POLYPES NAS0-PIIARYNG1ENS

toires et la stabilité du résultat thérapeutique sont des arguments contraires à cette hypothèse, appuyée d'ailleurs sur des faits anatomo-pathologiques d'interprétation contestable.

POLYPES NASO-PHARYNGIENS.

1° Des opérations préliminaires dans l'ablation des polypes naso-pharyngiens. — Il y a une trentaine d'années, les chirurgiens étaient très enclins à se frayer, au prix de larges opérations, un suffisant accès vers les polypes naso-pharyngiens. « L'emploi de l'opération préliminaire, déclarait Verneuil, en 1860, devant la Société de chirurgie, doit faire partie du premier combat chirurgical qu'on livre au polype. »

Trois voies étaient proposées et débattues : d'abord, la voie buccale, qui demeure le mode d'intervention le plus simple et le mieux accepté, soit qu'on aborde le polype pharyngien à son insertion basilaire, à travers une incision du voile, comme Manne (d'Avignon) l'avait imaginé dès 1717, soit qu'on passe à travers une résection du palais dur, comme Nélaton le préconisait. — D'autres opérateurs choisissaient la voie nasale : soit qu'à l'imitation de Chassaignac, en 1854, ils fissent le détachement du nez en un lambeau ostéocutané, renversé sur un des sillons naso-géniens comme charnière ; soit qu'à l'instar d'Ollier, en 1864, le nez, détaché en auvent par une incision en fer à cheval à convexité dorsale, fût basculé au-devant de la lèvre supérieure. — D'autres, plus radicaux, déblayaient le champ opératoire par l'ablation préalable du maxillaire supérieur, que Flaubert, le premier, pratiqua en 1840 avec un succès retentissant.

2° Objections à ces larges opérations préliminaires. — Mais ces délabrements préliminaires, ceux surtout qui portaient sur les voies nasale et maxillaire, ne laissaient point que de produire quelques hésitations. Les chirurgiens s'étaient déjà mis d'accord pour réduire à un dommage temporaire et corrigible, les larges brèches praticables qu'ils se ménageaient. La pièce nasale que détachaient les procédés de Chassaignac et d'Ollier se réappliquait après l'ablation du polype et conservait de suffisants moyens d'existence pour se greffer et revivre. D'autre part, dès 1852, Huguier avait conseillé et, en 1859, Langenbeck avait réalisé la résection temporaire du maxillaire supérieur : le premier déplaçait la partie inférieure de cet os, le second la partie supérieure; mais le principe restait le même : former un lambeau d'une portion de maxillaire avec sa couverture de parties molles attenante, le mobiliser sur un côté faisant charnière, et le rabattre en sa place normale, une fois la tumeur enlevée.

§ 1er. RÉTROCESSION SPONTANÉE DES FIBROMES CHEZ L'ADULTE. — C'était déjà

de la conservation. Legouest (1) vint accentuer cette tendance : dans la

(1) Legouest, Bull, de la Soc. de c/iiv., 1805, p. 5'23.

