TRAUMATISMES DE LA MAIN ET DES DOIGTS

1" Interventions primaires : conservation ou amputation? — Les mutilations aeeidentellcs des doigts et de la main mettent fi-équemment le chirurgien dans robligati(m de décider s'il convient ou non de tenter la conservation des parties blessées. Les auteurs ont autrefois si souvent répété « qu'aux doigts il n'est aucune partie qui n'ait ses usages et son importance », qu'on tend à oublier, nous dit Dujardin-Beaumet/,, que ce qui est vrai de parties saines, cesse de l'être quand le traumatisme ou la maladie sont de nature à altérer profondément la conformation des organes et leur jeu. Le système conservateur a ici prévalu, comme tendance générale, et l'on peut assurer que les chirurgiens sont habituellement beaucoup moins disposés à pratiquer d'emblée l'amputation d'un doigt gravement mutilé que les blessés ne le sont à la subir.

§ l"^. Importance de l'appréciation des suites fonctionnelles probables. — S'il est un axiome capable de guider ici la pratique, c'est celui formulé par Farabcuf : « la fonction prime la forme ». La question de la conservation ou de l'amputation immédiate ou ultérieure des doigts mutilés se subordonne à l'appréciation du résultat fonctionnel probable, dans la mesure où il est possible de le prévoir. Les indications sont tout à fait dissemblables, selon les cas. S'agit-il du pouce ou du petit doigt ou des trois autres? Les faits démontrent que si la méthode systématiquement conservatrice doit, dans tous les cas, être appliquée au pouce et poursuivie avec ténacité, que s'il est avantageux de garder le petit doigt, cette règle n'est point avec la môme rigueur valable pour les autres doigts. Nul n'a étudié cette question avec plus de soin, et dans de plus favorables conditions d'observation queDujardin-Beaumetz, charg(' pendant plusieurs années du service des « mutilés », dans les compagnies de discipline. « J'ai vu, depuis vingt-quatre ans, dit-il, un grand nombre de doigts dont la mutilation avait été traitée par la méthode conservatrice ; les guérisons datant de plusieurs années, il devenait facile d'en constater les résultats éloignés : si j'ai observé quelques cas réellement favorables, j'ai vu, au contraire, un grand nombre de doigts en état d'ankylose angulaire ou rectiligne, gênant les fonctions des autres doigts et de la paume de la main, ou devenus absolument inutiles et comme surnuméraires. » Pour l'index, le médius et l'annulaire, l'expérience fait voir que l'amputation totale est maintes fois préférable à la conservation systématique de ces doigts destinés à demeurer infirmes, réduits à un bi"ef moignon que l'ankylose immobilise, qui gêne les mouvements associés des autres doigts,

se heurte maladroitement aux objets, et entraîne pour la main une incapacité réelle de travail.

' C'est dans des cas semblables que, à l'exemple de Champion et de Dupuytren, Dujardin-Beaumetz a amputé, avec la tête de leurs métacarpiens respectifs, des doigts atteints de blessures graves et récentes et d'autres qui, mutilés ou infirmes depuis longtemps, gênaient les fonctions de la main. Il a pratiqué ainsi plus de cent cinquante amputations métacarpiennes des doigts, surtout de l'index ; les pièces justificatives annexées à son Mémoire établissent, par des enquêtes à distance, que la main de ces opérés a recouvré la liberté et la force nécessaire aux travaux de terrassement, à l'exercice d'une profession manuelle, au maniement du fusil de guerre.

Il n'en faut point conclure au rejet de la conservation — ce qui serait d'autant plus inexact que la méthode antiseptique nous a donné le moyen de conserver avec le minimum de complications inflammatoires et, partant; avec le maximum de préservation fonctionnelle — mais seulement à la nécessité d'une discussion raisonnée, basée sur la connaissance précise des lésions immédiates et sur l'appréciation de leurs effets à distance. Si le traumatisme est tel que, par les lésions des tendons, des articulations par l'étendue et l'intensité de la contusion des téguments, l'index, le médius ou l'annulaire doivent perdre la liberté de leurs fonctions, il vaut mieux ne pas donner au malade d'illusions sur l'utilité future de ces doigts et les amputer [avec la tête du métacarpien qui les supporte. Nous avons entendu maints blessés déclarer que, s'ils avaient eu, lors de l'accident, la certitude de n'obtenir qu'un si désavantageux résultat, lentement et péniblement acc[uis, ils eussent préféré l'amputation. Plus tard, ils répugnent à une intervention et vivent avec leur infirmité, résignés à une gêne que l'adresse amoindrit et que l'habitude émousse.

