VARICES

A. — De leur (i-aitenient opératoire et de ses conditions.

1° Nécessité d'une asepsie absolue. — Le traitement opératoire des variées eonipte parmi les plus récentes acquisitions de la chirurgie contemporaine. Il a fallu d'al>ord que l'antisepsie et l'asepsie soient assez rigoureusement établies pour garantir à notre intervention sanglante l'inocuité : les veines oflraient à l'infection un terrain particulièrement favorable ; Lisfranc (|ui se risqua naguère à reprendre, en pleine ère septique, la vieille opération de Paul d'Égine, la ligature et la résection veineuses, perdit d'infection purulente trois opérés sur cinq. Aussi, l'on avait, contre les varices, délaissé le couteau : les Lyonnais, qui ne se résignaient point à l'inaction chirurgicale partout admise, réalisaient l'oblitération des veines par les caustiques, Bonnet au moyen de chlorure de zinc, Valette avec les injections coagulantes de liqueur iodo-tannique.

2° Importance de notions pathogéniques exactes. — Il n'a point suffi de s'affranchir, par l'antisepsie, de la phlébite et de l'infection purulente. Un autre obstacle retardait sur ce point, en France surtout, le progrès thérapeutique. Yerneuil, dans un travail remarquable sur l'anatomie pathologique de l'affection, avait formulé cette loi : « Toutes les fois que des varices superficielles existent sur le membre inférieur, on observe en même temps des varices profondes dans la région correspondante de ce membre. » On en voit la conséquence thérapeutique : s'il est démontré que les veines profondes sont toujours les premières affectées, il devient impossible d'atteindre ces rameaux intramusculaires et il est inutile de lier les troncs superficiels, puisque leur suppléance ne pourra s'exercer par le réseau profond, malade lui-même, et que la circulation ne se rétablira qu'au prix de la dilatation des veines sous-cutanées restées intactes jusque-là ; on aura simplement remplacé une infirmité par une autre. On objectait encore : les grosses varices ampullaires, susceptibles

d'extirpation, sont moins dangereuses que les veinosités contre lesquelles nous sommes désarmés. Le variqueux, ajoutait-on, l'est surtout de par un état constitutionnel que notre intervention ne changera pas : il continuera, comme devant, à faire des varices.

§ V. Notion de l'insuffisance valvulaire. — En vérité, comme l'a dit Valette, « il fallait ici se défier du raisonnement ». De tels arguments d'anatomie et de physiologie n'auraient point dû prévaloir contre un fait clinique, vérifié plus de cent fois par Bonnet et Valette : la guérison des accidents variqueux après l'oblitération des troncs veineux superficiels. Cette conception du régime circulatoire, dans un membre variqueux, d'où se concluait l'abstention chirurgicale, était une erreur physiologique, et Trendelenburg a eu le mérite de la rectifier. Comment la ligature d'un tronc variqueux, c'est-à-dire la suppression d'une des voies de retour peut-elle améliorer la circulation veineuse ? Voilà un paradoxe thérapeutique qui ne s'est éclairé que par cette notion, formulée et démontrée par Trendelenburg (1) : 1' « insuffisance valvulaire » des veines variqueuses et le reflux veineux qui en est la conséquence. Non point que ce fût une idée absolument neuve: Rima, dès 1834, avait établi le reflux du sang dans les varices et la communication anormale des vaisseaux dilatés avec le cœur droit.

Soit, par exemple, un membre inférieur atteint de dilatation de la saphène interne. Le calibre du tronc s'étant élargi, les valvules ne « jointent » plus hermétiquement ; à leur niveau, il y a une « fuite » sanguine, résultant du jeu imparfait de la soupape; et cette insuffisance d'ordre mécanique peut s'accroître encore des lésions pathologiques des valvules, de l'endophlébite qui altère leurs formes et leurs tissus. Par suite de cette insuffisance valvulaire, le « reflux » du sang noir est désormais possible : les iliaques externe et primitive, le tronc cave inférieur, dénués de valvule, ne forment plus avec la saphène dilatée qu'un long canal; de ces vaisseaux, du cœur droit lui-même — car il est des malades variqueux jusqu'au cœur, comme il est des cardiaques par artério-sclérose — une colonne sanguine récurrente peut, en position déclive, descendre sans rencontrer un barrage et peser de toute sa charge sur le réseau périphérique. Supposons que le malade passe de l'horizontalité à la station verticale : le tronc élargi de la saphène devient aussitôt turgide; mais il se remplit — la distinction est capitale — par reflux centrifuge plutôt que par afflux centripète, comme un fleuve qui, suivant la comparaison de Trendelenburg, voit, au delta, la crue de ses eaux produite par la marée ascendante et non par l'apport descendant de ses affluents.

De cette conception physiologique les preuves sont multiples. Si le variqueux est couché horizontalement, la pression du sang se répartit sur tout le canal cardio-saphénien : d'où la détente et la moindre saillie des veines. Élevez le membre inférieur, jusqu'à la perpendiculaire : le sang s'écoule vers le cœur; sous la pression atmosphérique, il se fait même,

(1) TuENDELENBuuG, UebcF (lie Unterbindung der Vena saphena magna bei Unterschenkel Varicen. Beilnlge zur klin. Chirurgie, 1890, t. VII, p. 195, 210.