fameuse discussion de 1865 devant la Société de chirurgie, il soutint, « non sans provoquer une certaine surprise et quelques hochements de tête incrédules », que l'âge enraye les progrès des fibromes naso-pharyngiens et qu'une sage tactique thérapeutique doit permettre au malade d'atteindre, grâce à des opérations économiques successives, l'âge adulte, cette période d'arrêt et de rétrocession spontanés. « Je ne puis me résoudre, déclara Legouest, à considérer les opérations ou, pour mieux dire, les mutilations préliminaires qui ont été conseillées et mises en pratique pour guérir cette redoutable affection, comme le dernier mot de la chirurgie. Guidé par cette considération que les polypes naso-pharyngiens sont une maladie du jeune âge, j'ai pensé qu'il serait peut-être possible d'éviter les infirmités considérables, et souvent irrémédiables, que laissent après elles l'ablation du maxillaire supérieur et la destruction de la voûte palatine, en ayant recours à des procédés opératoires, qui, tout en respectant la face et les organes qu'elle renferme, permissent de répéter l'extirpation des tumeurs aussi souvent que cela serait nécessaire, et jusqu'au moment où les sujets arrivent à l'âge où l'on n'observe plus de polypes naso-pharyngiens. » — Cette théorie éclatait, discordante et nouvelle, au moment où les méthodes d'accès opératoire large étaient encore en haute faveur : on t'accueillit avec réserve; mais quelques faits remarquables ne tardèrent point à l'étayer. Il nous semble, toutefois, qu'on en a exagéré la valeur : nous avons tous vu des adultes atteints de polvpes naso-pharyngiens à marche progressive; nous venons de le voir encore chez un soldat de vingt-trois ans. On a comparé cette rétrocession spontanée à celle que la ménopause apporte aux fibromes utérins; la comparaison se justifie même à ce point de vue : trop souvent, nous sommes forcés d'opérer au voisinage ou au delà de l'âge critique des corps fibreux qui, loin de bénéficier de cet arrêt, deviennent alors plus intolérés et plus graves.

§ 2. Fréquence des récidives. — Une autre raison déprécie les larges opérations préliminaires : c'est la fréquence, trop souvent observée, des récidives successives. Le 29 septembre 1853, Robert montrait à la Société de chirurgie un cas de récidive d'un polype naso-pharyngien, malgré la résection du maxillaire supérieur, la rugination et la cautérisation des assises du fibrome. « M. Dézanniaux nous communiqua jadis, dit Verneuil (lj, un magnifique succès de résection temporaire du maxillaire supérieur; mais, six mois après, il y avait récidive. » Trélat présenta en 1873 à la Société de chirurgie un jeune garçon chez lequel la résection temporaire du maxillaire parut fournir un résultat primitif excellent : trois mois après, il revenait avec une rechute. Chez un malade, Houel pratiqua en 1867 la résection du maxillaire supérieur gauche pour enlever un volumineux polype naso-pharyngien à nombreux embranchements : en juin 1868, cet opéré rentrait dans le service de Guyon (2) avec une tumeur de récidive, du volume d'un ceuf de poule, dans le

(1) Verneuil, Bull, de la Soc. de chir., 1873, p. 346.

(2) Guyon, Bull, de la Soc. de chir., 1873, p. 357.

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pharynx. En 1862, Ollier (1) traite un fibrome naso-pharyngien par la résection du maxillaire supérieur : la récidive eut lieu deux ans après : à la place de la tubérosité maxillaire et de la paroi antérieure du sinus, un arc osseux néoformé s'était reconstitué, qu'Ollier dut attaquer à coups de fortes cisailles.

Après ostéotomie nasale suivant son procédé, Ollier a noté plusieurs fois la reprise du mal. Cela, d'ailleurs, ne l'embarrasse point. « En cas de récidive, déclara-t-il (2), je suis prêt à abaisser le nez une seconde fois. Cette seconde opération est aussi simple que la première : en suivant l'incision première, on n'augmente pas la cicatrice, et cette ouverture du nez est vraiment si simple qu'on ne devrait pas hésiter à la répéter plus souvent. Sur un de mes opérés, je l'ai répétée trois fois dans l'espace de quatre ans, et, après la troisième opération, la réunion du nez s'est faite tout aussi rapidement et sans plus de difformité cicatricielle que la première fois. Sur mes huit opérés qui ont guéri, trois ont eu des récidives et ont subi, deux une deuxième opération, le troisième deux opérations consécutives. » Que l'auvent nasal soit plus facile à mobiliser par une résection temporaire que la pièce maxillaire supérieure, nous l'accordons; que l'on puisse à plusieurs reprises se réouvrir la voie opératoire, Ollier le démontre ; mais nous retenons de sa déclaration la récidivité du fibrome, malgré le jour et l'aisance que peut donner cette voie artificielle, et l'infidélité fréquente de ces procédés de cure dite radicale.