§ 2. Traumatismes étendus ET COMPLEXES DE LA MAIN. — La difficulté d'estimer les dégâts anatomiques et la dépréciation fonctionnelle à venir explique que la conservation systématique soit de rigueur dans ces traumatismes complexes de la main, par machines industrielles : coups de carde, grands écrasements. Ici, il est vraiment malaisé de prévoir, en opérant primitivement, quel sera l'avenir de la main; et, en dehors des mutilations nettes qu'il est indiqué de régulariser d'emblée, il est préférable d'attendre, dans le bain continu ou dans l'embaumement d'un pansement antiseptique, ce qui sera sauvé du désastre et quelles rectifications complémentaires seront nécessaires : greffes à la Thiersch ou autoplastie pour recouvrir les surfaces de granulation, section de brides cicatricielles et « désossement » de la main, conformément aux indications que nous allons voir.

§ 3. Traumatismes limites aux doigts. — Au contraire, dans les cas plus simples, où il ne s'agit que d'un ou deux doigts, et surtout des doigts qui ne sont pas « chef de file », index, médius et annulaire, il est plus facile de se décider, en toute connaissance des lésions et de leurs suites probables. L'intervention primitive, portant sur des tissus sains, non enflam-

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mes, a l'avantage de comporter dos réunions par prcmirro intention, des cicatrices parfaites, une guérison rapide. La contusion, la rupture, l'écrasement, la coupure des téguments dorsaux ou palmaires ne sauraient faire renoncer à la conservation : cela se répare et les grefl'es y aident puissamment. Il en est souvent de même de la coupure ou de l'arrachement partiel des doigts, dans la continuité des os ou dans la contiguïté de leurs segments, quand la contusion n'est pas excessive et surtout lorsqu'un pont cutané persiste.

Quand les l(''sions traumatiques paraissent incompatibles avec la conservation des deux dernières phalanges, on peut, chez des malades exerçant de travaux de force, pratiquer la désarticulation interphalangienne : surtout à l'index, une première phalange conservée et partiellement mobile peut être d'une certaine utilité. Mais, pour les travaux d'industrie fine, cet appendice, trop souvent ankylosé, est une gêne ; au point de vue esthéti(iuc, nous croyons, comme Husson, qu'il n'est pas gracieux de conserver là un témoin patent, et aussitôt remarqué, de l'accident. Aussi, même dans ces cas, et à plus forte raison dans ceux qui réclament l'amputation audessus de laphalangine, mieux vaut pratiquer d'emblée V « opération de Dujardin-Beaumet/ », c'est-à-dire amputer, avec le doigt, la tête du métacarpien qui le supporte. Pour l'index surtout le résultat est parfait : le médius lui succède dans ses fonctions, et ce rôle s'améliore avec le temps; il a, du côté du pouce, grâce à la suppression de la tête du second métacarpien, le champ libre pour évoluer et la nouvelle commissure, où se loge le manche du marteau, de la pioche, de la pelle, se rétrécit et s'adapte. Après l'amputation du médius ou de l'annulaire, avec leur tête métacarpienne, la difformité est souvent si bien masquée qu'il faut compter les doigts pour s'en rendre compte. Au pouce, seul doigt opposable, il faut conserver, tant qu'on peut, tout ce qu'on peut ; au petit doigt, il faut aussi être économe, préférer l'amputation de la j)halange à sa désarticulation, cette désarticulation à l'amputation dans la continuité du cinquième métacarpien.