THA1TEMI':\Ï OI'KUATOIIUC DKS VAHICES.

un niv(!au des renllcments variqueux, un refoulement cut.uné dfi à la minceur de la peau et de la paroi vasculaire. IMacez le tronc et le membre variqueux, inclini'S à Aî)° : le canal cardio-saphénien devient assimilable à un niveau d'eau, dont les oscillations sont régies par les lois des vases communicants : élevez le coair, le niveau monte dans la sai)hène ; il oscille avec toutes les causes (jui modifient la pression de la colonne sanguine thoraco-abdominale, avec les battements du cœur, les mouvements respiratoires, les efforts de toux. Une expérience de Trendelenburg démontre bien le « rellux » cardiaque. Chez un malade couché, videz les

Fig. oy. — 1 : Disposition normale des valvules dans la saphènc, la fémorale et les branches anastomotit|uns; — 2: Insuffisance valvulaire de la sapliùne, permettant le reflux cardiaque et la pesi'e de la colonne sanguine récurrente sur la circulation profonde, dont une tranche liquide est figurée en ar. ^ ; — 3 : Formation de valvules artificielles, au moyen de ligature en série, qui suppriment le reflux et la surpression sanguine.

varices en élevant la jambe; puis, pressant du doigt le tronc de la veine fémorale, faites lever le sujet : les varices ne peuvent ainsi se remplir que par l'afflux des capillaires; elles y mettront plusieurs minutes. Cessez, au contraire, la compression du tronc fémoral : vous percevrez leur distension brusque par le flot refoulé du bout cardiaque.

On comprend les effets de ce reflux sanguin et de l'hypertension veineuse qui en résulte. Chez un variqueux, les veines sont « d'étoffe mauvaise » ; elles n'offrent point, à la pesée de cette colonne sanguine, une résistance normale ; l'élasticité et la réaction contractile de leurs parois se laissent forcer : il se produit à la longue, suivant l'heureuse expression de Rémy, une « asystolie » veineuse. Ainsi, se poursuit, de proche en proche, l'envahissement variqueux d^3 tout un réseau ; ces progrès sont d'autant plus rapides que les fatigues professionnelles — la station verti- FoHGUE ET Reclus. 28

cale prolongée surtout — favorisent ces conditions hydrauliques et que les altérations pariétales du vaisseau en augmentent l'efFet. Et ce n'est point seulement sur le réseau superficiel que la dilatation de la saphène exerce son action : le réseau profond lui est anastomosé par des branches communicantes qui — à la cuisse et à la jambe — ont des valvules orientées de façon à diriger la circulation de la superficie vers la profondeur. Donc, par ces voies anastomotiques, les veines profondes subissent une surcharge sanguine ; le courant de sang noir s'y heurte au flot récurrent venu de la saphène : d'où, gêne circulatoire, tension anormale, distension progressive et envahissante, avec sa conséquence, l'insuffisance valvulaire. On conçoit ainsi que, contrairement à la loi de Verneuil, souvent en défaut d'ailleurs, la phlébectasie profonde succède à la dilatation des veines superficielles.

§ 2. Action de la ligature veineuse. — Une ligature, placée sur la saphène, n'agit pas autrement qu'une valvule artificielle, formant barrière entre le cœur et le tronc, empêchant le reflux cardiaque et ses efTets. Grâce à ce cloisonnement du système veineux superficiel, le réseau périphérique, allégé de la pression anormale qu'exerçait sur lui, en position déclive, cette colonne sanguine de plus d'un mètre de hauteur, ne tend plus à la dilatation progressive. Au-dessous de la ligature, les veinules d'origine du plan superficiel ont comme voies de dégagement, soit le tronc saphène externe s'il est resté sain, soit les veines profondes où elles s'écoulent dès que leur pression tend à s'élever. Dans ce réseau profond, la circulation, afFranchie de la même surcharge, s'est aussi améliorée : son courant, aidé parla contractilité des parois et parles contractions des muscles voisins, lutte mieux contre la stase que ne le peut faire la saphène, moins musclée, n'ayant d'autre soutien extérieur qu'une peau distendue et ne pouvant compter que sur la propulsion de la vis a ter go.

La chirurgie a, par suite, le droit de fonder sur la ligature l'espoir d'améliorations produites à distance. Pas n'est besoin de supprimer totalement les veines malades, ce qui entraînait à de larges et toujours incomplètes extirpations : il suffit de clore la veine élargie où se fait le reflux. Les praticiens d'ailleurs l'avaient dès longtemps pressenti : A. Paré et Dionis, pour guérir les varices et les ulcères, liaient la saphène au genou. Everard Home expliquait déjà cette pratique par l'hypothèse que Trendelonburg a rajeunie et développée ; Riolan donnait à la saphène interne le nom expressif de « nourrice des varices ». Il est loisible d'espérer qu'après la ligature les branches périphériques décomprimées retrouveront une partie de l'élasticité perdue; que la périphlébite sera enrayée et, avec elle, le processus de sclérose qui tend à se propager aux tissus voisins; que l'on verra se guérir les lésions dues au choc rétrograde du sang, les œdèmes, les hypertrophies papillaircs, les petites hémorragies interstitielles qui souvent « amorcent » l'ulcère, les troubles sécrétoires des glandes sudoriparcs et sébacées, toutes altérations qui se combinent pour produire la dermite profonde, l'eczéma superficiel et pour entretenir la pérennité des plaies ; qu'enfin pour les mêmes raisons,

thaitk.mi:nt opératoiriî drs vaiiicks, 435

oïl suppriiiici'a dOlinilivement les plu-nomèncs douloureux (pii ne sont que temporuirenu'ul ;ip;iisés pur le décubilus liorizoulal.

