GANGRÈNE SPONTANÉE DES EXTRÉMITÉS

A quel moment et à quel niveau faut-il auiput(;i- un membre atteint de gangrène spontanée? telle est la double question qui se pose (1;.

1" A quel moment faut-il amputer ? — On peut en effet, classer ainsi les interventions aux divers temps : 1° Vamputalion primitive dès que la gangrène se conlirme; 2" Vamputalion secondaire, qui est pratiquée lorsque la gangrène s'est limitée et que le sillon d'élimination la circonscrit, et qui peut porter alors soit à distance, soit aux confins du mort et du vif, soit dans le mort même, suivant la pratique délaissée d'Hippocrate; 3° Vampuiation tardive qui n'est, à proprement parler, qu'une régularisation du travail d'élimination naturelle et qui se borne à détacher un membre ne tenant plus que par l'os ou quelques lambeaux des parties molles.

De nombreux débats se sont engagés sur ce point important de pratique. L'antisepsie nous permet, sinon d'arriver à une formule absolue, du moins de fournir au problème des données logiques. Une condition domine ici : La gangrène demeure-t-elle aseptique ou s'infectci-elle ? Dans le premier cas, la conservation peut, sans périls de résorption toxique et sans influence sur les progrès du mal, être prolongée durant des délais jadis dangereux. On a, pour ce pansement antiseptique permanent des parties en voie de mortification, trouvé un mot qui fait image: l'embaumement. Mais le mot seul estneuf; la pratique est d'ancienne date : c'est grâce à l'enveloppement de leurs pansements inconsciemment microbicides que Fabrice de Hilden et Fabrice d'Acquapendente pouvaient attendre la séparation nette du mort et du vif; et Bilguer, dans son fameux Traité sur linutilité de V amputation des membres, conseille des topiques de valeur antiseptique incontestable et règle leur application de façon très logique.

Donc l'antisepsie a donné à la conservation un important appoint ; mais il est juste de reconnaître qu'elle a servi également la cause de la thérapeutique interventionniste. Autrefois, le danger du sphacèle secondaire était considérablement accru par les complications septiques : les lambeaux, taillés au-dessus du mort, voisins du foyer de sphacèle,

(l) Co?!S!/ito- : Dissertation de Jeanhov (1876;. — François, Essai sur les gangrènes spontanées, 1832. — Compendiuni de chirurgie. — Jeannel, Pathogcnie et traitement des gangrènes cliirurgicales, Congrès français de v/iirurgie, 6» session, 1892. — Hey- DENRËicii, De la gangrène par endartcrite oblitérante. Semaine médicale, 9 juillet 1892, p. 273. — YoN Zoi:oe-Mantelffei., Arckiv filr klin. Chirurgie, Bd. XLIl-XLlil, 1891. — Lejars, De l'amputatiou dans la gangrène spontanée. S-imaine médicale, 1894, p. 14. — KôNUi. De la gangrène diabétique, lierliner tdinische Woc/iensc/irifl, n» 25, 1896.

échappaient difficilement à la contamination opératoire; et l'infection, ayant beau jeu dans des tissus de vitalité amoindrie, achevait de les tuer.

Actuellement, cette part étiologique dans la production des foyers secondaires de gangrène est supprimée. Malheureusement, on peut dire que ce n'est que la plus faible part : si nos lambeaux se mortifient secondairement, c'est que, dans l'incertitude des limites réelles du mal, nous les taillons dans des zones suspectes, qui ne sont point encore des territoires de mort, mais qui ne vivent que faiblement, suffisant à peine à leur entretien, impuissants à faire un mouvement de réparation. L'opération arrive, avec ses traumatismes inévitables, ses sections nerveuses et vasculaires : elles meurent et, sous le premier pansement, à quelques jours de là, on trouve la ligne de suture marquée par une bande de sphacèle et, sur les lambeaux, parfois, des plaques de gangrène à distance. Tout est à recommencer ; et l'histoire est banale, elle nous est arrivée à tous, de ces vieux à qui, pour une gangrène des orteils, on fait un Lisfranc, un Chopart, un Pirogoff, puis qu'on ampute au lieu d'élection à la jambe et dont il faut, devant la récidive du mal, couper la cuisse.

