SUPPURATIONS DU SINUS MAXILLAIRE

fétide et tenace, provoquer, par périodes, des orages inflammatoires aigus et douloureux, stagner et croupir, des mois et des années, dans les basfonds de l'antre, sans jamais arriver à la guérison. Ici, nul moyen d'obtenir ce qu'on obtient pour quelques cavités purulentes, à parois distantes et rigides, à savoir : la mobilisation et la mise au contact de ces parois mêmes. Mais on doit réaliser au plus tôt les indications ci- après : supprimer les causes qui ont provoqué l'empyème ou qui l'entretiennent, c'està-dire extraire les dents cariées ou les racines, enlever les polypes muqueux, soigner la suppuration du sinus frontal correspondant : puis, évacuer largement la sécrétion purulente ; la balayer par de fréquentes irrigations antiseptiques.

Mais il importe d'abord d'établir s'il y a vraiment du pus dans l'antre. Les vieux chirurgiens acceptaient trop aisément la suppuration de l'antre d'Highmore, et la combattaient par une thérapeutique d'une intempestive énergie. La lecture des observations de Jourdain et de Bordenave donne l'impression que, dans bien des cas, le chirurgien a fait suppurer le sinus et Ta inoculé. Tel de ces malades trop vigoureusement traités n'a au début qu'une fluxion dentaire avec abcès alvéolaire : la dent est arrachée, l'alvéole perfore, et le sinus infecté ducoup(Obs. XI de Bordenave, Obs. II de Jourdain).

A la période contemporaine, l'empyème du sinus maxillaire, après avoir passé dans les classiques pour une rareté, a eu, comme la mastoïdite « cette destinée singulière, suivant le mot de Raugé, de devenir, d'un jour à l'autre, une chose absolument commune ». Nous avons appris, par de nombreuses observations, qu'à côté de la forme aiguë de sinusite, à symptômes bruyants de rétention purulente, à évolution inflammatoire vers la peau abcédée, il est une variété d'empyème latent ne se manifestant que par une blennorrhée nasale, fétide ou non, dénuée du cortège classique des phénomènes phlegmoneux et douloureux, souvent prise pour un coryza chronique. Depuis que Ziem, en 1886, a diagnostiqué sur lui-même cette forme, à symptômes obscurs, les rhinologistes l'ont cherchée et opérée chez beaucoup de malades. Chez trop, peut-être ; car il est manifeste que, maintes fois, en ponctionnant le sinus de sujets atteints de coryzas purulents, on a inoculé la muqueuse de l'antre, en dépit de tous soins antiseptiques.

Il ne faut donc, comme le dit Moure, ouvrir l'antre que dans les cas réellement douteux et non de parti pris, dans le but de trouver un empyème. Le diagnostic de ces sinusites latentes reste trop souvent obscur : l'hypersécrétion nasale ne saurait l'établir, même quand la position, conseillée par Bayer — Je malade se couchant sur le ventre et penchant sa tête en bas et en avant — augmente l'écoulement; le signe de Hering, basé sur l'opacité du côté de la face malade, quand une lampe électrique est introduite dans la bouche du sujet, n'est point toujours décisif; le symptôme douleurmanquefrequemment.il convient néanmoins d'asseoir préalablement ce diagnostic sur un ensemble de signes de probabilité, et de procéder à la recherche du pus dans les cas seuls où l'on a des doutes sérieux.

Cette ponction exploratrice est généralement pratiquée, comme Zuckerkandl l'avait indiqué déjà dans sa belle étude sur les fosses nasales, audessous du cornet inférieur, à travers la mince lame osseuse qui sépare l'antre de la cavité nasale. Mikulicz, Ziem, Krause ont établi la commodité de cette exploration et en ont fixé le manuel; le trocart courbe de Krause est un bon instrument; mais la tendance actuelle est d'établir le diagnostic, non pas en se contentant d'aspirer le liquide contenu dans l'antre, mais en faisant une injection liquide dans le sinus pour en faire sortir les produits.

Lichwitz a bien réglé ce lavage explorateur. Il se sert d'un trocart droit de 1 millimètre un quart à 1 millimètre et demi de diamètre. Après avoir nettoyé la fosse nasale, on introduit, à travers un spéculum bivalve, le trocart, dont la pointe est cachée dans sa gaine, jusque vers le milieu du méat inférieur en dirigeant son extrémité antérieure au-dessous du cornet inférieur, obliquement de bas en haut et de dedans en dehors. Dès que l'on a déterminé le point où l'on veut faire la ponction et qui doit être distant de l'épine nasale antérieure d'environ 3 à 4 centimètres, on enlève le spéculum, on fait avancer le stylet dans sa gaine et l'on pousse à travers la paroi qui sépare l'antre d'Highmore de la fosse nasale, tout en conservant la direction indiquée plus haut. Il est rare qu'on éprouve une résistance insurmontable.

Pour assurer l'issue du pus et le lavage de l'antre, l'ouverture nasale de Mikulicz a le désavantage d'être placée au-dessus du bas-fond du sinus, d'être exposée aux inoculations secondaires venues des fosses, et de ne se point prêter aux lavages faits par le malade lui-même. L'ouverture au niveau de la fosse canine — méthode de Desault, perfectionnée par Kuster qui détache préalablement un lambeau de la muqueuse, à base supérieure — permet de trépaner largement l'antre, de le curetter à fond, et convient bien aux cas rebelles, accompagnés d'ostéite de la paroi antérieure du sinus.

Dans la plupart des cas, on choisira le procédé de Cooper qui pénètre dans l'antre, à travers l'alvéole d'une molaire. Ce point a l'avantage de répondre au point déclive de la cavité, puisqu'il se trouve à la convergence des trois parois verticales de la pyramide maxillaire. C'est, de plus, une route simple, facile, sans périls : quand on a déraciné une grosse molaire de son alvéole, une très mince couche de tissu osseux sépare du pus intracavitaire, et on la perfore facilement avec un trocart ou mieux avec le foret des dentistes. D'autant que l'inflammation a parfois aminci, usé, détruit la paroi osseuse alvéolaire, et que le davier et la clef ouvrent du coup le sinus. Enfin, comme il y a le plus souvent des dents cariées, de vieux chicots enfouis dans l'alvéole et que la première indication est de les supprimer, comme on trouve parfois des abcès alvéolaires concomitants, c'est bien par l'avulsion dentaire qu'il est logique et prudent de débuter. La première grosse molaire correspond à l'encoignure la plus déclive de l'antre d'Highmore : elle est l'alvéole d'élection pour trépaner le sinus. Mais l'état des dents prime cette considération : si l'on