2" Interventions tardives. — On a souvent à traiter les complications éloignées do traumatismes de la main, soit que devant la complexité des dégâts l'on ait jugé profitable de laisser à la réparation spontanée le temps de faire son œuvre et de fixer exactement les dommages ; soit que les suites n'aient point répondu comme simplicité à l'opinion du premier moment et que l'arthrite, les symphyses tendineuses, les rétractions cicatricielles obligent à une intervention tardive; soit enfm que le malade, par pusillanimité ou manque de soins, n'ait point subi le traitement primitif nécessaire. Le massage, l'exercice, les douches sulfureuses, les eaux thermales peuvent réussira triompher de la raideur articulaire, à rompre les adhérences des tendons fléchisseurs à leurs gaines, à restituer à un doigt longtemps ankylosé une mobilité plus ou moins complète.

§!""■. Incisions et excisions de brides cicatricielles. — S"agil-il d'une rétraction par brides cicatricielles étroites, entourées de téguments souples, on peut réussir par leur excision ; on trace deux incisions, se réunissant

en Y au-dessus du sommet de la bride ; ce lambeau angulaire est disséqué jusqu'à sa base; au-dessous, le tissu cicatriciel est incisé ou excisé jusqu'à redressement complet; puis, à la façon du procédé de Warthon Jones pour l'ectropion, on réunit le sommet du Vpar la suture de manière à le transformer en un Y, Quand l'excision d'une ample cicatrice laisse une perte de substance que ne saurait combler l'autoplastie par glissement, on a la ressource des greffes dermo-épidermiques et surtout de l'autoplastie italienne : Adams, Juengst, Berger ont ainsi transplanté sur la main des lambeaux empruntés à la poitrine ; Barwell, Phocas, Jalaguier ont taillé leurs lambeaux sur la fesse.

§ 2 Opération de Dujardin-Beaumetz. — « Un doigt ankylosé, disait Velpeau dans sa Médecine opératoire^ n'est pas seulement un organe inutile, mais encore une cause continuelle de gêne, de douleurs, d'accidents : s'il n'y a pas d'autres remèdes, l'amputation est permise. » Dujardin- Beaumetz a établi, par de nombreuses interventions, jDour l'index, le médius et l'annulaire, la légitimité de cette intervention et a montré que l'amputation métacarpienne de ces doigts, y compris la saillie globuleuse formée par la tête du métacarpien, fournit des résultats fonctionnels plus avantageux que ceux de la désarticulation simple. Par cette suppression de la saillie métacarpienne, les doigts se rapprochent, deviennent contigus : la forme et la fonction de la main y gagnent également.

§ 3. Autoplastie par désossement. — C'est ce détail opératoire que Guermonprez a appliqué aune intervention conseillée dès 1836 par Verneuil. Ne serait-il pas permis, demandait ce chirurgien, de sacrifier un doigt pour disposer de plus d'étoffe pour couvrir les autres. « Je prends un exemple : trois doigts voisins, le pouce, l'index, le médius, je suppose, sont déformés, rétractés, unis en une seule masse ; leurs usages sont perdus et ils sont devenus plus gênants qu'utiles. Si on essaye de les séparer par l'incision, la récidive imminente i^eproduira la difformité, car il n'y aura pas assez de peau pour obtenir la réunion immédiate. Que perdrait-on en supprimant le squelette de l'index et en utilisant la peau qui le recouvre à recouvrir complètement les faces correspondantes du médius et du pouce ? » — Tel est le principe de V autoplastie par désossement. Nélaton fut le premier à l'appliquer; Courty l'imita en 1837 ; Roser, dans sa Chirurgie anatomique, déclare que plusieurs fois, en cas d'inflexion cicatricielle intense des doigts dans la paume, il a désossé leur squelette et employé leur peau à combler le déficit palmaire. Mais c'est Guermonprez qui en a fait la plus large application, et qui a amélioré la technique par la suppression de la tête métacarpienne. Sa pratique mérite imitation : c'est surtout pour remédier aux vastes pertes de substance consécutives aux plaies par écrasement, par arrachement ou par ratissage, par coups de cylindres ou par brûlures, que trouve son indication l'autoplastie de la main par le désossement d'un ou de deux doigts. Le désossement doit, être pratiqué par une incision en raquette serrant de près la gaine fibreuse des tendons ; tous les éléments de l'ongle doivent être supprimés ; il est avantageux d'amputer le squelette du doigt dans son métacarpien; l'incision de la raquette doit