TRÉPANATION DE LA MASTOÏDE

saignantes de l'auriculaire postérieure et, avec ces pinces, faites éverser les bords de l'incision. A coups de rugine, décollez en avant le pavillon et le conduit, en arrière un lambeau postérieur suffisant pour découvrir la surface de l'apophyse.

Avec la gouge et le maillet, on attaquera l'os suivant un quadrilatère limité par deux lignes verticales, l'une à un demi-centimètre en arrière du rebord osseux du conduit, l'autre à un centimètre en arrière de la première, et par deux lignes horizontales, l'une au niveau de la ligne temporale, l'autre à un centimètre plus bas. A mesure qu'il enfonce, le chirurgien inclinera la gouge en avant, très obliquement comme s'il s'agissait d'atteindre le conduit auditif dans la partie profonde de son trajet. Quelquefois la corticale est si mince, les espaces pneumatiques sont si grands, que le pus apparaît aussitôt la première lame superficielle enlevée : cela arrive chez les enfants dont l'antre est à fleur d'os, et chez le vieillard, dont la mastoïde est « soufflée » de cellules pneumatiques. Si, sous la

corticale, on ne rencontre ni abcès ni cellule, la gouge, par petits coups prudents, continue à approfondir le trajet, ou bien on gratte à la curette, quand on rencontre sous la corticale un tissu rouge et friable ou livide, millimètre par millimètre, en se portant surtout vers la paroi postérosupérieure du conduit. Les espaces mastoïdiens une fois ouverts, on y peut trouver soit du pus, soit un liquide séro-purulent, soit des fongosités, soit des séquestres ; ces produits seront évacués à la curette prudemment maniée. Il est nécessaire d'ouvrir et de nettoyer toutes les cellules mastoïdiennes malades : si, après cet évidement, il reste une lame de corticale surplombant une large cavité, on la fera sauter à la gouge. Le foyer mastoïdien ainsi mis à net, un stylet sera introduit vers l'aditus : souvent, dans le cas d'otite aiguë on le trouvera sain ; s'il est rempli de masses fongueuses, on le nettoiera avec la fine curette, ou bien, comme nous le décrirons à propos de l'otite chronique, on fera sauter sa paroi antérieure jusqu'au voisinage de la caisse.

L'ouverture du sinus latéral est, sinon un accident grave, du moins un incident opératoire fâcheux. Dans les cas où la suppuration a fortement entamé la paroi postérieure de l'antre, où le sinus est porté anormale-

Fig. 61. — Rapports du pavillon (D') avec les cellules antérieures de la mastoïde (F). — Coupe transversale au niveau du milieu du conduit auditif (BC). (Tillaux.)

Fig.

— Protecteur de Stacke.

ment en avant, comme dans les apophyses éburnées, sa blessure est possible. Il nous est arrivé plusieurs fois de le mettre à nu, jamais de l'ouvrir. Le tamponnement à la gaze iodoformée arrête cette hémorragie, par la violence de laquelle il ne faut point se laisser émouvoir. — La blessure du nerf facial et du canal semi-circulaire transverse est à craindre, si l'on pénètre trop profondément dans les deux tiers inférieurs de la mastoïde ; rester au niveau du tiers supérieur, n'opérer la tranchée que sur le protecteur de Stacke quand il faut ouvrir l'aditus, voilà des règles à noter.

Après le curettage de la cavité, on touchera ses parois avec un tampon imbibé de solution phéniquée forte ou de chlorure de zinc au dixième. La brèche osseuse sera bourrée avec de la gaze iodoformée ou salolée ; une mèche de gaze sera introduite dans le conduit. Le pavillon est ramené à sa place et cousu par quelques points au crin de Florence. Un épais pansement ouaté devra rester en place huit jours, s'il n'y a ni fièvre ni suintement. Au bout de ce temps, on enlève les points de suture et, dans les pansements ultérieurs, on diminue progressivement le tamponnement, de façon à obtenir une cicatrisation de la profondeur vers la surface : en trois à six semaines, en général, la plaie est comblée.