Tels sont, en cU'el, les résultats obtenus par les opérateurs après la linaluro de la sai)liène dilatée : arrêt des progrès et de l'extension de lalltH-tion; amélioration paradoxale des conditions hydrauliques de la circulation de reloui'; guérison possible des phlébectasies qui ne s'acconipagnenl [toint d'une altération irrémédiable de la paroi; influence sur les troubles tropliiques, inllammatoires ou douloureux. Jusqu'à présent, en France, nous étions demeurés, sur ce point, peu enclins ù, l'opération et sceptiques sur ses efTets probables. Cependant, depuis bien des années, Cbampionnière avait lié avec succès thérapeutique des veines variqueuses; Schwartz, dans la thèse de Charrade, en 1892, a fait connaître des résultats convaincants; au congrès de chirurgie de 1892, Rémy (1) communi(iuait déjà 55 opérations; en 1893, Ileynier et Quénu présentaient quelques cas de résections veineuses suivies d'améliorations; dans une clinique, en 1894, Tillaux se ralliait à l'opération; en 1895, l'important mémoire de Rémy témoigne de l'intérêt croissant qui, dans notre pays, s'attache à la question ; dans notre service à Montpellier, nous avons eu de beaux succès. Nous avons, pour achever de nous décider, les statistiques fournies par les cliniques de l'étranger, où la cure opératoire des varices a subi une plus complète expérience. Faisst (2) nous rapporte qu'a la clinique de Tiibingen on a pratiqué la ligature de la saphène dans 25 cas : H ont pu être revus au bout de six mois et ont montré d'une façon absolument concordante les heureux effets de l'opération au point de vue de la disparition de la souffrance et de la gêne due aux varices. La guérison, dans deux cas, se maintient depuis deux ans, dans sept depuis un à deux ans, et dans trois depuis moins d'un an. Perthes (3j relate 41 cas de varices de jambes traités par la ligature, avec 32 guérisons permanentes ; il insiste sur la surprenante cessation des troubles subjectifs et sur l'amélioration observée, dans le processus de cicatrisation des ulcères. Le cas de Trendelonburg lui-même n'est-il pas encourageant; le chirurgien de Bonn a pensé que la meilleure propagande c'était l'exemple : atteint de varices douloureuses qui allaient le contraindre à la retraite, il fut conduit à observer sur lui-même les effets de l'insuffisance valvulaire de la saphène et à faire l'expérience personnelle de la ligature de la veine ; l'amélioration fut assez complète pour lui permettre de reprendre son service actif.

i^ 3. Indications de la ligature velneuse. — Sur la question de l'innocuité opératoire, la controverse est close : l'asepsie l'a tranchée. Restait la démonstration de l'efficacité thérapeutique de ces interventions : les résultais actuels suffisent à la fournir. Donc, le champ des indications

(1) Hkmy, Traitement des varices et ulcères variqueux par l'extirpation des veines malades ou In résection entre ligatures. Conçires français de c/iii'urijie. Séance du 23 avril 1892. Ci:)mparaison des diverses méthodes de traitement des varices. Bulletin </éncral de tlirra/)ei/lirjue, janvier et février ISdô.

(2) Faisst, Deilraye zur Chirurgie, vol. XIV, n" I.

{■\) Perthes, Deutsche medicinische Wochenschrifl, n» IG, 189ô.

opératoires s'élargit. Il faut intervenir de bonne heure, sans attendre que rinsuftisance de la saphène et le poids croissant de la colonne sanguine aient le temps de retentir sur la circulation profonde, de distendre ses vaisseaux, de forcer leurs valvules ; car l'excellence du résultat thérapeutique reste subordonnée à la valeur qu'aura conservée le réseau profond et qui lui permettra de compenser l'obstruction de la circulation superficielle. Progrès rapides de l'affection variqueuse ; douleurs et gène fonctionnelle ; ulcères à cicatrisation retardante et à récidives incessantes ; phlébite ou instance de rupture : telles sont les indications à l'intervention chirurgicale, indications qui sont d'autant plus impératives que l'on a affaire à un malade de la classe pauvre, incapable d'un traitement palliatif, et pour qui le repos est la misère.

