Traité de thérapeutique chirurgicale

Autour du sillon de Rolando, sont groupés, surl'écorce, les principaux centres moteurs. Certes, dans ces dernières années, la question des localisations cérébrales s'est profondément modifiée : nous n'entendons plus les centres corticaux comme autant d'organes distincts, formant, dans la partie motrice de la substance grise des hémisphères, des noyaux cellulaires anatomiquement et fonctionnellement autonomes. Mais, quelle que soit l'idée théorique par laquelle on doive l'expliquer, un fait est acquis, au-

(1) Consulter : Lucas Ghampionnière, Étude historique et clinique sur la trépanation du crâne. Paris, 1878. — Horslev, Brain Surgery. Brit. med. Journal, 188G, t. II, p. 670 et 1887, t. I, p. 863 et 1890, t. I, p. 1286. — Ghipault, Chirurgie opératoire du système nerveux, t. I. Paris, 1894. — Gallez, La trépanation du crâne.- Paris, 1893. — Allen Starr, La chirurgie de l'encéphale, traduit par Chipault. Paris, 1895. — Terrier et Péraire, L'opération du trépan. Paris, 1895. — Broca et Maubrac, Traité de chirurgie cérébrale. Paris, 1896.

Fougue et Beci.us. — 11. 1

delà ou à rencontre duquel le praticien n'a nul besoin d'aller: il est, dans la substance grise des circonvolutions, des parties limitées dont les lésions destructives, ou simplement compressives, déterminent sûrement des suppressions de fonctions localisées, motrices ou sensitives.

C'est surtout, c'est exclusivement l'aire motrice rolandique qui intéresse le chirurgien ; les troubles de la sensibilité, soit spéciale, soit générale, sur la localisation desquels les cliniciens ne sont guère plus d'accord que les physiologistes, ne sauraient, jusqu'à plus décisive étude, guider une intervention. Ce sont les monoplégies et les hémiplégies mo-

i. — Localisations de la face externe (Broca et Maubrac).

Agraphie, 3.

Aphasie motrice, 1.

Aphasies sensorielles, 18 Audition, 22.

Bouche, 26.

Cécité verbale, 18.

Coude, 13.

Cou-de-pied, 9.

Cuisse, 7.

Doigts, 15.

Épaule, 12.

Facial inférieur, 17.

— supérieur, 5.

Genou 8.

Goût, 25.

Index, 15.

Langue, 23.

Larynx, 24.

Membre inférieur, 6 à 11.

— supérieur, 12 à 16

Œil (globe), 21.

Œil ou tête (conjugués . 2.

Orteil (gros), 10.

Orteil (petit), 11.

Poignet, 14.

Pouce, 16.

Surdité verbale, 20.

Tète ou yeux (conjugués), 2.

Tronc, 4.

Vision, 19.

trices qui constituent nos plus claires indications, quand notre action opératoire, au lieu de se baser sur des traces extérieures, comme dans la plupart des cas traumatiques, se dirige suivant les symptômes observés, ainsi qu'il arrive dans l'hypothèse du compression circonscrite par une hémorragie ou une tumeur, ou d'épilepsie partielle.

De là l'utilité, pour le chirurgien, de fixer sur le cerveau humain les limites de la zone motrice rolandique. Le quart supérieur des circonvolutions ascendantes et le lobule paracentral répondent aux centres corticaux moteurs du membre inférieur ; les deux quarts moyens des circonvolutions ascendantes à ceux du membre supérieur ; le quart inférieur de ces circonvolutions et l'opercule rolandique, à ceux de la face et de la

TOPOGRAPHIE CBANTO-CEREBRALE. d

langue. Voilà ce qui est établi de façon positive, et ce qui, en pratique, suffit.