§4. Traitement des complications intra crâniennes. — Les faits sont rares d'otites moyennes aiguës, mortelles par complications intracrâniennes, et ces faits concernent surtout des méningites; l'abcès cérébral, la thrombose du sinus, qui sont par excellence les cas à intervention, s'observent plutôt au cours d'otites anciennes. S'il existe des accidents encéphaliques, la trépanation mastoïdienne demeure indiquée ; et nous avons précisé ce point à propos des abcès cérébraux. On est d'autant plus en droit d'opérer que, clans certains cas, le diagnostic de la complication crânienne demeure obscur, et que, parfois, par le simple drainage large de l'apophyse, on a obtenu des succès inespérés, chez des malades que l'on croyait en proie à une méningite sans remède. D'ailleurs, de deux hypothèses l'une : ou bien l'on a affaire à des accidents cérébraux graves, assez nets pour justifier un diagnostic précis — abcès encéphalique, phlébite du sinus — et alors, en agrandissant en haut par quelques coups de gouge la trépanation mastoïdienne, on pénétrera dans le crâne; on découvrira la dure-mère, sous laquelle existe parfois une poche purulente ; on pourra, suivant indications, pratiquer dans le cerveau ou le cervelet des ponctions exploratrices ; il sera loisible aussi, en faisant sauter la lame osseuse sur le protecteur de Stacke, de se porter en arrière vers le sinus. Ou bien les symptômes sont moins pressants ; et on se contentera, clans une première séance, d'ouvrir largement l'apophyse jusqu'à la caisse, de désinfecter les cavités de l'oreille moyenne, quitte à ouvrir le crâne,

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par la voie mastoïdienne agrandie, le lendemain, si les accidents persistent ou s'aggravent.

1° Évacuation du pus. — Assurer l'évacuation du pus, cela demeure la première indication. Aussi faut-il soigneusement, dans toute vieille otorrhée, joindre à l'antisepsie de la caisse par les irrigations et les instillations, l'issue large des sécrétions et des produits morbides.

Les polypes, le gonflement inflammatoire du conduit externe, sont souvent des causes de rétention purulente, dans des otorrhées vieilles et négligées. Par le spéculum et le toucher au stylet, le chirurgien doit s'éclairer exactement sur le lieu d'origine, sur leur base d'implantation. Les granulations sessiles, les petits polypes mous et plats, les bourgeons rouges de la caisse seront attaqués par les caustiques : le nitrate d'argent peut être employé, soit sous la forme, de petits crayons minces qu'on roule sur la végétation polypeuse, soit en solution qu'on applique au moyen de bourdonnets d'ouate montés sur une pince fine ou un porte-coton; le plus simple de ces derniers est celui recommandé par Duplay : on aplatit et on raye à la lime l'extrémité boutonnée d'un stylet de trousse, et l'on enroule sur elle une petite lamelle d'ouate. L'acide chromique fondu sur le stylet a une action destructive suffisante sur les petites fongosités de médiocre saillie: ces applications caustiques seront répétées tous les trois ou quatre jours et limitées aux points bourgeonnants. Un bouton galvanocaustique, porté sur longue tige, aurait une valeur cautérisante supérieure à ces agents chimiques, capables de diffusion : dans le cas de masses fongueuses étalées, on pourrait faire un grattage à la curette. Pour les polypes volumineux, à pédicule net et accessible, l'ablation au serre-nœud est la méthode de choix : l'anse est menée vers leur lieu d'insertion, enserre leur pied et le sectionne.

2° Traitement opératoire des lésions osseuses. — Jadis, les vieux écoulements d'oreille étaient respectés à l'égal des fistules à l'anus et autres exutoires, jugés avantageux. A l'heure actuelle, nous savons que ces infections anciennes de l'oreille moyenne ont de dangereux réveils et des migrations mortelles vers le cerveau ou le sinus. De plus, nous avons appris que, si leur suppuration est aussi rebelle, c'est que les lésions osseuses y sont complexes, étendues à toutes les cavités de l'oreille moyenne, cantonnées en des points mal disposés pour l'évacuation : surtout, la coupole et les cellules de la mastoïde. Il en est résulté, pour l'intervention opératoire, une singulière extension.

§ 1er. Opération de Stacke. — Avec Schwartze, Kessel, tous les auristes se sont mis à ouvrir les clapiers tenaces de la partie supérieure de la caisse, en enlevant les osselets. Stacke imagina de rabattre le pavillon, de désinsérer le conduit auditif externe, et, s'étant ainsi créé large accès, d'abattre le mur de la logette, éperon osseux séparant la coupole du conduit auditif. Broca décrit ainsi l'opération de Stacke : « On incise la

peau dans le pli rétroauriculaire, sur toute la hauteur de ce pli comme dans le cas précédent; on décolle, avec une rugine étroite, le conduit cutané que l'on récline en avant avec le pavillon et, après avoir étanché le sang avec de la gaze sèche, on voit la membrane du tympan, plus ou moins largement perforée. On prend alors le protecteur de Stacke et on introduit son bec, dirigé en haut et en arrière, par l'orifice tympanique jusque dans la logette et. les parties profondes étant ainsi protégées

Fig. 63. — Coupe verticale. Fig. 64. — Coupe horizontale.