Ces indications, au surplus, varient suivant le type clinique de l'affection variqueuse, et avec elles, le mode convenable de l'intervention. Tous les variqueux ne répondent point à la forme schématisée par Trendelenburg : varices du membre inférieur, avec insuffisance de la saphène et reflux cardiaque. Là, le plan opératoire est net, inspiré d'une notion claire, et de réalisation simple : il suffit de « barrer » la saphène, et une ou plusieurs ligatures étagées sur son trajet y pourront réussir. Trendelenburg conseille de lier la saphène à l'union du tiers moyen avec le tiers inférieur de la cuisse. Nous pensons, avec Faisst, qu'il est préférable de porter le fil plus haut, près de l'embouchure du vaisseau dans la fémorale; quatre des malades opérés àTiibingen, présentaient, en effet, au-dessus de la plaie opératoire, une veine dilatée, à valvules insuffisantes. Il suffirait, à la rigueur, de clore la veine au niveau de son confluent supérieur ; mais il est plus sûr de se rapprocher de la disposition valvulaire normale et de la cloisonner par des ligatures étagées, placées au-dessus des points d'origine des branches communicantes qui anastomosent le réseau superficiel avec le réseau profond et par lesquels se transmet la surcharge de la colonne de retour. Embouchure de la saphène ; union du tiers supérieur de la cuisse et du tiers moyen ; union du tiers moyen avec le tiers inférieur : voilà les trois points d'élection pour la ligature ; souvent d'ailleurs, comme Trendelenburgl'aremarqué, ces points qui répondent d'après Klotz (1) aux trois valvules normalement existantes, présentent un renflement variqueux particulièrement accentué. Quand la saphène est double — disposition notée par Klotz — il faut lier le second vaisseau: pour avoir négligé ce détail, nous venons d'avoir une récidive.

§ 4. Technique de la ligature veineuse. — La technique est celle d'une ligature artérielle : après injection cocaïniquc sur le trajet, on incisera la peau sur la longueur de 5 à 10 centimètres, suivant qu'on voudra faire une ligature ou une résection ; on ouvrira la gaine celluleuse et dénudera le vaisseau à la sonde cannelée; la varice sera chargée sur l'aiguille de Cooper portant un fil double. Avec la majorité des chirurgiens, nous préférons lier le vaisseau à la soie stérile : sa lente résorption donne,

(1) Ki,orz, Untersuchungen ucbcr die Vena Saphena magna. Archiv fur Anaiomie und Physiolof/ie, 1887, 159.

rilAITKMKNT (Jl'KKA TulKK liKS XAHICKS. 437

iiiicLix (lue le oiilgul, iiiic <4arantie contre la penncabilisalnjii ultérieure des veines liées, éventualité dont les exjjériences de Minlvcwitsch (1) ont montré la possibilité. Nous ne savons point encore si, après la ligature, les tuniquesveineuses se ramassent simplement sous la striction du fil et s'accolent sans solution de continuité, comme le pensent liaunigarten, Billrotli, Malgaigne et Nicaise, ou si, à l'instar des artères, les tuniques interne et moyenne se coupent tandis que l'externe persiste et s'étire, ce qui comporte une plus ferme cicatrice : l'effet dépend probablement de l'état anatomique de la veine et du degré de la striction. En toute hypothèse, il faut adopter un fil bien serré, qui ne soit point voué à une résorption précoce. Quelques-uns complètent cette précaution par la section de la veine entre deux ligatures. Il est indiqué, suivant le cas, de combiner les ligatures en série aux résections transversales : si l'on rencontre, au lieu d'un vaisseau simplement élargi une veine inégalement épaissie et déformée, abordée par des collatérales importantes, on portera les deux fils aux limites du tronçon octasié et on extirpera ce dernier entre les deux ligatures. La dissection de la veine variqueuse peut rencontrer des difficultés : les veinules dilatées de la peau fournissent parfoisune abondante hémorragie; il suffît de faire éverser, avec des écarteurs à griffes, les lèvres de l'incision pour l'arrêter. Les adhérences avec les tissus ambiants, la friabilité des veines qui cèdent à la moindre traction et saignent, compliquent l'intervention: il faut compter encore avec la remarquable réduction de volume que présentent les varices, si bien qu'une saphène de la grosseur du doigt, à l'état turgide, passe au volume d'une plume d'oie; l'isolement des filets nerveux, surtout du saphène interne, si étroitement lié à la jambe avec la veine du même nom, demande une attentive dissection. Enfin, le voisinage d'un ulcère contrarie l'asepsie : il faut l'exclure, en le couvrant d'épaisses compresses aseptiques, de toute relation avec le champ opératoire.

§ o. Lndications des résections veineuses. — D'autres formes, en d'autres sièges, suscitent des indications spéciales et des procédés différents. Telles ces varices localisées des grosses veines, cirsoïdes, ampullaires ou en paquets : elles inquiètent le malade par la difformité ou le péril des ruptures; elles sont exposées à des phlébites qui déterminent dans les nerfs voisins des névralgies rebelles ; elles répondent à des départements veineux hors d'état de revenir à la santé et à l'élasticité normale. Il ne suffit plus alors d'interrompre le courant sanguin par des ligatures ou des résections partielles; il faut extirper le tronçon variqueux comme on le ferait pour un anévrysme ou un angiome. Les résultats fournis par ces larges résections veineuses sont excellents et stables : une preuve convaincante en est donnée par les malades qui, opérés d'un côté, viennent d'eux-mêmes solliciter l'opération sur le membre opposé. Quénu et Schwartz nous ont récemment signalé des guérisons permanentes remontant à plusieurs années.