Rester en deçà de la zone destinée au sphacèle, c'est une erreur gravement préjudiciable, puisqu'elle oblige à des réamputations chez un patient que son état général rend peu apte à supporter le choc, l'hémorragie et la fatigue nerveuse d'interventions successives. Par contre, opérer trop au delà des parties menacées de mort, c'est manquer aux règles techniques qui prescrivent que de la jambe et du pied il faut conserver le plus possible ; nous savons faire aujourd'hui, grâce à la simplicité de la cicatrisation et aux précautions opératoires, de longs et bons moignons de jambe qui peuvent porter tout ou partie du poids du corps et, dans les cas mauvais, mouvoir un membre artificiel articulé, à point d'appui ischiatique.

Pour ces deux raisons, pour éviter défaire trop ou trop peu, il est sage assurément de laisser la nature, qui mieux que nous fait le partage entre le vif et le mort, tracer le sillon de démarcation. Mais il faut à cette méthode expectante une condition absolue : l'état aseptique du sphacèle. C'est dire avec quel soin doit être réalisé le pansement des parties en voie de gangrène. C'est indiquer par là même qu'il faut renoncer aux traitements capables, sans bénéfice établi, de contrarier l'antisepsie : tels ces bains d'oxygène auxquels nous avons cru jadis.

Sur le mode de pansement, nulle formule exclusive. L'idéal est évidemment la « momification » des parties sphacélées ; et aucun pansement n'y saurait mieux réussir que le pansement sec : poudre d'iodoforme et d'acide borique saupoudrée sur la région ; enveloppement ouaté, épais et régulier, sans pression, ayant l'avantage d'entretenir une température tiède et égale et une protection douce. Mais nous l'avons vu intoléré, dans les cas où la gangrène tend vers la forme humide et dans ceux où l'antisepsie initiale n'a point été parfaite ; or, c'est trop souvent ce qui se présente en pratique, le patient ayant négligé son mal, continué à

CANGHK.Mv Sl'ONÏANKE UlCS KXTKK.MITI.S- 00!)

marcher OU s'étant content»; ilc p;uisements sales. Si des traînées lymitli.uigitiques — complication fréquente — se dessinent au voisinage des points de spluicèlo, le pansement humid*; est préCérahIe : encore f;ml-il s'abstenir de solutions plir'ui(iuées ou ])ln'nosulylées, ullV-nsivesti ces téguments peu \ iv.K^cs. Le pans(;ment gras donne souvent d'excellents résultais : il l'aut, suivant la teclmi(iue décrite à propos des grands écrasements des membres, se livrer h un véritable embaumement du membre atteint.

Mais il est (l(!s indications à une intervention précoce, n'attendant point la délimitation du sphacèle. D'abord, Vinoculalwn scptù/ue f/rnoe du foyer mortifié, évoluant malgré l'antisepsie du pansement. Et, alors, les motifs ()()ératoirL'S sont de divers ordres. L'inlection est cause puissante du progrès du spiiacèbi et la marche de la gangrène ne sera enrayée que par la suppression radicale du foyer septique. De ce foyer partent des toxines microbiennes dont l'aelion aggrave l'étal gémirai du malade, souvent intoxiqué déjà par l'alcool, le diabète, l(;s insullisantes éliminalions rénales ou hépatiques. — Une seconde indication est fournie pnvVa/linr aiguë, la marche rapide de certaines formes de gangrène, de type humide presque toujours, se propageant vite au pied et à la moitié inférieure de la jambe; les auteurs du Compendium et Follin avaient bien signalé ces gangrènes aiguës. — h'mlp.nsit^^ des phénomènes douloureux constitue une autre raison d'abréger l'expectation. Il est des formes, analogues à la gangrène sénile, mais qu'on peut observer chez des sujets d'âge moyen, ai'tério-scléreux, qui se signalent par l'acuité des douleurs, s'atténuant à peine par de courtes rémissions, alors même que le processus de mortification n'a point dépassé les orteils et le pied. Von Zœge-MauteufTel, qui les a désignées sous le nom de gangrènes '( angio-sclérotiques », a montré que ces douleurs intenses sont liées à la névrite des troncs voisins des vaisseaux scléreux. Souvent, comme le dit Heydenreich, elles ne laissent pas au patient un instant de repos, le privent de sommeil, le conduisent à l'abus de la morphine : il est indiqué alors de supprimer ce foyer de soufl'rance.

