OTITE MOYENNE CHRONIQUE SÈCHE

trompe est le trait d'union. On traitera donc le catarrhe naso-pharyngé par les insufflations de poudres médicamenteuses, surtout par la douche de Weber; si, par leur hypertrophie, les amygdales paraissent la cause d'une irritation permanente, on en fera l'excision ou la galvanopuncture interstitielle. Il est inutile d'insister sur la révulsion au niveau de la mastoïde : les pointes de feu méritent seules d'être conservées ; elles peuvent déterminer une réaction salutaire. Quant aux injections ou instillations par le conduit externe, elles sont à peu près inutiles; parfois même, en augmentant le refoulement de la membrane, elles exagèrent le bourdonnement: chez les malades à peau sèche et furfuracée, à conduit desquamant, à pavillon étalé, « désourlé », il y a quelque avantage à lutter avec cette sécheresse par des instillations de glycérine tiède.

Mais le véritable traitement consiste à modifier directement la muqueuse de la caisse et à combattre mécaniquement l'enraidissement progressif de son appareil de transmission. La douche d'air en est le meilleur moyen : elle a, sur le gonflement et l'hyperémie, une influence régressive indiscutable; elle provoque l'expulsion des mucosités de la caisse ; elle constitue une gymnastique qui entretient la souplesse dans les jointures des osselets et l'élasticité des membranes vibrantes ; elle distend, à l'occasion elle rompt les adhérences de formation nouvelle ; elle « ventile » la cavité tympanique et y supprime les inconvénients de la raréfaction progressive ; elle entretient ou rétablit la perméabilité de la trompe.

Le procédé de Toynbee, qui ne peut qu'augmenter la raréfaction, n'est point à utiliser ici; la méthode de Valsalva est insuffisante. On commencera par « politzériser » le sujet, ce qui est plus facile que de le cathétériser : le patient étant assis, la tête légèrement renversée en arrière, contre le dossier, le chirurgien introduira dans la narine l'embout de la poire d'insufflation de Politzer, à une profondeur de deux centimètres environ; le pouce et l'index gauche pinçant les deux narines, on invitera la malade à déglutir sa salive ou une gorgée de liquide, pendant qu'on comprimera vigoureusement la poire. Pour mieux assurer le « synchronisme » entre la déglutition et la douche d'air, on pressera le ballon à l'instant du mouvement ascensionnel du larynx. Afin d'obtenir le relèsrement du voile et l'occlusion du pharynx supérieur, Lucae et Gruber ont conseillé de substituer au mouvement de déglutition l'émission de la voyelle a, ou des sons finissant en k, hick et mieux hnuck, en insistant sur le k final. Chez les enfants, le procédé de Politzer réussit souvent sans mouvement de déglutition; il faut saisir chez les tout jeunes le moment où ils crient. Pour éviter les contages, l'embout sera toujours scrupuleusement nettoyé; ou bien chaque malade aura un ajutage individuel.

La douche de Politzer »st difficilement applicable chez les sujets inintelligents ; bien que la pression produite dans la fosse nasale puisse s'élever à une demi-atmosphère, elle ne réussit point toujours à surmonter les engouements de la trompe; elle a l'inconvénient d'agir sur les deux oreilles, bien que le malade puisse protéger en partie l'oreille saine en fermant hermétiquement de ce côté le conduit auditif avec la

pulpe du doigt. — Si ce procédé ne réussit pas à pousser de l'air dans l'oreille moyenne, il faut recourir au cathétérisme. Les sondes métalliques en argent ou en caoutchouc durci, longues de 14 à 16 centimètres, dont 2 pour la portion coudée, sont préférables. Le malade s'est mouché, ou s'est lavé les fosses nasales. Le chirurgien, relevant du pouce gauche le lobule du nez et tenant le cathéter de la main droite comme une plume à

Fig. 65. — Douche d'air projetée dans l'oreille movenne.

écrire, introduit dans la narine le bec de la sonde : celle-ci, d'abord presque verticale, la concavité de sa courbure regardant en bas et en arrière, est amenée graduellement à la position horizontale et poussée doucement d'avant en arrière, son bec étant au contact du plancher de la fosse nasale.

Les procédés d'engagement dans l'orifice tubaire sont nombreux. Nous choisissons celui de Kramer: poussez à fond la sonde jusqu'à la paroi postérieure du pharynx, son bec toujours appuyé sur le plancher de la fosse; reculez alors, jusqu'à ce qu'une résistance arrête le bec ; c'est le voile du palais ; faites pivoter l'extrémité du bec en dehors et en haut ; vous êtes dans l'orifice. — D'autres préfèrent opérer comme Politzer: la sonde ayant été, comme précédemment, poussée contre l'arrière-pharynx, ramenez vers vous le bec, en le faisant tourner en dehors de 45° ou d'un huitième de cercle, ce qui met cette extrémité au contact de la paroi pharyngée latérale ; à un centimètre, un centimètre et demi da plan postérieur du pharynx, vous sentez et accrochez le bourrelet cartilagineux

DOUCHE DE POLITZER.

Fig. 06. — Gathétérisme de la trompe.

de la trompe ; ce bourrelet franchi, imprimez encore au cathéter un mouvement d'un quart de cercle ; vous « enfilez » l'orifice. — Duplay engage le cathéter dans la gouttière du méat inférieur, et l'y pousse « comme dans la rainure d'une sonde cannelée » : la sensation d'une sorte de résistance vaincue, le manque d'appui pour l'instrument, indiquent que l'on a atteint l'extrémité postérieure du cornet inférieur ; il suffit de continuer à pousser la sonde, toujours dans la même direction, à un centimètre environ de ce point, car l'orifice tubaire est à cette distance en arrière sur le prolongement. — En réalité, le moyen familier est le meilleur, et l'habitude prime ici le procédé : ceux de Kramer et de Duplay sont les plus recommandables.