Ces coupes simplifiées, schématisées, intéressent le conduit auditif, la caisse et le labyrinthe du côté gauche.

La figure 63 montre, sur le fragment postérieur vu d'avant, comment le plancher et le plafond ducond'uit auditif s'abaissent en approchant du cadre tympanal. Le perforateur a poussé sa pointe à l'entrée même de Yaditus, au-dessus du seuil dans lequel descend le canal du facial /. Au fond de l'aditus est le trou noir de Yantrum; en dedans la dure coque du canal demi-circulaire horizontal.

La coupe horizontale, fig. 64, vue de haut, passe très près du plafond du conduit dont la partie inclinée a été épargnée en avant et en arrière. Comme sur l'autre, on voit le perforateur arriver à Yaditus, derrière lequel est Yantrum a. Le puits à creuser est teinté: quand même il serait plus large d'un bout à l'autre et évasé vers l'extérieur comme il conviendrait, le sinus veineux v ne courrait aucun risque. (Farabeuf.)

contre les échappées, on peut, sans crainte, attaquer à la gouge la paroi postéro-supérieure du conduit, en ayant soin de ne pas se porter audessus de l'horizontale supérieure de ce conduit, pour ne pas entrer dans le crâne. Quelques coups de maillet, et la logette est largement ouverte. »

§ 2. Trépanation de l'apophyse et de la caisse. — Or, dans la presque totalité de ses interventions, Stacke vit que les lésions ne se limitaient point à l'attique et qu'il était mené, par elles, jusque vers l'antre, jusqu'aux cellules mastoïdiennes. Par contre, les opérateurs, conduits à trépaner la mastoïde au cours d'otites anciennes, ont constaté que, par opposition avec ce qui s'observe dans les suppurations aiguës où la caisse est à peu près négligeable, on ne saurait ici obtenir un résultat satisfaisant en s'adressant aux seules lésions de l'apophyse, que l'intervention conduite de proche en proche par l'ostéite, par les fongosités ou le pus, était menée à travers l'aditus, jusqu'à la caisse. Quelle que

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soit la voie suivie, que de la caisse on remonte vers l'apophyse ou que de la mastoïde on aboutisse à la caisse, il en résulte un évidement total du rocher, permettant de curetter et de drainer les cavités de l'oreille moyenne. Et comme l'antre, plus encore que l'attique, est le foyer dominant de ces suppurations chroniques, comme les plus fréquentes indications opératoires sont fournies par les lésions mastoïdiennes, comme d'ailleurs la voie est plus commode, le plus souvent on commencera par trépaner l'apophyse, pour gagner la caisse.

I. Ses indications. — L'indication la plus nette d'intervenir est fournie par les symptômes de rétention -purulente dans la mastoïde : au cours d'une vieille otorrhée, l'apophyse devient douloureuse à la pression, la fièvre s'allume, la céphalalgie est vive ; qu'il y ait ou non des phénomènes inflammatoires locaux, on ouvrira la mastoïde et on se laissera conduire par les lésions qui bien souvent mèneront jusqu'à la cavité tympanique.

La même intervention s'appliquera aux fistules mastoïdiennes: qu'elles succèdent à des abcès apophysaires abandonnés à eux-mêmes ou soumis à l'incision simple de Wilde, ou qu'elles soient entretenues par des lésions tuberculeuses du rocher, elles sont tenaces et graves : l'évidement total, jusqu'à la caisse, est d'autant plus indiqué alors que, souvent, la besogne chirurgicale est tracée par les lésions, qu'il y a une carie totale de l'apophyse et de la paroi postéro-supérieure du conduit et qu'on n'a qu'à suivre à la curette les tissus fongueux, les masses caséeuses et les séquestres, pour pénétrer presque dans la cavité tympanique.

Il est une forme d'ostéite mastoïdienne chronique, forme condensante, sclérotique, douloureuse, qui mérite d'être rapprochée des ostéonévralgies des épiphyses et qui, comme elles, est justiciable des évidements larges; sinon, l'effet produit ne sera qu'une passagère accalmie.

