PLAIES CONTUSES

Les plaies coniuses ne nous occuperont que dans leur variété la plus importante, les plaies par armes à feu. En effet, nous savons déjà que lesplaies confuses ordinaires sont caractérisées par l'étendue de leur zone mortifiée et de leur zone stupéfiée : aussi la réunion est-elle souvent impossible, Néanmoins, depuis l'antisepsie, on affronte des tissus voués autrefois à la suppuration, et l'adhésion primitive s'obtient au grand bénéfice du blessé. Pour peu que les bords de la solution de continuité ne soient pas insensibles et froids, on pratique la suture sous un pansement régulier, et tout ou partie de la plaie se cicatrise parfois sans suppuration. Si le corps contondant a décollé les téguments en grands lambeaux, on tente encore la réunion immédiate, mais en redoublant de précautions antiseptiques, en traversant la base des lambeaux avec des tubes à drainage, en effaçant, par la compression, tout espace à périlleuses rétentions.

Lorsqu'on ne peut essayer de la suture, nous conseillons de plonger les parties dans un bain antiseptique, de les traiter par le pansement humide chaud, ou de faire des pulvérisations phéniquées pour débarrasser la plaie des caillots, ou des corps étrangers qui la souillent; puis, lorsque le foyer est propre, nous l'oignons jusque dans ses plus profondes anfractuosités d'une pommade dont nous avons plusieurs fois donné la formule, et qui, pour 50 grammes de vaseline, renferme 5 grammes d'acide borique, 5 grammes d'analgésine et 1 gramme d'iodoforme; nous entourons ensuite la région d'ouate hydrophile. Ce pansement n'est retiré qu'au bout de dix ou quinze jours: déjà la réunion des tissus profonds est complète, les plaques de sphacèle sont détergées et remplacées par une membrane granuleuse. Nous préférons cette pratique au pansement ouvert de Verneuil, qui cependant a rendu de signalés services pour les plaies contuses à grands délabrements. Dans les régions à tissu cellulaire lâche, à

l'LAlES PAR ARMES A VKU. 17*.)

vascularisation cutanée riche, le travail de granulation et le retrait inodula ire sont capables de ri'parations spontanées remarquables: ne voit-on pas, à la face, se combler de larges déticils, grâce à ce retrait qui tire sur la plaie la peau voisine?

Plaies par armes à feu. — >i 1". Leurs variétés. — Les plaies par (innés à feu présentent plusieurs variétés : le projectile creuse parfois à la surface des téguments un sillon, une éraflure en traînée ou bien une gouttière, dont le fond noirâtre repose sur des aponévroses meurtries, des muscles broyés et des débris de périoste et d'os. Avec nos projectiles de grande vitesse et de pouvoir pénétrant considi'rable, ces éraflures et ces sillons sont capables d'une réunion immédiate api'ès antisepsie correcte. Au cas où les bords seraient mâchés, ecchymotiques, contus on attendrait la réunion secondaire sous un pansement iodoformé-ouaté. Les b'-sions sont plus graves lorsqu'elles sont produites par des boîtes à mitraille ou des éclats d'obus : la peau et les tissus sont emportés, laissant une perte (le substance anfractueuse, hérissée de lambeaux de muscles, d'aponévroses et de tendons. On ne peut songer à la réunion immédiate, et le traitement sera celui des larges plaies contuses : lavage attentif, balnéation chaude ou pulvérisation phéniquée, pommade antiseptique, puis appareil ouaté d'autant plus indiqué qu'il ramènera la chaleur et ranimera la vitalité défaillante dans la région blessée.

Dans d'autres cas, le projectile traverse les parties molles et laisse une plaie tubulaire en séton. Le canal que creusent nos balles à petit calibre, à chemise résistante, à vitesse initiale accélérée — le Lebel atteint 600 mètres et la petite balle cuirassée de l'infanterie roumaine du calibre de 0™'",5 parcourt 700 mètres à la seconde — est étroit, resserré au niveau de son point d'entrée ot des perforations aponévrotiques, élargi au milieu des muscles et à son orifice de sortie, et susceptible de réunion primitive, ou, comme préfère dire Chauvel (1), d'adhésion rapide et partielle : rapide, l)arce que l'accolement de parois du trajet n'est pas immédiat ; partielle, parce que l'intensité du choc entraîne la production d'une large zone d'infiltration sanguine et que jusqu'à présent les cas où il n'y a pas suppuration b'gère et bourgeonnement des orifices sont restés extrêmement rares. Il n'en est pas moins vrai que la guérison sous le seul pansement est la règle depuis l'antisepsie. Verneuil, Berger, Sarazin, Esmarch, comme de Santi l'a rappeb', l'avaient observé, même en 1870.