La sonde peut être arrêtée par une déviation ou une tumeur de la cloison : l'obliquité du cathéter permet le plus souvent de tourner l'obstacle. Si la fosse est décidément imperméable, on essayera d'atteindre l'orifice tubaire par l'autre narine, grâce à un cathéter à long bec. — On peut manquer l'ouverture de la trompe, rester en avant d'elle et évoluer sous la partie postérieure du cornet inférieur, ou s'engager en arrière dans la fossette de Rosenmiïller : dans ce dernier cas, dégagez le bec par une rotation d'un quart de cercle, portant sa concavité en bas, et reculez vers le plan pharyngé postérieur; si vous êtes en bonne place, vous n'y arrivez qu'après un recul de 10 à 15 millimètres. Une contracture convulsive du voile peut arrêter le cathétérisme : faites respirer le malade par le nez, faites-le parler. Si le bec de la sonde ne reste point au contact du plancher nasal, s'il se relève, il est exposé à passer au-dessus de l'orifice tubaire : remontez le pavillon du cathéter. — Si la trompe est perméable, pratiquez une insufflation par la sonde avec la poire de Politzer : l'examen des mouvements de la membrane tympanique, l'auscultation des bruits de souffle, presque toujours affaibli et bref, des bruits de râle s'il y a de la salpingite sécrétante, vous démontrent que vous êtes dans la trompe, et que l'air circule dans l'oreille moyenne.

. La douche d'air agit, nous l'avons précisé, par son action mécanique : dans les affections de la caisse, on en améliore l'effet thérapeutique sur la muqueuse par des insufflations médicamenteuses : le jet d'air, passant sur un flacon à deux tubulures, s'y charge de vapeurs actives. Les vapeurs chaudes étant mieux tolérées, il est préférable d'employer un appareil à fumigations, chauffé au bain-marie et rempli au quart de la substance à vaporiser. Les vapeurs peuvent être projetées par la méthode de Politzer : l'embout étant hermétiquement pincé dans la narine, le jet continu de

288 MALADIES DE l'aPPAREIL AUDITIF.

vapeurs s'accumule, sous une certaine tension, dans les fosses nasales ; quelques mouvements de déglutition en favorisent la pénétration dans les trompes béantes. L'usage de la sonde permet de localiser les fumigations à une seule oreille. Les vapeurs de teinture d'iode, les vapeurs de goudron sont les plus fréquemment employées: elles ont quelque action résolutive, mais valent moins et sont plus incommodes que les injections liquides par la trompe.

Ces injections intratympaniques sont plutôt des instillations : elles ne doivent pousser dans la caisse que quelques gouttes, cinq à dix, de liquide médicamenteux. La sonde étant en place, son pavillon bien maintenu, et le malade renversant fortement la tête en arrière, un compte-gouttes laisse tomber dans le cathéter la quantité à instiller: une série de douches, poussées instantanément avec la poire, chassent le liquide vers la caisse. Ces instillations intratympaniques ne seront renouvelées que deux ou trois fois par semaine : on rejettera les solutions d'azotate d'argent; dans les formes hyperplasiques, on peut employer le sulfate de zinc àOgr,50 p. 100 : dans la forme franchement sèche, la solution de Politzer de bicarbonate de soude ou de borate de soude à 2 p. 100, additionnée d'une faible quantité de glycérine, est préférable.

Il ne faut point s'illusionner sur les résultats thérapeutiques probables : si les formes humides, catarrhales, sont susceptibles de guérir, la forme exsudative, scléromateuse, est peu capable de rétrocession : ce sera beaucoup si l'on enraye le processus de sclérose, et si la surdité demeure stationnaire. En tous cas, la partie est perdue lorsqu'on intervient tard ; les ankyloses définitives de la chaîne, l'oblitération des fenêtres, les lésions labyrinthiques sont irrémédiables. Si les bourdonnements, les étourdissements, les vertiges l'indiquent, on essayera d'amener une détente des membranes par une paracentèse du tympan ; quant à sectionner le muscle tenseur dans ce but, l'intervention est bien hypothétique comme résultats et comme réalisation : que peut-elle contre les ankyloses et les adhérences qui fixent toute la chaîne ? Mieux vaut, si la violence des bruits subjectifs le commande, tenter l'ablation des osselets, à la manière de Kessel.

V obstruction de la trompe et le catarrhe chronique de la caisse vont souvent ensemble et méritent une thérapeutique commune. La douche d'air est le moyen mécanique de « désobstruction » ; on y peut joindre, suivant la technique plus haut précisée, les instillations médicamenteuses dans la trompe. Le succès dépend de la forme clinique : tel malade « s'enrhume de la trompe » : c'est un scrofuleux, un arthritique, dont il faut traiter l'état constitutionnel, parfois supprimer les amygdales, toujours modifier le naso-pharynx par des douches nasales, des gargarismes pharyngés, ou l'application de topiques prisés ou insufflés. La poudre de bismuth, mélangée de son tiers de salol et d'antipyrine, et additionnée d'une faible quantité de chlorhydrate de cocaïne, nous parait le topique de choix dans ces « coryzas des trompes ». Tel autre a une « salpingite »