§3. Gravité inutile de certaines interventions. — On ne peut nier, d'autre part, qu'en leur période de haute vogue, ces opérations préliminaires n'aient été appliquées par erreur à des polypes naso-pharyngiens qui ne méritaient point cet excès chirurgical. « Ce qui m'a frappé, déclarait Trélat en 1874, c'est que j'ai trouvé dans les livres la relation d'opérations graves, de véritables mutilations faites dans le but d'extirper des polypes naso-pharyngiens dont l'implantation se trouvait être mince. Aussi suis-je absolument convaincu qu'en raison de la facilité de Terreur à commettre, on a parfois inutilement pratiqué des mutilations de la face pour des polypes des arrière-narines confondus avec les polypes nasopharyngiens. » Cela est arrivé à Huguier, en 1859; cela est arrivé à Duménil, et rien n'est instructif comme la confession que fit ce dernier de son erreur diagnostique devant la Société de chirurgie, en 1873. « J'ai cru à l'existence d'un polype à large implantation, lorsque la tumeur présentait un pédicule mince : la masse de la tumeur remplissait le pharynx, et comme le pédicule était très court, que la partie renflée du polype lui succédait brusquement, il était impossible d'arriver jusqu'à lui avec le doigt : l'erreur était ainsi difficile à éviter. Une autre erreur fut de considérer la tumeur qui obstruait la fosse nasale gauche comme un prolongement de celle du pharynx, lorsqu'elle en était complètement indépendante. Si le diagnostic eût pu être posé rigoureusement, l'indication aurait été de détruire la masse nasale par arrachement et d'enlever ensuite

(1) Ollier, Bull, de la Soc. de chir., 1873, p. 405.

(2) Ollier, Bull, de la Soc. de cltir., 1S7G, p. ■'iUT.

Fougue et Reçus. — II. -0

la tumeur pharyngienne, également par l'arrachement joint à la torsion ou par la ligature. »

§ 4. Défectuosité du hésultat opératoire. — I. Inconvénients de l'ablation du maxillaire supérieur. — La résection du maxillaire supérieur laisse à sa suite une difformité marquée : enfoncement de la joue, dû à l'absence de soutien de la lèvre supérieure ; ectropion; large communication de la bouche et des fosses nasales. Ces lésions, qui s'accompagnent de troubles fonctionnels portant sur la phonation et la déglutition, ne sont que partiellement atténuées par la prothèse et par les progrès de la technique opératoire. Notons cependant le perfectionnement que Martin (de Lyon) a apporté à la restauration prothétique, plus facile ici que quand il s'agit de néoplasmes malins. Il faut tenir compte aussi des modifications de technique qui parent, en une certaine mesure, à ces difformités; tel, le procédé de Tuf'fîer, qui réalise une autoplastie immédiate de la voûte au moyend"unpont muqueux : pour cela, au lieu de couper la fibro-muqueuse palatine sur le même plan que la voûte osseuse, Tuffier rugine un lambeau fibro-muqueux du côté du maxillaire à enlever : au lieu de sectionner la muqueuse de la joue dans le cul-de-sac gingival, il Tincise à la base de l'implantation des dents et décolle à la rugine toute la partie de cette muqueuse qui tapisse le maxillaire supérieur; puis, l'ablation du maxillaire faite et le polype enlevé, il suture la muqueuse de la joue à la fibromuqueuse de la voûte et au voile. On peut aussi parfois, comme l'ont conseillé Berger et Picqué, s'attacher, en opérant avec le ciseau et le maillet, à faire des résections partielles, à ménager la voûte palatine, le plancher de l'orbite et la saillie malaire. — Quant aux résections maxillaires temporaires, il s'en faut que, malgré la déclaration optimiste de Goguel (1), elles aient « éludé toute difficulté et satisfait du même coup les indications antagonistes ». Desprès (2), observant un malade qu'avait opéré Huguier, notait ce résultat : « Après la guérison du polype, les dents étaient cariées, le maxillaire était resté très mobile ; le malade, qui ne peut se servir de sa mâchoire, est dans de moins bonnes conditions que ceux qui ont un appareil prothétique. »