2° A quel niveau faut-il amputer? — Une gangrène spontanée, de forme lente, non inlectée, a paru se limiter : c'est, par exemple, un ou plusieurs orteils qui en sont le siège ; le sphacèle s'est borné par une ligne de démarcation nelte, où s'amorce le sillon d'élimination; les téguments voisins sont ou semblent sains et vivaccs. ^'a-t-on se borner à une amputation partielle du pied? Certes, cette intervention économiiiue est faite pour plaire mieux au patient et pour tenter le chirurgien. Mais nous n'avons jamais eu à nous en louer. Enlever un ou deux orteils du milieu, avec le ou les métatarsiens correspondants, cela n'altère pas notablement la forme et la fonction du pied. L'ablation du cinquième est également bien supportée. Mais Texlii^pation du premier orteil avec son métatarsien expose le pied au valgus et le malade fauche péniblemiuit ; s'il faut enlever en même temps le second orteil avec son métalarsimi, la fonction est très gênée. Des déformations graves se produisent aussi après l'ablation des trois ou même deux

métatarsiens. Mieux vaut alors supprimer tout l'avant-pied, par un Lisfrancou un Chopart ; mais ces deux interventions supposent une plante à peu près intacte, parce qu'il n'y a pas à compter en pareil cas avec les téguments dorsaux le plus souvent atteints par le sphacèle. Les indications en sont donc limitées aux gangrènes stationnaires, exactement bornées aux orteils et à leur racine.

Si le mal s'est étendu sur la face dorsale, dont les téguments montrent des points livides ou simplement peu sensibles, s'il tend à gagner les faces interne ou plantaire, il faut savoir se résoudre d'emblée à de plus larges sacrifices. Nous avons, comme tous les chirurgiens, cédé h la tentation de faire alors un PirogofF, une sus-malléolaire; nous avons vu le moignon frappé de sphacèle secondaire. Dans les formes progressives qui gagnent le pied, il nous semble que les amputations portant sur l'arrière-pied ou le bas de la jambe ne donnent point, en général, de bons résultats. C'est plus haut qu'il faut faire porter l'exérèse : amputation de jambe au lieu d'élection ou amputation de cuisse, voilà les deux partis qui se débattent.

Sans doute, il serait avantageux de baser cette décision sur des données précises ; malheureusement, nous ne pouvons guère l'appuyer qu'empiriquement sur les résultats de l'expérience clinique. 1.1 est, certes, utile, pour estimer les risques de la gangrène secondaire, de considérer attentivement les conditions locales du sphacèle, d'examiner s'il est en voie de progrès; si, aux confins ou à distance de la lésion gangreneuse circonscrite, des plaques blanches ou bleuâtres dénoncent la fragile vitalité des parties molles. Il est d'observation profitable de noter l'état de la sensibilité dans les régions voisines du foyer de gangrène ; de se rendre compte par la palpation méthodique du degré d'induration scléreuse des artères tibiales, poplitée et fémorale et de la netteté de leurs pulsations; de dresser le bilan organique du malade, d'étudier comment son cœur, ses reins, son foie fonctionnent; de noter, chez un diabétique, dans quelle proportion le sucre baisse sous l'influence du régime. Tout cela, évidemment, entre en ligne de compte dans l'appréciation de la vitalité des parties sises au delà du sphacèle ; mais aucune formule pratique ne s'en dégage.