On a poussé plus loin l'analyse. Sur le haut de la frontale et de la pariétale ascendantes, s'échelonneraient d'avant en arrière les centres de la cuisse, du genou, du cou-de-pied, des gros et petit orteils. Dans l'aire motrice du membre supérieur, Horsley et Beevor ont localisé: en haut, le centre de l'épaule ; au-dessous et en arrière, celui du coude; en avant, celui du poignet ; en bas et en avant, celui des doigts ; en arrière, celui du pouce. Ils ont, de même, distingué, dans la zone des mouvements de la face, ces centres secondaires : en haut, près du pied de la deuxième frontale, le centre qui préside à l'élévation de la commissure buccale et à la fermeture de l'œil correspondant ; en bas et en avant, le centre des mouvements de la gorge ; les mouvements de la langue sont régis par l'extrémité inférieure de la frontale ascendante, à l'insertion du pied de la troisième frontale. Pour les autres localisations, le tableau, ci-contre, emprunté à Broca, les figure nettement.

B. — Topographie crânio-cérébrale.

Donc, notre base d'opérations' est la ligne rolandique : c'est l'axe de ralliement nécessaire et suffisant dans presque toute intervention. Deux parallèles à; cette ligne, menées l'une en avant, l'autre en arrière, à 15 ou 20 millimètres d'elle, limiteront la zone des centres connus. Nous sommes de l'avis de Championnière : « Le but à poursuivre doit être, pour le chirurgien, non de chercher un point mathématique par des figures géométriques plus ou moins compliquées, mais de déterminer suffisamment le groupement, la région des centres, pour permettre de les découvrir par une large ouverture qui est une des nécessités primordiales de la chirurgie cérébrale. » D'autant qu'il y a des variations individuelles dans la situation fixe d'un centre déterminé, tandis que, dans leur groupement général, ainsi que l'observe Delagenière, les centres ont entre eux des rapports constants. Chez les singes qu'il trépane, Horsley ne tombe point d'emblée sur un centre voulu : il n'y arrive qu'en tâtonnant; mais, une fois ce premier repère trouvé, il excite à volonté tel ou tel centre. Le chirurgien a donc le droit de négliger, dans la foule des procédés de topographie crânio-cérébrale, ceux qui n'apportent point de vrai progrès, de même qu'il peut se désintéresser des trop minutieuses localisations qu'ont tenté d'établir les médecins et les expérimentateurs.

1° Détermination de la ligne rolandique. — Pour jalonner la ligne rolandique, il est deux méthodes. L'une détermine le siège de l'extrémité supérieure du sillon, puis son extrémité inférieure, et joint ces deux points. L'autre, après que l'extrémité supérieure de la ligne rolandique a été trouvée, détermine son trajet d'après l'angle que fait ce sillon avec la ligne médiane et calcule son extrémité inférieure d'après la longueur moyenne de ce sillon.

§ 1er. Détermination des deux points extrêmes de la ligne. — A la

première méthode appartient le procédé de Broca-Championnière qui, le premier en date, reste l'un des meilleurs. Pour trouver l'extrémité inférieure de la scissure, tirer à partir du bord postérieur de l'apophyse orbitaire externe, une horizontale longue de 7 centimètres, et, au bout de celle-ci élever une perpendiculaire haute de 3 centimètres ; chez la femme, la ligne horizontale n'aura que 6 centimètres et demi. Le point supérieur est à47 ou 53 millimètres — en chiffres ronds à 5 centimètres — en arrière du bregma. Pour marquer le bregma, qui répond au point où le plan vertical biauriculaire croise la suture sagittale, l'équerre flexible bi-

auriculaire de Broca est parfaite : elle se compose de deux minces lames d'acier, flexibles, fixées à angle droit au niveau d'un tourillon; ce tourillon est introduit dans l'oreille ; puis on applique une des branches de façon qu'elle passe au-dessous du nez sur la lèvre supérieure ; la branche verticale est alors conduite sur l'autre oreille en passant sur le sommet de la tête : le point exact où elle coupe la ligne médiane donne le bregma.

En cas d'urgence, un chirurgien peut suppléer à l'équerre de Broca en déterminant la ligne biauriculaire par une feuille de carton échancrée, placée à cheval sur la tête ou par une ficelle tendue sur le vertex; mais, les erreurs sont alors possibles et il faut conserver à ce plan une perpendicularité parfaite par rapport au regard horizontal.