II. Inconvénients de l'ostéotomie nasale. — Les procédés de renversement partiel du nez paraissent à peu près condamnés, malgré l'ingénieux procédé d'Ollier et son plaidoyer convaincu de 1873. « Ils sont mauvais, critique Chassaignac (3), parce qu'ils perdent tous les avantages d'un large accès vers la base du polype. Ils sont insuffisants, et quand on peut s'en contenter, ils ne sont pas nécessaires. Comme beaucoup de demi-moyens, ils font trop ou trop peu. » Chassaignac reproche encore au lambeau nasal d'Ollier de ressembler, une fois réappliqué, à un« nez de carton» : la forme et le tracé de la cicatrice revêtent, dit-il, à s'y méprendre, le tracé irrégulièrement circulaire de la ligne de juxtaposition d'une pièce postiche. Cette objection contient plus d'esprit que de vérité : il n'en est

(1) Goguel, De la résection temporaire des os de la face. Thèse de Pcois, 1875.

(2) Desprès, Bull, de la Soc. de chir.. 1866.

(3) Chassaigxac, Bull, de la Soc. de chir., 1873, p. 395.

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pas moins vrai qu'il reste toujours un tracé cicatriciel apparent et disgracieux. « Le jeune R..., que nous voyons souvent, écrit Calignon (1), et qui a été opéré il y a six ans par MM. Valette et Ollier avec cette méthode, porte sur la base du nez une cicatrice saillante et difforme. » — Kônig (2) a récemment recommandé l'incision du nez sur la ligne médiane et l'ablation de la tumeur avec une grande cuiller faiblement tranchante : mais la méthode n'est point originale et ne paraît pas avantageuse.

III. Inconvénients de la résection du palais osseux. — La voie palatine a aussi ses écueils et ses inconvénients. C'est à l'opération de Nélaton que s'adresse cette critique, et non à l'inoffensive incision du voile qui constitue un utile auxiliaire des procédés d'ablation par les voies naturelles. Nélaton pratiquait une incision en forme de T intéressant le voile et la partie postérieure du palais dur, détachait du plan osseux les deux lambeaux muco-périostiques ainsi dessinés, et pratiquait à la cisaille l'excision des parties osseuses dénudées. A cette brèche palatine, on peut objecter : que malgré la reproduction partielle du plafond de la voûte, il reste le plus souvent une perte de substance nécessitant l'obturation prothétique ; que la baie artificielle ainsi ouverte n'est point aussi large et aussi favorable aux manœuvres opératoires qu'à priori on pourrait le supposer ; que, pour les palais fortement cintrés et à voûte ogivale, l'opération ne donne, comme y insistait Legouest, qu'une brèche peu praticable. La commodité et le jour opératoires ne répondent point aux dégâts que l'ostéotomie de Nélaton produit dans le palais osseux: comme les procédés d'ostéotomie nasale, elle fait trop pour les petits polypes, à insertion médiane, plus simplement accessibles ; trop peu pour les fibromes massifs largement implantés, à lobes secondaires.

Donc, rétrocession possible des fibromes à l'âge adulte, échec fréquent des méthodes de cure prétendue radicale, erreurs diagnostiques possibles sur l'étendue et l'implantation de la tumeur, défectuosités post-opératoires, autant de raisons qui ont éloigné la majorité des praticiens contemporains des larges interventions préliminaires, surtout de l'ablation du maxillaire supérieur, sauf indications spéciales. Ainsi se sont rangés à cette opinion des chirurgiens de haute éducation opératoire, dont deux surtout méritent une mention spéciale : Trélat, qui, par son enseignement clinique et la thèse de Bruslé (3), a contribué pour une large part à asseoir, en l'espèce, cette doctrine thérapeutique ; Daniel Mollière, qui a montré et fait soutenir par la thèse de Calignon la possibilité d'extraire de gros polypes, même adhérents, même largement pédicules, par les voies naturelles.

