pleine surface et tendent li ne se correspondre que par un bord : cela est vrai et bien facile à vérifier par une coupe de même orientation faite «ur un cylindre de bois, « La seule section oblique qui assurerait le contact des surfaces osseuses devrait avoir, nous dit Le Dentu, une direction justement inverse de celle que préconisent Terrier et llennequin : elle devrait commencer la partie postéro-interne du fémur et aboutir à sa partie antéro-externe.» Mais llennequin a justifié son procédé par une argumentation décisive : avec une section oblique telle que la propose Le Dentu, le fragment supérieur externe, entraîné en abduction par lespelvi-trochaiitériens, s'éloignera de l'inférieur porté en dedans par les adducteurs; grâce à la section oblique en bas et en dedans, le supérieur, devenu interne, est rapproclié de l'inférieur, maintenant externe, par les mêmes muscles qui produisaient leur éloignement.

La technique est la suivante. Incision verticale externe de 15 centimètres, sur la face antérieure du grand trochanter et du fémur : on pénètre jusqu'à la surface osseuse, le périoste est incisé obliquement de la face externe du grand trochanter à la face interne du fémur et décollé à la rugine sur une largeur de quelques millimètres. On attaque alors la face antérieure du fémur avec un ostéotome court, large de 3 centimètres, tenu obliquement, à -40° environ, sur le plan antéro-postérieur de la cuisse : la ligne de section commencée immédiatement au-dessous du grand trochanter, se dirige très ■obliquement en dedans, de faron à aboutir à une dizaine de centimètres plus bas. Après division osseuse complète, on porte le fragment inférieur •en extension , abduction, et rotation externe. Le membre est mis en extension continue, avec l'appareil de Hennequin : la traction, de 3 kilos d'abord, peut être portée à 5 et 6 kilos; au bout de six à huit semaines, la consolidation est généralement parfaite; le massage et les courants continus améliorent l'état des muscles: vers le troisième mois, l'opéré marche, avec une chaussure à semelle un peu élevée, car il persiste une •part — souvent notable — de raccourcissement due à la luxation delà tète ou à l'atrophie générale du membre. C'est un résultat orthopédique satisfaisant que de ramener le malade aux conditions d'un coxalgique guéri en bonne position ; il peut, par surplus, arriver, comme l'ont noté Terrier et Hennequin que, dans la suite, la néarthrose ankylosée s'assouplisse et se molùlise.

II. Ankyloses angulaires du genou. — Le redressement des ankyloscs

vicieuses de la hanche. Revue d' orthopédie, l^- mars 1896. — Le UEMr, Trois cas d'ostéotomie du fémur. Revue d'orthopédie, l"" mars 1895.

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angulaires du genou est rendu plus simple et plus facile par la section, à ciel ouvert, des tendons fléchisseurs rétractés dans le creux poplité : c'est une intervention à laquelle nous avons eu maintes fois recours alors que nous étions chargé, à Montpellier, du service de la chirurgie infantile et qui nous a constamment donné de bons résultat. En effet, la soudure osseuse fémoro-tibiale est beaucoup plus rare qu'on ne le croit dans un genou guéri de tuberculose : cette jointure a l'heureux privilège, bien exposé parKônig, de localiser le processus, de se cloisonner par des adhérences synoviales préservatrices et de garder ainsi, avec une part de ses surfaces articulaires, une part de sa mobilité. L'ankylose fibreuse serrée y est la forme dominante; mais comme elle se complique de rétractions tenaces des fléchisseurs et des ligaments poplités, l'obstacle au redressement se trouve surtout en arrière. A le vouloir forcer brusquement, on risque de luxer le tibia en arrière et en dehors — déplacement auquel il est porté spontanément dans les vieilles tumeurs blanches — défaire des tassements et des écrasements osseux sur les extrémités articulaires, de rompre les vaisseaux poplités compris dans ce tissu fibreux condensé qui occupe le pli du jarret.

Une double incision est menée sur les deux cordes interne et externe que forment les tendons poplités rétractés : en dedans on sectionne, après les avoir dégagés et chargés sur la sonde cannelée, le demi-tendineux, le droit interne et le demi-membraneux; en dehors, la lésion du nerf sciatique poplité externe est à éviter en reportant la ténotomie du biceps à une hauteur de deux travers de doigt environ au-dessus du pli de flexion du jarret. Les tendons ne sont point seuls à résister; l'expérience classique de Busch le démontre : sur un genou de cadavre, ankylosé à 124°, la section de la peau permit de gagner 2°, celle de l'aponévrose superficielle 7°, celle du tissu cellulaire profond 6°, celle des tendons 11°; l'incision transversale de la capsule articulaire acheva la rectification. Donc, le travail de cellulite plastique qui s'est opéré autour des gaines fibreuses et dans les nappes conjonctives profondes du creux du jarret constitue parfois un tissu, scléreux, adhérent à la peau, dont il faut supprimer la résistance, en joignant aux incisions latérales une section cutanée transversale : mais il faut ici une dissection prudente, se limitant à une aponévrotomie superficielle, tenue à distance du faisceau vasculo-nerveux d'autant plus vulnérable qu'il tend à s'inclure dans ces travées de sclérose conjonctive. Mieux vaut, après la ténotomie, confier à l'effort du redressement le soin de rompre les adhérences profondes : nous y avons toujours réussi chez l'enfant. Un plâtré saisira le membre en sa position rectifiée.

Dans quelques cas, les résistances sont en avant: elle résultent de l'immobilisation de la rotule, soudée au niveau de la poulie intercondylienne, ou plus souvent fixée sur la face antérieure du condyle externe du fémur ; car, en pareil cas, on trouve un genou déformé en valgus et la traction du triceps a progressivement luxé la rotule en dehors. Il est dos exemples de pareilles ankyloses, où il a suffi de rétablir la mobilité de la rotule pour rendre au genou sa rectitude et sa fonction.

Quand la soudure osseuse est complète, ou même quand il y a trop