Force nous est de nous en tenir aux enseignements de l'expérience. Or, il y a longtemps que Percival Pott a indiqué que, l'oblitération de la tibiale étant complète et ne se terminant qu'au niveau tibio-péronier, l'amputation de la jambe est à rejeter et qu'il faut couper la cuisse. Les faits cliniques en donnent maintes preuves et nous venons de le voir encore dans notre service à Montpellier : devant une gangrène progressive, nous amputons le premier orteil et son métatarsien, puis pratiquons un Pirogcfl"; le sphacèle passe outre ; nous amputons la cuisse et le processus de mortification s'arrête ; la tibiale antérieure était totalement oblitérée et l'amputation de jambe au lieu d'élection eût échoué incontestablement. C'est à cette piatique que Billroth, Riedel, von Zœge. ManteufFel, se sont ralliés : recourir d'emblée à l'amputation de la cuisse. Il est cependant des faits, et nous en connaissons, où l'amputation delà jambe au lieu d'élection n'a point été suivie de sphacèle secondaire ;

CA.NCHKNK SI'ONTANKE DES EXTRÉMITÉS. 911

mais il est diriicile de dire à quelles conditions cliniques ils répondent : aussi, dans le doute, prélerons-nous, plutôt que d'encourir les risques et les ennuis graves d'interventions successives, accepter, pour les gangrènes extensives du pied, le consinl de Pott, l'ampuLalion de la cuisse. Si cette solution parait Iroi) radicale, on a le loisir, en accélérant l'intervention, de commencer [)ar une amputation de la jambe au lieu d'éloclion, (piiltc à passer, séance tenante, h l'amputation de la cuisse, si l'on trouve les artères oblitérées i\ ce niveau.

Il y a, comme le dit Lejars, une raison tout anatomitpie à cette bonne tenue des lambeaux de cuisse : c'est le fait de l'irrigation largement fournie par « l'ischiatiqucet la fessière. L'atln-rome, en cfTet, procède par régions vasculaircs : il s'étend à toute la circonscription de la fémorale ; il arrive, le plus souvent, qu'il respecte et laisse perméalable le réseau rétro-fémoral qui descend de l'iliafpie interne. « Et, c'cstaussi dans une raison anatomique qu'il faut chercher l'explication de la réussite possible d'amputations partielles de l'avant-pied, dans les formes stationnaires, circonscrites à un ou plusieurs orteils : ici, la suppléance cir-culatoire s'exerce, dans le domaine de la fémorale même, entre ses branches terminales largement anastomosées. Plus haut, vers le cou-de-pied, vers le bas <le lajamix', vers le lieu d'élection surtout, les communications entre les réseaux antérieur et postérieur se raréfient et les suppléances circulatoires deviennent difficiles.

Reste la technique générale de ces amputations. Il nousscmble, comme à Heydenreich, qu'il sera bon, autant que possible^ de renoncera la bande d'Esmarch ou tout au moins d'abréger son temps de pose ; car elle apporte, dans la circulation du membre, un trouble notable qui s'ajoute aux difficultés de l'irrigation sanguine. L'antisepsie préalable de la région •et l'asepsie opératoire méritent un soin spécial, en des tissus et chez des malades de vitalité peu brillante; la région gangrenée sera incluse dans •d'épaisses compresses stériles. La taille des lambeaux sera faite avec une particulière netteté, en large épaisseur, en ménageant attentivement les vaisseaux sur toute leur étendue. L'hémostase qu'il faut soigner est souvent simplifiée par ce fait qu'on trouve les vaisseaux, la fémorale surtout, thrombosée, imperméable et parfois, circonstance défavorable, tellement calcaire qu'il est ijnpossible de pratiquer sa ligature. Il convient d'éviter, dans le moignon, le séjour de parties mortes, caillots sanguins, débris de muscles, capables d'amorcer le sphacèle : le drainage doit être ici conservé. La compression du pansement sera méthodique et douce, pour n'apporter aucune gêne à la circulation précaire du moignon.