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séance tenante. Le mal récidivera peut-être ; eh bien ! on recommencera l'intervention plusieurs fois et sans plus de dégâts. Ces polypes purs du naso-pharynx sont des fibromes angiomateux qui repullulent sur place parce que généralement leur ablation est incomplète, mais qui n'infectent pas l'économie à la façon des sarcomes et finissent par guérir après plusieurs récidives. Et l'on insistera d'autant plus sur ces interventions simples, économiques, non mutilantes, que le malade sera plus voisin de l'adolescence, et que son état général lui permettra mieux de supporter les dépenses sanguines et de résister aux troubles d'hématose entraînés par le fibrome.

§ 1er. Ablation par. la ligature. — Quand un fibrome a un pédicule bien accessible, la ligature est assurément le procédé de choix. La ligature lente, avec ses accidents de sphacèle, de décomposition septique, de propagations méningitiques, de chute brusque du polype, sur l'orifice supérieur du larynx, est à peu près condamnée. On aura recours aux procédés de ligature et de section rapides, chaque chirurgien s'inspirant des circonstances, de la variété de pédicule, de son outillage. Il n'est point toujours commode de jeter une anse sur le pied même du polype : souvent, on ne le saisit qu'en plein corps et on ne l'excise que partiellement. L'anse métallique du serre-nœud de Maisonneuve est malaisée à placer : il est plus commode d'introduire par labouche une anse de corde très résistante, de la jeter en écharpe en arrière du pédicule, de ramener par une narine et au moyen de la sonde deBelloc les deux chefs de l'anse qu'on fixe à un serre-nœud : tous les porte-ligatures sont plus ingénieux qu'utiles. Si la corde se rupture sur un fibrome coriace et à large pied, on peut lui substituer une chaîne d'écraseur métallique.

§2. Arrachement par la bouche et le nez. — La ligature est inapplicable pour les gros fibromes, à large assise : D. Mollière a montré qu'on peut les traiter par le procédé de l'arrachement, qui paraît valoir mieux que sa réputation classique, mais demande à être vigoureusement mené. Voici comme exemple, le récit d'une opération de D. Mollière : « Le malade étant assis sur une chaise, Mollière introduit la main dans la bouche et deux doigts dans le pharynx sur la tumeur. Une forte pince à polypes est introduite dans la narine droite, et l'opérateur, s'en servant comme d'une rugine, cherche à abaisser le polype. Il en détache ainsi un morceau gros comme une noix, que ses doigts retirent par la voie buccale. Mais, à ce moment, une hémorragie formidable se produit et par le pharynx et par le nez. Mollière bourre avec force une éponge dans le pharynx et pince les deux narines. Ainsi maître de l'hémorragie, il enfonce l'index de la main gauche dans la narine dro'ite, puis, s'armant d'une forte pince, l'introduit par la narine gauche : le doigt qui est jusqu'au pharynx dirige l'extrémité de cette pince, tandis qu'un aide maintient la narine appliquée sur l'instrument pour éviter l'écoulement du sang qui sort en jet dèsqu'on laisse la narine ouverte : pas une goutte ne s'écoule par la bouche. C'est en répétant cette même manœuvre à plusieurs reprises que le chirurgien arrive, morceau par morceau, à enlever la presque totalité de la tumeur. »

Dans ces fibromes à large base, une certaine brutalité opératoire n'est point déplacée : c'est le doigt qui voit et qui guide le travail d'arrachement ou de rugination : chez un malade (Obs. III de la thèse de Calignon), Mollière introduit, pour diriger une longue rugine portée par la narine, quatre doigts dans le pharynx. Quand, chez un jeune sujet, l'index est poussé jusque dans le pharynx, ce n'est point sans endommager les cornets; mais le dégât est négligeable. De fortes pinces, de la vigueur, du sang-froid opératoire, et l'on peut venir à bout de fibromes gros et sessiles. Il va sans dire que chez un malade somnolent, céphalalgique, sourd ou présen -

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Fig. 70. — Arrachement d'un polype naso-pharyngien par les voies naturelles.

tant de la névrite optique et pour lequel on redouterait des prolongements intra-cérébraux, on se garderait bien de ces tentatives d'extirpation vigoureuse. — Hors cette contre-indication, l'arrachement bien dirigé ne paraît point offensif. Grâce au morcellement par la pince, à l'abrasion par les' longues rugines intranasales qui, à coups de boutoir, viennent saper l'insertion du fibrome, grâce à l'action combinée des doigts directeurs et de l'instrument, on peut donner à ces manœuvres aveugles une précision suffisante.