Il reste établi que les plaies en séton dues aux revolvers de petit ou de gros calibre, et même à nos fusils de guerre, dont les projectiles traversent les parties molles <( comme ferait un trocart chaufTé à blanc», ne demandent aucune intervention, et le chirurgien s'abstiendra de toute exploration. Il se contentera de laveries orifices, d'insuffler à la surface un peud'iodoforme, puis d'immobiliser la région sous un appareil ouaté li'gèrement compressif. On a proposé de suturer les orifices pour hâter leur cicatrisation : cette pratique serait mauvaise, car la marge mortifiée

(1) Chalvkl, biclionnaire encyclopédique des sciences médicales, article Plaies.

du trou d'entrée et de sortie ne se prêterait pas à la réunion primitive. La prudence exige qu'on maintienne « un orifice de décharge » par où s'écouleront les sécrétions, si la plaie en fournit. Audet (1) a fort bien établi ce point, et nous concluons avec lui que « la réunion immédiate du trajet des plaies par armes à feu est un résultat à laisser venir sous un pansement antiseptique, plutôt qu'à poursuivre quand même, jusques et y compris l'avivement des orifices, comme le pratiquait Chisholm (2) ».

§ 2. Recherche des projectiles et des corps étrangers. — Dans une troisième variété de blessure, le projectile a pénétré au milieu des tissus, mais n'a plus eu la force d'en sortir. On constate un seul orifice, et ie trajet est borgne. Faut-il chercher à extraire la balle? Deux doctrines sont en présence. Pour tous les ancêtres de la chirurgie et pour nombre de contemporains, Stromeyer et Beck en Allemagne, Servier et Legouest en France, Otis et Gross en Amérique, Longmore en Angleterre, il faut rechercher le corps étranger et l'enlever immédiatemeçt. Et les arguments que Baudens et Bégin produisaient à l'appui de cette pratique n'ont pas perdu toute valeur, même en pleine ère antiseptique: « Pour une balle qui s'enkyste, écrit Chauvel, et pendant des années reste sans amener d'accidents, combien occasionnent de la gêne, des douleurs, des abcès successifs, avec leur cortège de complications septiques ! combien rendent impossible l'usage du membre, insupportable la vie du patient ! Encore tout ce qu'on a raconté de l'enkystementne s'applique pas aux éclats de bois, aux lambeaux de vêtements, aux morceaux d'équipement, aux débris organiques dont les tissus ne supportent pas bien la présence. » Hutin (3) a montré que, sur 400 blessés, plus de 200 avaient présenté des alternatives de guérison apparente et de rechute jusqu'à l'extraction des corps étrangers.

Mais pourquoi pratiquer l'extraction immédiate ? Sur les 400 blessés de Hutin, 200 n'ont pas éprouvé d'accidents, et chez eux, par conséquent, l'intervention eûtété inutile, sinon nuisible. Letrajet s'oblitère, le projectile s'enkyste dans les tissus qui le tolèrent : pour enlever les corps étrangers ne faut-il pas une exploration difficile dans une plaie sinueuse et rétrécie par des brides aponévrotiques? Des débridements étendus sont parfois nécessaires, et l'extraction, mot bien vite prononcé, a comme condition préalable l'exploration et le débridement, c'est-à-dire des dégâts opératoires et des délabrements nouveaux. N'aurions-nous à introduire dans la plaie que le doigt, un stylet, une sonde d'abord et des pinces ensuite, n'est-ce pas risquer de dilacérer les muscles, de briser les nerfs, de détruire peut-être un caillot oblitérateur, et surtout d'inoculer la blessure?

L'abstention systématique gagne du terrain : le précepte, autrefois impératif, débridement et extraction immédiate, est de plus en plus enfreint : Pirogofl", Lucke, Simon, Fischer, Verneuil, Dujardin-Beaumelz

(1) Audet, Pansements antiseptiques clans rarii,i(5e. Arc/i. de méd. milit., p. 88, 1885.

(2) Cnisiioi.M, In Longmohe, Chirurgie de guerre, p. 368.

(3) IIltin, Mémoires de V Académie de médecine, p. 41ô, 1851.