(1) MiNKKWiTscn, Verj,ieichende Untersuchungen ueber die verschiedenen gegen Venen Erweiterungen Operationen. \'irchow's Archiv. Bd. XXV etXLVIIl.

Quénu (1), qui a si bien étudié la relation étroite qui existe entre les phénomènes douloureux et l'état variqueux des nerfs, a mis en lumière une de ces indications les plus intéressantes : ce sont ces névralgies sciatiques en rapport avec le développement de varices ischiatiques,

et pressant le

engainant

tronc nerveux à la sortie du bassin ; le même type clinique peut se retrouver d'ailleurs au creux poplité ou derrière la malléole. Un caractère bien personnel de ces névrites des variqueux, c'est que les souffrances, parfois intolérables, quand le sujet est debout, s'atténuent quand il marche et disparaissent dans l'horizontalité. En pa- .CC. reil cas, on est conduit à soupçonner l'existence des varices agissant sur le tronc nerveux soit par contact et appui, soit par propagation inflammatoire aux « vasa nervorum » ; la compression n'est point toujours suffisante ; elle est diffîcilementapplicable d'ailleurs dans le cas de sciatique élevée, répondant au segment du nerf recouvert par le grand fessier : il est légitime alors de découvrir le tronc pour le débarrasser de ces varices, et l'intervention aura d'autant plus de chance d'aboutir que la phlébite n'aura point eu le temps de se propager aux veines de l'épaisseur du nerf. Quénu a bien tracé les règles de cette intervention. « Le chirurgien doit découvrir le nerf sciatique au niveau de la grande échancrure et en se rapprochant de son hile, c'est-à-dire de son bord interne ; pour cela, l'incision cutanée doit être tracée un peu en dedans de l'espace ischiotrochantérien et partir d'une ligne horizontale passant par l'ischion ; la section du grand fessier nécessite l'application d'un certain nombre de

(l)QuKNU, Du traitement chirurgical de la névrite sciatique des variqueux. Sixième congrès français de cftirurc/ie. Séance du 22 avril 1892.

Fig. 00, — Varices pressant sur le tronc du sciatique.

THAIIEMICNT NON Ul'ÉllATOI llK l)li:S VAIlICES. 439

pinces: alors, une couche de tissu cellulaire qui masque le sciatique ayant été écartée, on suit le bord interne du nerf et on résèque successivement entre deux ligatures toutes les veines qui se présentent. En arrivant j\ la partie supérieure, on jette une ligature sur le tronc de l'ischiatique et on s'assure qu'il n'existe plus de veine variqueuse à la face antérieure du tronc nerveux. On suture ensuite le grand fessier et la peau. »

Une troisième forme de l'aUection variqueuse laisse moins d'espoir a notre thérapeutique opératoire : la surface cutanée du membre se couvre d'arborisations fines qui, en masse, prennent un ton bleuâtre; c'est la variété désignée par Rémy sous le nom de « cyanose variqueuse ». Elle est remarquable par la rapidité de son développement et de sa généralisation ; nous l'avons souvent rencontrée chez des sujets jeunes, ce qui témoigne qu'elle est liée aux altérations de l'étoffe veineuse plus qu a la durée ou à l'intensité des influences mécaniques ; trois fois, nous l'avons vu succéder à la fièvre typhoïde chez des soldats exempts de varices à l'incorporation. Certes, ces formes aiguës justifieraient au premier chef une intervention précoce : elles sont particulièrement douloureuses, compliquées d'intlammations, exposées aux ruptures capillaires qui, par les épanchements interstitiels, amorcent les ulcérations; par la périphb-bite, elles propagent la sclérose dans la continuité des veines et dans les tissus voisins. Malheureusement, cette variété comporte aussi les plus défavorables résultats thérapeutiques : l'affection variqueuse ne s'est point localisée à un tronc élargi qu'il suffit de clore ou à un paquet qu'il est possible d'extirper; si l'on veut poursuivre la résection des veines malades, il faut multiplier les incisions; on se heurtera aune abondante hémorragie des veinules cutanées ; la dissection des varices sera souvent laborieuse parce qu'en beaucoup de points elles sont adhérentes et plongées en un tissu cellulaire induré; c'est surtout au voisinage des ulcères que ces difficultés, bien notées par Remy, peuvent créer à l'opération de véritables embarras. La chose n'est point que difficile ; elle est périlleuse, si l'on veut opérer dans la région d'un ulcère dont il est impossible d'obtenir la désinfection radicale et l'asepsie, en pareil cas, demeure incertaine. Les résultats thérapeutiques au surplus n'ont point ici la valeur qui les recommande dans les autres formes : on note des améliorations, dont le degré est discutable; on n'obtient pas ces guérisons fonctionnelles qui suivent l'oblitération d'une saphène atteinte d'insuffisance valvulaire ou l'excision d'un paquet variqueux circonscrit.

li. — Du traitement non opératoire des varices.

1" De la compression. — La thérapeutique des varices entre donc désormais dans une voie plus interventionniste; mais l'excellence des résultats opératoires ne doit point nous faire négliger les bons offices que nous peuvent fournir, en clientèle aisée, capable de soins, de repos et de propreté, les simples ressources palliatives. La compression est le meilleur moyen d'aider à la circulation languissante des membres variqueux. A

part quelques contre-indications exceptionnelles — certains cardiaques, quelques femmes grosses — elle est Lien tolérée si elle est bien appliquée.