Cette situation perpendiculaire n'est point toujours aisée à assurer; il est certain aussi que, chez certains sujets, le plan biauriculaire tombe en arrière du bregma ; et, comme la distance bregmato-rolandique indiquée par Championnière excède de quelques millimètres la mesure moyenne, les deux erreurs s'additionnent et l'on recule, de un à un centimètre et demi, le point supérieur de la ligne rolandique. Cela ne saurait condamner ce procédé simple et pratique : il n'y a qu'à tenir compte de ce recul habituel et se porter moins en arrière du bregma.

Parmi les procédés les plus usités en France, figure celui de Poirier. Disons qu'il n'est qu'un dérivé du procédé allemand, pour la détermination de l'extrémité inférieure de la ligne rolandique et du procédé anglo-américain pour la fixation du point supérieur. Les Allemands — Bergmann, Merkel — placent la terminaison inférieure de la ligne rolandique, sur une verticale partant de l'articulation tcmporo-maxillaire, à 5 centimètres de son point de départ. Voici comment Poirier, avec

Fig. 2. — Procédé de P. Broca-Championnière pour déterminer la ligne rolandique : de A0E (apophyse orbitaire externe) en A horizontale longue de 7 centimètres ; de A en R' verticale de 3 centimètres ; de B (bregma) en R, 5 centimètres ; R, R', ligne rolandique.

TOPOGRAPHIE CRANIO-CEREBRALE. 5

plus d'exactitude, détermine ce point : reconnaître et tracer au crayon l'arc zygomatique; élever sur cet arc une perpendiculaire passant juste audevant du tragus, dans la dépression préauriculaire, et compter, à partir du trou auditif, 7 centimètres sur cette perpendiculaire.

Pour trouver le point rolandique supérieur, suivant Poirier, il faut : mesurer avec soin la distance qui sépare le fond de l'angle naso-frontal de la protubérance occipitale externe, en suivant bien la ligne sagittale ;

Fie. 3.

Procédé de Poirier.

prendre la moitié de cette distance à partir du point nasal; ajouter 2 centimètres, et marquer ce point R qui donne certainement, à 1 centimètre près, le point de la voûte correspondant à l'extrémité supérieure du sillon de Rolando.

C'est le principe déjà suivi dans le procédé anglo-américain : ce procédé est. basé sur ce fait — établi par Hare et Thane — qu'il existe un rapport constant entre la distance qui sépare la glabelle du point rolandique supérieur et la distance qui sépare ce point de l'inion. On voit l'avantage de ce procédé : il est, jusqu'à un certain point, proportionnel aux dimensions de la tête. Mais, les auteurs diffèrent sur la valeur de ce rapport : tandis qu'Hare, créateur du procédé, estime que l'extrémité supérieure de la ligne rolandique est à 55,7 p. 100 de la distance qui sépare la glabelle de l'inion, Le Fort en fixe le situation aux 53, 2 p. 100 de cette distance, Woolongham aux52,86p.100;sibienque, sur le vivant, il faudrait prendre, à partir de la glabelle, le milieu de la distance qui sépare cette saillie de la protubérance occipitale externe, en yajoutantunpouce, suivant Horsley, un demi-pouce suivant Thane, 3/8 de pouce suivant Anderson, pour avoir le point rolandique supérieur. La variabilité même de ces mesures indique bien que, pas plus que les chiffres de Championnière, elles ne sauraient comporter d'indication absolue. D'ailleurs, abondance de renseignements

ne nuit point : au lieu de se montrer exclusif, mieux vaut, par la comparaison de plusieurs données fournies, supprimer les chances d'erreur; leur concordance fait un utile contrôle. A ce titre, la ligne inio-glabellaire, de Hare et Thane, facile à déterminer, peut servir de vérification : à 12 millimètres en arrière de son milieu se trouve en général le point rolandique supérieur. Mais, nous ne saurions entrer dans l'exposé des multiples procédés : on en trouvera la description dans les traités de Chipault, Terrier et Peraire, Broca et Maubrae. En médecine opératoire, cette étude comparée a son intérêt ; en chirurgie clinique, on s'en tient aux procédés simples, clairs, de précision relative.