L'hémorragie surtout dramatise ces interventions, et parfois tue le malade sur la table d'opération. Et cela n'a rien de surprenant quand on considère la richesse sanguine de quelques fibromes, si copieusement vascularisés qu'ils mériteraient,, suivant Kônig, la dénomination de fibroangiomes. La syncope mortelle arrive vite dans ces hémorragies voisines du cerveau, et des chirurgiens de valeur ont pu être arrêtés court, effrayés au milieu de l'opération et n'osant pas la continuer : les observa-

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tions de Foucher, Richard, Legouest, Huguier, Déguise, Demarquay, Letenneur en témoignent. « Ce qui rend l'hémorragie si redoutable en pareil cas, a dit Chassaignac, c'est l'état anémique, la profonde misère physiologique des opérés ; pas un chirurgien qui n'ait été frappé de cette face décolorée, de cet état cachectique qui fait ressembler les malades atteints de polypes naso-pharyngiens aux individus arrivés à la période consomptive du cancer. Ce sont des sujets qui n'ont plus que bien peu de sang à perdre, et là se trouve l'indication suprême. Aussi, quand j'entendais notre honorable collègue Després dire que le chirurgien ne doit pas avoir peur du sang, je faisais un triste retour sur ces terribles hémorragies qui, dans l'ablation des polypes de la gorge, font tomber l'instrument des mains de l'opérateur et l'obligent à recourir précipitamment au tampon. » Voilà, en effet, le salut dans ces hémorragies redoutables: une grosse éponge ou une masse d'ouate, poussée dans le pharynx, bouche et tamponne F arrière-gorge ; à la façon de Mollière, on pince en avant les deux narines : le sang est emprisonné à haute pression dans les fosses nasales; l'hémorragie réalise paradoxalement l'hémostase. La trachéotomie préventive pourra donner plus d'aisance opératoire, plus de sûreté dans l'hémostase.

§ 3. Traitement du polype par la voie palatine. — La ligature est trop souvent inapplicable ; l'arrachement de fibromes massifs, à large pied et à adhérences secondaires, à la façon de Mollière, est un procédé aveugle qui peut offrir de grosses difficultés et séduit peu l'opérateur moderne habitué à voir clair.

I. Extirpation parla voie palatine. — Aussi, préférons-nous pour les polypes fibreux moyens ou petits la voie palatine, qui mène à l'implantation du fibrome. Le malade est placé dans la position de Rose, sa tête tombant au-dessous du plan du lit opératoire ; le vertex est soutenu par des alèzes : dans cette position, le sang ne peut tomber dans les voies respiratoires. Le voile du palais, dont on saisit et tend la luette avec une pince à forcipressure, est incisé d'un coup de bistouri et chacune de ses moitiés est érignée de côté. Le meilleur moyen de modérer l'hémorragie, c'est de faire vite. Si l'on va lentement, donnant à chaque coup de rugine un coup de tampon, on perdra du sang et du temps : amorcez prestement le dégagement au niveau de l'implantation, puis, avec une forte pince, tordez et arrachez la tumeur. Il faut de la rapidité, non de la violence: comme le rappelait Verneuil, en 1894, la mort est survenue quelquefois dans les tentatives d'arrachement. Il faut s'attendre à une hémorragie vive : on se hâte de faire de la spongiopressure avec une épcmge aseptique et, pour le pansement, on fera un tamponnement serré à la gaze iodoformée ou salolée. Si Ton a pu faire une extirpation complète, ou telle en apparence, il sera loisible, comme le conseille Quénu et comme l'accepte Championnière, de reconstituer immédiatement le voile par quelques points : si la récidive nécessite une nouvelle opération, on le fendra à nouveau.

II. Procédés de cure lente. — Quand, au contraire, l'extirpationradicale

a été empêchée par les prolongements du fibrome, par la largeur de son implantation, par des incidents opératoires, surtout par l'hémorragie, il vaudra mieux laisser le voile ouvert : grâce à cette baie, on exercera sur la récidive une surveillance clairvoyante et l'on en poursuivra la cure lente par une série de destructions successives. Certains attaquent la tumeur avec des caustiques, avec des trochisques de pâte de Canquoin, avec l'acide chromique : ce dernier moyen nous paraît plus maniable, et nous en avons vu les bons effets chez un malade de Verneuil, en 1886. On a utilisé encore l'électrolyse interstitielle : à priori, étant donnés les excellents résultats de la méthode en matière de fibromes utérins, on la doit supposer applicable aux polypes naso-pharyngiens. Guyon (1) l'a employée avec succès pour deux malades : chez le premier, la « tumeur diminua sensiblement de volume sous l'influence de séances répétées à courts intervalles et prolongées pendant une dizaine de minutes : non moins inattendue fut la cessation des hémorragies qui depuis le début de ce traitement furent complètement suspendues ». — La cautérisation au fer rouge, en pleine masse fibromateuse, est un très bon moyen d'y provoquer un travail de réduction et de destruction cicatricielle : on pourrait l'attaquer avec de petits cautères courbes, façonnés à ce but, ou simplement, comme Verneuil (2) l'a fait, « avec des tringles de rideau convenablement courbées «.Quand le chirurgien a un suffisant outillage galvano-caustique, il est plus commode de larder le fibrome à coups de pointe ou de cônes de platine rougis, longuement emmanchés, et coudés suivant le rayon voulu. Grâce à la lumière très vive répandue par les couteaux galvanocaustiques chauffés à blanc, Trélat (3) pouvait chez ses malades distinguer, à l'aide du spéculum de Duplay, tous les points des arrière-narines et de la base crânienne, et donner à cette cautérisation ainsi éclairée a giorno une « précision mathématique ». Mais combien lente sera la cure! Chez un malade de Trélat, un combat chirurgical de cinq années fut nécessaire pour mener au port, c'est-à-dire à l'adolescence, un enfant menacé de mort à plusieurs reprises par les hémorragies et les repullulations de son fibrome.