Elle doit être d'ailleurs aidée de moyens hygiéniques simples :1a toilette scrupuleuse de la peau, presque toujours atteinte de troubles trophiques; de fréquentes ablutions, des lotions astringentes lui donneront du ton ; les téguments violacés, amincis, tout prêts à l'ulcère, seront protégés contre les frottements par l'abandon d'une profession fatigante, obligeant à de longues stations; on supprimera les pièces de vêtements qui peuvent gêner la circulation veineuse, les jarretières trop ajustées, les ceintures serrées, les corsets étroitement lacés. — Ces moyens viennent, dans une suffisante mesure, en aide à la circulation précaire du membre variqueux. Il ne faut point oublier non plus que sur ces tissus à vitalité si compromise, « lieux de moindre résistance » vont s'abattre toutes les localisations diathésiques. La médication constitutionnelle, nous y avons insisté (1) est un point de thérapeutique à ne pas négliger : les syphilitiques, par exemple, dont les membres inférieurs se couvrent de gommes, seront iodurés ; et, comme au fond de tout variqueux il y a un arthritique, la médication et le régime spéciaux peuvent trouver indication.

Toute position qui favorise le retour du sang veineux est un utile auxiliaire : quelques jours au lit les jambes élevées, suffisent à améliorer beaucoup ces vieux variqueux qui traînent d'hôpital en hôpital leur membres rongés d'ulcères inguérissables. Mais ce n'est là qu'un soulagement temporaire : dès qu'ils reprennent leur vie de fatigue, le bénéfice se perd vite, l'œdème reparaît, et les veinosités s'accusent. — Il n'en est pas moins vrai que la position et le repos ont la part la plus efficace dans le traitement des complications variqueuses.

§ 1"^ Compression par la bande élastique. — La bande de toile est d'application défectueuse et instable ; nous avons mieux : la bande élastique de caoutchouc, suivant la méthode Henry A. Martin, du Massachusetts. « La longueur de la bande, dit John Hogden (2), est de 3 mètres ; sa largeur, de 75 millimètres : si la bande doit aller du pied à l'aine, il faut qu'elle ait de 5 à 6 mètres de longueur. Le malade doit mettre la bande le matin, avant que les veines de la jambe soient distendues sous le poids de la colonne sanguine qui les remplit. Il vaut mieux l'appliquer au lit en la serrant juste assez pour qu'elle ne glisse pas ; en effet, dès que le pied repose sur le sol, la jambe augmente de volume par afflux du sang dans les veines, de façon qu'elle se trouve suffisamment serrée par la bande, qu'on applique suivant les règles des roulés du membre inférieur. Le soir, quand le malade se couche, il enlève la bande, fait la toilette de la peau de sa jambe, le pansement de son ulcère. Le lendemain, la bande est réappliquée suivant les mêmes règles. » La compression méthodique et élastique, l'occlusion, l'action topique de l'enveloppement imperméable, additionnent leurs favorables

(1) FoRGUE, Clinique chirurgicale de l'hôpital Saint-Eloi. Troubles trophiques des membres variqueux : Gaz. hehd. de Montpellier, 1888.

(2) John Hogokn, Ulcères : Encyclopédie internationale de c/iirurgie, 1883.

TRAITEMENT DES ULCHRES VAIUQUEUX. 441

effets : nous avons essayé cette méthode et en avons retiré de bons résultats chez les variqueux d'hôpital à larges ulcères rebelles ; nous conseillons d'appliquer la bande par-dessus une lame d'ouate hygroscopique.

§ 2. CoMi^KESsioN PAU LES BAS ÉLASTIQUES. — « On a fabriqué dans ces dernières années des bas élastiques, dits bas Lepcrdriel, qui joignent l'élasticité à une force de constriction assez grande ; ils sont moitié en fil de chanvre, moitié en fil de caoutchouc; leur usage est très avantageux, et leur a[)plication facile. » Ce sont, en effet, les bas élastiques à varices qui ont détrôné tous les moyens compresseurs rivaux. Mais trop souvent leur application est peu soignée, leur confection grossière, leur choix inexact. Il ne suffit pas d'ordonner des bas à varices et d'abandonner le malade au commerçant ignorant: le médecin doit surveiller leur application première et contrôler leur action. Le malade restera couché quelques heures, afin de vider partiellement les troncs variqueux; une fois l'appareil appliqué, il fera quelques pas pour vérifier si la pression est suffisante, uniforme, non douloureuse : le bas doit coller au membre. Sa hauteur se mesure à l'étendue des varices : jusqu'au-dessus du genou, pour les varices de la jambe; jusqu'au haut de la cuisse, si des paquets veineux fémoraux se dessinent. Tous les soirs, l'appareil sera enlevé. La plus scrupuleuse propreté de la peau et du bas est de rigueur; certains bas à varices des gens de la classe ouvrière nous expliquent la malsaine irritation cutanée qu'ils provoquent.