Enfin, — et c'est là une indication récemment établie — - la persistance de la suppuration, même en l'absence de signes révélant une poussée de mastoïdite ou une rétention de pus, suffit à motiver un évidement large des cavités de l'oreille moyenne. La question thérapeutique s'est ainsi bien élargie, par rapport aux indications strictes autrefois admises : nous appliquons, en somme, au rocher les principes qui régissent le traitement des suppurations osseuses ; nous traitons l'otite chronique comme une ostéite rebelle, par la suppression ou la modification des tissus malades, par le drainage total. Sans doute, le rocher, plus que tout autre os, a des relations anatomiques délicates; mais, au point de vue opératoire, nous savons les sauvegarder ; tandis que si nous abandonnons le mal à son évolution, nous ne pouvons rien garantir. « Tant qu'une otorrhée persiste, comme l'a dit Wilde, on ne peut dire si elle finira, ni quand, ni comment, ni où elle conduira. »

II. Sa technique. — L'opération est commencée comme pour la trépanation de la mastoïde. Puis on décolle le conduit auditif avec une étroite rugine, on le coupe transversalement dans la profondeur ; l'on maintient, en avant, avec un écarteur, conduit et pavillon. On ouvre l'antre au heu d'élection : comme l'observe Broca, l'os malade depuis longtemps, altéré

en sa contexture, éburné parfois, offre des modifications dans ses cavités. Dans certaines apophyses éburnées, il n'y a plus de grandes cellules, la corticale est épaissie, la cavité de l'antre est repoussée très haut et réduite ; ailleurs, la mastoïde est ramollie par la carie et la curette y mord aisément. On se laissera guider par les points malades: pus, caséum, fongosités, carie. On fera sauter les parois osseuses en glissant sous elles le protecteur de Stacke.

Malherbe a bien décrit l'opération typique. L'antre une fois ouvert, on cherchera dans son angle antérieur et supérieur l'orifice de l'aditus. On introduit dans sa cavité un stylet pour l'exploration, puis le protecteur tenu par un aide ; l'on fait sauter, à la gouge et au maillet, la partie de l'os située au-dessus; et ainsi de suite, toujours sur le protecteur, on enlève toute la paroi externe de l'aditus, transformée en tranchée. « Le bord supérieur de cette tranchée doit à peine dépasser la ligne temporale ; quant à la limite inférieure, elle ne doit pas aller plus bas que le tiers supérieur du bord postérieur du conduit, et cela sous peine de léser le facial. Dans le fond, on aperçoit une éminence qui n'est autre que le canal demi-circulaire transverse surplombant le coude du nerf facial. Cette tranchée une fois effectuée est légèrement courbe à concavité tournée en bas. La caisse et l'antre ainsi réunis par l'aditus, dont on a fait sauter la paroi externe, représentent assez bien la forme d'un fer à cheval dont les deux extrémités seraient renflées, ou celle d'un haricot dont la partie médiane serait extrêmement amincie. » Une mèche de gaze iodoformée, tamponnant l'antre et l'aditus vient sortir par la plaie rétroauriculaire ; une autre bourre la cavité de la caisse et le conduit auditif externe. ,

D. — Otite moyenne chronique sèche.

Dans V otite moyenne chronique sans sécrétion, « catarrhe sec » de Trœltsch, la thérapeutique doit lutter contre l'ankylose progressive de la chaîne, contre l'épaississement et la rigidité de la muqueuse revêtant les parties vibrantes de l'organe, contre les brides vicieuses qui soudent les osselets aux parois de la caisse, et, comme degré extrême, contre les calcifications mêmes de la muqueuse: en un mot, la sclérose est le processus dominant ou le terme aboutissant. Or, que pouvons-nous contre la sclérose? La médication générale nous fournit quelques indications diathésiques : ces malades sont exceptionnellement des syphilitiques, parfois des scrofuleux, presque toujours des arthritiques; c'est surtout ce dernier état constitutionnel qu'il est avantageux de combattre par l'iodure, ce « pain des artério-scléreux», par les eaux chlorurées sodiques arsenicales de la Bourboule, du Mont-Dore, par une saison d'inhalations à Cauterets, à Luchon.

On peut modifier l'état de l'oreille moyenne par une action indirecte sur la muqueuse naso-pharyngienne ou sur la mastoïde. 11 est banal de signaler, entre la muqueuse du pharynx supérieur et celle de la caisse, une « sympathie » bien expliquée par la continuité anatomique : la