F'LAIES PAR ARMES A FEU

recommandent de nepas s'occuper du projectile, du moins lorsqu'il estde faillie calibre et de petite vitesse : dans toute plaie des parties molles, l'absence d'exploration et l'abandon de la balle (;n pleine chair doivent être la règle à peu près immuable. 11 en est de môme lorqu'une grande cavité splanchnique eslouvertc, crâne, thorax, abdomen. Les interventions que nous admettons alors ont pour but, non l'extraction du projectile, mais la réparation d'un dommage causé par son passage, ouverture d'une artère ou dune veine, section d'un nerf ou d'un tendon, déchirure d'un ■ viscère, estomac, intestin ou vessie. Le corps étranger ne sera enlevé que lorsqu'il est à fleur de peau, sous le doigt ou l'instrument du chirurgien, et si on le peut facilement, sans délabrement nouveau. Mais pour extraire la balle, on ne consentira à aucun sacrifice de quelque importance.

Le projectile n'est en eft'et responsable que des accidents immédiats: s'il ne coupe pas un nerf, s'il n'ouvre pas une artère ou une veine importante, s'il ne lèse pas un os, le mal n'est pas grand d'un trou à la peau et d'un trajet à travers un muscle. Le danger n'éclate que si les matières septiques pénètrent à la suite du corps étranger, et le projectile ne saurait guère se charger de l'inoculation. La balle est-elle aseptique ?Ce point a été l'objet de recherches expérimentales de la part de Messner, deHabart, de Lagarde, de Laveran et Delorme. Les indications sont variables : cela se subordonne aux souillures incidentes. Dans leur paquet ou enveloppe tfUe que les livre l'industrie, les balles sont en majorité stériles, au dire de Lagarde. Quand un projectile est contaminé, il n'est point stérilisé par la flambée de la poudre ou la chaleur du frottement: une balle septique peut donc infecter une blessure. Bien plus, ainsi que l'établissent les recherches de Messner, une balle traversant une étoffe imbibée de culture bactérienne se contamine et donne lieu à un ensemencement fertile. La bactériologie ne nous paraît point apporter ici un enseignement décisif, tant les conditions habituelles de ces blessures difTèrentde ces infections artificielles du projectile. La clinique nous apprend du moins la tolérance des tissus pour les petites balles des revolvers du commerce. Quant aux projectiles de guerre, le débat perd pour eux de son intérêt, car les cas seront rares désormais où les balles cuirassées s'arrêteront dans un trajet musculaire : cela ressort bien des expériences de Demosthen. 11 faut qu'une balle à manteau ait rencontré plusieurs obstacles, quelle soit arrivée à la fin de sa course ou qu'elle atteigne l'homme par ricochet, pour qu'elle s'enclave au fond du trajet qu'elle a creusé. Et alors, d'une part, les chances de souillure se sont augmentées; d'autre part le manteau se détache du noyau de plomb et forme projectile secondaire, irrégulier et mal toléré : ce sont là des indications pour l'extraction, mais s elle resteront l'exception.

Les projectiles volumineux, les éclats d'obus, les fragments des boîtes à mitraille, les pièces de fracture des obus à balles, sont mal supportés par les tissus, et, l'expérience l'a prouvé aux chirurgiens militaires, ces débris provoquent dans le foyer meurtri et dilacéré des gangrènes et des

suppurations intarissables. D'autre part, Delorme (1) remarque qu'une distinction plus tranchée doit être faite « entre les plaies des parties molles compliquées seulement de corps étrangers et les plaies compliquées à la fois de fractures et de corps étrangers métalliques. Dans ces dernières, l'intervention immédiate est souvent réclamée pour l'extraction des esquilles primitives: on est alors autorisé à rechercher, par des manœuvres prudentes, les projectiles déformés, ou plutôt leurs fragments, en général mal tolérés par le tissu. »

Mais cette intervention, nous la voudrions retardée: d'abord parce qu'il faut se méfier de la hâte du champ de bataille, où l'antisepsie sera souvent violée. Et puis, comme l'objecte Delorme, la presse des ambulances, la rapidité des évacuations, laisseront-elles le temps pour les explorations et les extractions immédiates ? Loin du lieu du combat, on agira si des douleurs éclatent et si des collections purulentes s'amassent. Et cette opération ajournée aura un double avantage: d'abord on saura où ' est le projectile, ce qu'on ignore d'ordinaire en raison de ses déviations et de ses fragmentations ; puis l'abcès en indiquera le siège précis, le champ sera plus limité, et l'on sait combien sont bénignes ces interventions secondaires où les incisions sont nettes et franches, où le chirurgien sait où il va et ce qu'il fait.

Malheureusement, tous les corps étrangers ne sont pas aseptiques comme les projectiles, et les tissus ne tolèrent pas au même degré les éclats de bois, les pièces d'uniforme, les lambeaux de vêtements salis par l'usage et souillés par les déchets organiques (2), la terre et les éclats de maçonnerie que soulèvent en gerbes nos projectiles explosifs: ils inoculent le foyer de la blessure et de graves suppurations peuvent éclater. Aussi doit-on visiter les vêtements du blessé au voisinage des orifices traumatiques : si l'étoffe présente des ouvertures linéaires, de simples fentes, on peut affirmer, comme le remarquait déjà Bagien (3) au siècle dernier, que la plaie ne renferme aucun débris de vêtement; dans le cas contraire, il faut craindre qu'un lambeau n'ait pénétré dans la plaie, et l'on est autorisé à l'en extraire. Mais, dit Delorme, les difficultés de ces recherches sont telles que le plus souvent on est condamné à abandonner dans les tissus ces débris vestimentaires et à attendre que les accidents suppuratifs aient décelé leur siège et préparé leur élimination.

Le pansement doit viser une occlusion aussi rapide que possible. Dans les cas de souillure probable, le trajet traumatique devrait être irrigué avec l'acide phénique ou la liqueur de Van Swieten ; son orifice, saupoudré d'iodoforme, recevrait un gros tube à drainage, voie toujours ouverte pour l'expulsion des corps étrangers et des sécrétions du foyer. On conserverait ainsi une porte d'entrée par où on pourrait plus tard,

(!) Delorme, Traité de chirurgie de guérie, t. 1.

(1) Pi'LiiL, Ueber die Infection der Scbusswunden durch mit gerissene Kleiderfetzen (Infection des plfjies par armes à feu, pai' des Iambeau.\ de vêtements). Zeilschrifl fiir Hygiène, Bd. XIII, I.Sî):}.

(3, Baoie.n, Examen d: plusieurs pnrties de la chirurgie, t. I. Paris, 1756.