Schwartz recommande avec raison le bas élastique lacé: « Ilprésentel'avantage d'exercer, comme le bas lacé, une compression graduée chaque j our, et, de plus, son tissu'est doux et souple et semoule mieux que le bas lacé ordinaire sur les différentes rentrées et saillies du membre.» — C'estdoncla compression qui réalise la meilleure thérapeutique des varices : elle n'a comme contre-indication que la présence d'ulcères à sécrétion trop abondante pour qu'on puisse les enfermer sous un bandage fixe. Encore nous est-il arrivé maintes fois, après saupoudrage iodoformique, d'appliquer sur ces membres variqueux, pseudo-éléphantiasiques, creusés d'ulcères à bords lardacés,àfond suppurant, d'épaisses lames d'ouate hydrophile, et de comprimer à la bande élastique: huit à dix jours après, nous relâchions la bande, et, après ablation de l'appareil, nous trouvions le membre réduit, les bords calleux affaissés, et le processus de cicatrisation en marche (1).

2° Traitement des ulcères variqueux. — Le repos, la compression aident puissamment à guérir les ulcères provoqués par les varices : n'est-ce point à son action compressive que le « ,Baynton » doit ses succès? Quajid on n'a point de bande élastique on emploiera le diachylon. Des bandelettes, bien emplastiques, larges de 2 centimètres, assez longues pour faire une fois et demie le tour du membre, seront disposées en un bandage imbriqué, qui doit commencer à la partie déclive et s'élever au-dessus de la région ulcéreuse : chaque bande s'applique par son plein sur l'ulcère ; puis ses deux chefs se croisent en arrière et se collent latéra-

(1) FoRGUE, Gazette hebdomcviaire de Montpellier, 188S.

VEINKS.

lement; les bandelettes s'imbriquent se recouvrant au tiers. Un bandage roulé, mené des extrémités- des orteils, recouvre le tout. A moins que la sécrétionne soit trop abondante, ce pansement ne doit point être renouvelé avant le troisième jour : Ambroise Paré professait déjà l'opinion de ces pansements rares, et ne voulait pas qu'on déshabille trop souvent les ulcères; sous cette carapace occlusive, les bourgeons charnus exubérants s'affaissent et le travail de cicatrisation commence ou progresse.

Il est d'ailleurs sous-entendu que la surface de l'ulcère doit être pansée suivant les règles antiseptiques actuelles : l'iodoforme en poudre ou dans la vaseline est le topique de choix; il permet de retarder beaucoup le dépansement; l'addition d'antipyrine à la vaseline iodoformée est, au dire de Bosse (1), très avantageuse pour accélérer le travail de cicatrisation dans les ulcères atoniques. Les greffes « à la Reverdin » aident à l'épidermisation; mais elles ne peuvent fournir que cette pellicule, fragile, qui ne tient que pendant le repos du variqueux et la vacuité mécanique de ses veines. Les transplants larges et plus vivants suivant la méthode de Thiersch,ont été un progrès considérable: nous leur devons des cicatrices plusrésistantes que n'emportent pointles premières fatigues etles moindres Irritations locales. Le transport, suivant la méthode italienne, d'un lambeau pédicule d'une jambe sur l'autre, ne s'applique point à la plupart des ulcères variqueux. Cela tient, nous dit Berger, à ce que ceux-ci occupent généralement les deux membres inférieurs, ou tout au moins que les lésions qui les produisent ou qui les accompagnent sont presque toujours bilatérales.La plaie d'emprunt pratiquée sur le membre le plus sain pourrait dès lors devenir le point de départ d'un nouvel ulcère, et l'opération n'aurait d'autre effet que substituer au mal que l'on cherchait à guérir, un mal analogue situé sur le membre opposé. La condition essentielle de toute autoplastie est l'intégrité absolue de la région à laquelle on emprunte la matière destinée à laréparation. Si des bourgeons charnus exubèrent, on les réfrène avec le nitrate d'argent ou le thermocautère. On aura quelquefois à traiter des ulcères de misérables, irrités par la marche, salis et infectés, couverts à leur surface d'une épaisse eschare pultacée : ce qui nous a réussi en pareil cas, c'est d'exciser au thermocautère ces masses puantes et sphacélées. Nous avons aussi avec avantage employé la désinfection par le spray phéniqué continu; et, comme Gilles de laTourette,avec d'excellents effets.

Nous avons employé, avec grand avantage, le pansement cuprique de Quénu, dont Blanc a enregistré dans sa thèse les bons résultats, et que Brun, Nélaton et quelques autres ont employé avec succès. La solution de sulfate de cuivre doit être au centième, c'est-à-dire qu'un litre d'eau en contient dix grammes. Des compresses de tarlatane sont imprégnées de la solution cuprique, et fortement exprimées. On les applique sur l'ulcère, en recouvrant au loin les environs. Un taffetas gommé garde au pansement son humidité ; une longue bande de toile maintient le tout. Le pansement est généralement indolore ; nous venons de voir cependant un malade qui

(1) Bosse, Antipyrin bei atonischen Untcrsclicakels Geschwuren. Berliner klinîsclw Wochensc/irifl, n" 3, 1887.