3° Indications de l'ablation du maxillaire supérieur. — Mais il s'agit de distingueras formes cliniques ; et les récents débats qui, en 1894 et 1895,

(1) Calignon, De l'extirpation des polypes naso-pharyngiens sans opération préalable. Thèse de Lyon, 1879, p. 46.

(2) Kônig, Centralblutt fur Chirurgie, 10 mars 1888.

(3) Bruslé, De la guérison de certains polypes naso-pharyngiens par les méthodes palliatives et lentes. Thèse de Paris, 1870.

se sont réouverts à la Société de chirurgie, montrent qu:au fond le choix de l'intervention se subordonne aux conditions anatomiques et symptomatiques de la tumeur. Il en est qui se développent rapidement, envahissent les cavités voisines, sont très vasculaires, exposent à des récidives promptes et rebelles : il ne saurait être question, pour elles, de méthodes conservatrices et lentes. Il convient de les traiter comme des néoplasies malignes ; et de fait, bien que ces caractères d'allure maligne puissent être montrés, ainsi que l'a dit Berger, par des fibromes purs du nasopharynx,ilest réel, comme le soutenait Quénu, que, même chez des sujets jeunes, comme nous venons d'en voir un casa Montpellier, on trouve des tumeurs primitivement malignes — des sarcomes, en général — ou qui, fibreuses au début, récidivent à l'état de sarcome. Sans doute, les preuves histologiques en sont rares ; de plus et surtout, il est exceptionnel que l'intervention se guide sur une expertise anatomo- pathologique, déterminant préalablement l'espèce de la tumeur. Aussi, basons-nous notre conduite sur les seules indications cliniques : Quand on a affaire à un de ces fibromes naso-pharyngiens énormes, malignement expansifs, qui ont poussé leurs lobes secondaires dans les diverses cavités de la face, qui ont défoncé le sinus maxillaire, pénétré l'orbite ou comblé la fosse temporale, la résection du maxillaire s'impose ; car, du même coup, elle donne accès sur l'implantation originelle et elle supprime les embranchements secondaires du fibrome.

Voici, encore, un malade très éloigné de la période adulte. Il a de treize à dix-huit ans ; le fibrome augmente rapidement et menace de le tuer par asphyxie ou par hémorragies successives. On fera une ou deux tentatives d'extirpation par les voies naturelles ; mais elles peuvent être très gênées par l'obstruction des narines ou par l'étendue de l'implantation ; leurs résultats seront probablement imparfaits ou temporaires ; le fibrome grandira toujours, menaçant d'asphyxier ou de « saigner » le malade. On doit considérer ici la rapidité de croissance du polype, le degré de résistance du malade, l'urgence des symptômes ; si l'on n'a point le droit, à la faveur d'opérations palliatives, d'espérer que le patient puisse atteindre l'adolescence qui, d'ailleurs, n'est point aussi constamment qu'on le croyait depuis Legouest l'âge de salut, il faut bien accepter l'intervention radicale et la résection maxillaire. Si les cavités de face ne sont pas effondrées et pénétrées, on alaressource de réaliser des économies opératoires et de chercher à conserver le bord inférieur du maxillaire, la voûte, et ce qu'on pourra du plancher orbitaire. — Voici enfin un malade qui a dépassé l'adolescence et dont la tumeur ne subit aucun temps d'arrêt : il s'agit très probablement d'un de ces néoplasmes mixtes du type fibro-sarcomateux : l'extirpation large par la résection maxillaire est encore une nécessité opératoire.

4° Traitement du polype par les voies naturelles. — Si, au contraire, le polype n'est point énorme, si le sujet n'est pas trop jeune ou trop immédiatement menacé, on l'abordera par les voies naturelles : par le nez, par la bouche, en s'aidant de la section du voile, facile à réparer