TRAITKMENT r»i:S lU l'TUHKS VAItlOlKUSES. 443

a accusô de vives douleurs et n'a pu le tolérer. Sous l'inlluenco excitante du cuivre, l'ulccrc bourgeonne et s'épidermise : le pansement doit être rare et ne se renouveler que tous les trois ou quatre jours ; il f;iut éviter les lavages de la surface, car ils balaient ot entraînent les îlots épidermiques en voie de formation. — Ce n'est point d'aujourd'hui du reste que le cuivre estvanté commeexcitateurde la cicatrisation : Lasègue faisait prendre à ses variqueux ;ï ulcères des bains généraux avec 20 grammes de sulfate de cuivre et trouvait en cet agent un excellent modiiicateur de cette peau « infirme » des variqueux. « 11 n'y a pas à considérer que la surface de l'ulcère, disait-il, mais il faut savoir que toute la jambe est malade, et qu'en beaucoup d'autres points la peau a subi des modifications importantes. ')

Un autre mode de traitement est décrit et vanté par le BrUisk médical Journal : c'est le pansement au zinc gélatine. Ce dernier se formule : oxyde de zinc et gélatine, 5 parties en poids; eau distillée, 6 parties ; glycérine pure, 8. La gélatine est d'abord dissoute dans l'eau ; l'oxyde de zinc, finement pulvérisé, est ajouté avec la quantité prescrite de glycérine ; la pâte ainsi formée est étendue sur le marbre : c'est une sorte de glu blanche. Pour l'usage, on la ramollit aubain-marie jusqu'à consistance sirupeuse, et l'on en applique au pinceau une couche modérément épaisse sur l'ulcère, préalablement saupoudré d'acide borique ou de naphtaline. Une couche d'ouate et une bande de gaze ajustée à pression recouvrent le tout : le pansement sèche bientôt et le malade peut être renvoyé à ses occupations. Ce pansement se recommande pour le traitement externe des variqueux indigents : il est changé tous les trois ou quatre jours ; il peut à la rigueur rester une semaine.

En réalité, il n'est point de topique infaillible ou de formule obligée. Le pansement d'un ulcère doit être conduit suivant les règles qui dirigent la cicatrisation d'un plaie granuleuse. Il faut savoir réprimer à propos la saillie exubérante des bourgeons, gratter même ceux qui paraissent malsains, fongueux, blafards. Le liséré épidermique a droit à tous nos égards : l'abus des pansements humides qui le font macérer, des antiseptiques caustiques qui détruisent les jeunes cellules épithéliales, comme l'acide phénique, l'acide salicylique, le phénosalyl, ou des pansements gras qui favorisent le croupissement des sécrétions, retarde les progrès de l'épidermisation. On voit, au contraire, la cicatrisation s'activer quand on recourt au pansement rare et sec, quand on emploie des substances kératogéniques, comme l'acide picrique — 12 grammes en soludans un litre d'eau — l'icthyol, le thiol. Au surplus, le processus de réparation reçoit souvent son meilleur stimulant de l'opération — ligature ou résection veineuse — ([ui supprime la stase et le reflux sanguin et améliore la circulation cutanée de la région.

3" Traitement des ruptures variqueuses. — C'est au repos encore et à la compression qu'il faut recourir dans le traitement des ruptures variqueuses interstitielles: thrombus de la vulve ou déchirure des veines intramusculaires du mollet. Nous savons que ces formes graves de coup

de fouet, que Verneuil (1) et Terrillon (2) ont rattachées aux ruptures variqueuses, peuvent amener la thrombose, la phlébite, jusques et y compris l'infection purulente, comme dans la troisième observation du mémoire de Verneuil, ou des accidents emboliques, comme dans son quatrième fait. Aussi, quand une douleur déchirante et brusque, un œdème considérable du membre, une suffusion ecchymotique étendue, feront croire à une rupture de varices profondes, il faudra considérer le malade comme en instance de phlébite, le condamner au repos absolu en bonne position, et faire sur le membre une compression douce, sans manœuvre de friction ou d'onction capable de provoquer une embolie. Un malade de Verneuil resta couché plus de deux mois et demi : la moindre tentative de marche remenait les souffrances et l'œdème.

Quand il s'agit de ruptures externes des varices, la compression encore est toute-puissante pour l'hémostase : comme l'ouverture par laquelle se fait l'écoulement est très petite, un coup de thermocautère arrêterait au besoin le sang. Au temps de J.-L. Petit, on voyait là des hémorragies « salutaires » : quelques faits bien étudiés montrent que ces pertes sanguines « providentielles», fort appréciées des vieux médecins, peuvent tuer un variqueux : n'ont-elles pas fait succomber Copernic, les deux malades d'Amussat et de Murât (3), les dix variqueux cités par Velpeau (4), et celui de Rey (5), qui mourut en dix minutes? L'histoire de Polaillon (6) est de plus fraîche date : une femme enceinte mourut d'hémorragie par rupture d'une veine malléolaire variqueuse : on constata que des jarretières très serrées avaient empêché l'hémostase. Le reflux cardiaque par insuffisance valvulaire de la saphène nous fait bien comprendre la gravité de ces hémorragies : dès 1834, Rima faisait observer que le sang jaillissait du bout supérieur d'une veine variqueuse « comme d'une artère ».