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Statistique de Maïweg

Statistique de Wischnewtzky

Fis. 103.

vérité, se demander s'il s'agit bien d'une récidive, et si ce n'est plutôt une tumeur nouvelle que le retour du néoplasme primitif. Czerny voit, chez un de ses malades, l 'épithélioma attendre treize ans pour récidiver; mais la tumeur initiale siégeait à gauche, et c'est à droite que le second épithélioma apparaît. Me y er cite un malade de Rose opéré en 1865 pour un épithélioma commis sural; trois ans après, il présente une tumeur épithéliale au front.

Voilà pour la statistique brute et totale des guérisons opératoires de l'épithélioma labial; mais, en se plaçant au point de vue clinique, il y a lieu de distinguer les types anatomiques et de considérer leur échelle de curabilité. Nous sommes frappé des variétés évolutives des épithéliomas des lèvres; il est incontestable — et à Montpellier où ils alimentent largement la Clinique, nous en avons déjà observé quelques exemples —il est incontestable qu'il y a des formes d'épithéliomas aigus, rapidement ulcéreux et destructifs", ou bien à tendance « champignonnante » accentuée, qui s'accompagnent vite d'un paquet lymphatique volumineux, et que nous avons vus produire de véritables abcès ganglionnaires fluctuants, bientôt ouverts et transformés en épithéliomas ganglionnaires ulcérés et anfractueux: ces formes deviennent rapidement inopérables; opérées, elles récidivent promptement. — A l'autre bout de l'échelle de gravité sont ces encroûtements épidermiques des lèvres, ces petites cornes épi-

théliales de leur ourlet cutané: lente est leur évolution, aisée est leur cure opératoire : nous venons d'observer une de ces verrues que, pendant six ans, le malade a impunément grattée et irritée.

On comprend aussi combien est sombre le pronostic thérapeutique quand le maxillaire inférieur est pénétré par le néoplasme labial: la gravité opératoire se complique des chances de septicémie buccale, de pneumonie infectieuse, de chevauchements osseux ; la récidive est incomparablement plus fréquente. Dans la statistique de Czerny relative à de pareils cas, trois patients étaient inopérables, un quatrième est mort le surlendemain de l'intervention ; un autre a présenté, trois ans après, une récidive locale qui l'a tué en dix-huit mois ; le dernier seul est guéri et vit encore six ans sept mois après l'opération.

La récidive n'est pas une raison pour déserter la lutte opératoire; tant que les groupes ganglionnaires carotidiens ne sont point envahis, tant que l'infiltration néoplasique n'est point assez loin diffusée pour que l'ablation radicale du néoplasme crée une perte de substance impossible à combler, il faut, bistouri en main, « traquer » le néoplasme partout où il repullule. Maïweg cite 125 opérés guéris sur les 182 épithéliomateux de la Clinique de Bonn; si 106 l'ont été par la première opération, 14 n'ont guéri qu'à la seconde, 4 ont été réopérés trois fois, un a subi quatre interventions. Mais il ne faut pas oublier que, pour ces néoplasmes plusieurs fois opérés, il. semble que la malignité, la rapidité et la puissance de récidive croissent à chaque attaque opératoire; c'est ce qu'ont bien établi les chiffres de- Maïweg.

B. — Bec-de-lièvre.

1°A quel âge faut-il opérer le bec-de-lièvre? — L'intervention doit-elle être précoce, c'est-à-dire immédiatement après la naissance ou dans les premières semaines ; sera-t-elle retardée, renvoyée à une période que Bouisson étend des commencements de la dentition jusque vers la quatrième année ;sera-t- elle tardive et reculée à l'âge adolescent ou adulte? — Question depremière importance, pour la solution delaquelle on a apporté force argumentations, observations, discussions statistiques (1). Aussi bien, le débat n'est pasneuf : la controverse s'est ouverte au siècle dernier entre Dionis et Garengeot d'une part, Ledran de l'autre : le procès, à notre siècle, estrevenu par trois fois devant la Société de chirurgie, et le débat de 1855 en constitue assurément la plus considérable vacation. En Allemagne, de très longs et très laborieux travaux statistiques, malheureusement plus documentés que commentés, ont été naguère apportés et joints au dossier par Fritzsche (2), par Hermann (3), par Gotthelf (4), par

(1) Forgue, Gazette hebdomadaire, 1890.

(2) Fritzsche, Beitrâge zur Statistik und Behandlung der angeborenen Missbildungen des Gesichts. Inaug. Dissert. Zurich, 1878.

(3) Herrmann, Beitrâge zur Statistik und Behandlung der Hasenscharten. Inaug.. Dissert. Breslau, 1884.

(4) Gotthelf, Die Hasenscharten der Heidelberges Klinik, 1877-188-3. Arch. fur klin.. Chir., Bd. XXXII, p. 355-573, 1885.

Abel (1), par Millier (2), par Eigenbrodt (3), par Hoffa (4): gros « matériel statistique », ainsi que disent les Allemands.

Mais, il est piquant de l'observer, en ce débat contradictoire, ceux qui veulent opérer tôt et ceux qui reculent l'intervention utilisent souvent les arguments de même ordre : de même aussi la statistique, commentée et « tourmentée » pour les besoins de la thèse, se met tour à tour au service des deux parties plaidantes. — Le nouveau-né est docile, facile à maintenir, disent les partisans de l'opération hâtive; « il a à peine conscience de la douleur » (Dubois); « il ne reçoit qu'une faible impression d'une action chirurgicale aussi simple et aussi limitée » (Bouisson) ; « il s'endort aussitôt la suture terminée » (Kônig) ; les tissus sont vasculaires et prompts à la réunion; avec la configuration labiale régulière, l'opération lui rend rapidement l'aptitude aux tétées normales : l'alimentation et la nutrition sont par là sauvegardées. L'arrêt de développement n'est peut-être pas terminé au moment de la naissance, la difformité va encore s'accentuer si on l'abandonne à elle-même; au contraire, la réunion opératoire précoce des portions labiales séparées par la fente anormale assure leur participation à la nutrition et au développement collectif.

Écoutons maintenant la contre-partie : Le très jeune enfant crie, s'agite ; ses lèvres sont vasculaires ; il risque de perdre beaucoup de sang, et avec le sang la vie, car on sait combien l'hémorragie est funeste aux jeunes; ses tissus sont très intolérants pour les points de suture, et surtout pour les épingles de la couture entortillée sur lesquelles ils se coupent aisément; la succion instinctive des tétées engage la langue et la pousse contre la face profonde de la ligne de sutures. L'alimentation à la cuiller, à la burette au long bec, empêchent suffisamment l'enfant de se dénourrir et permettent d'attendre. N'est-il point à craindre qu'à cette période précoce, les excisions nécessaires pour l'avivement ne sacrifient un morceau d'étoffe labiale, proportionnellement plus large que celui dont se contenterait une opération reculée à un moment où le développement de la lèvre sera plus avancé? Ce petit lambeau que vous excisez chez le nouveau-né correspondrait, chez l'enfant développé, et en vertu de sa part personnelle dans la croissance totale de la lèvre, à une perte de substance bien plus considérable. — Le pour et le contre, on le voit.

A côté de ces arguments se cachent les raisons peu avouées ou inavouables. « Il y a des cas, on n'en saurait douter, déclare Verneuil (5), où le chirurgien a, pour ainsi dire, la main forcée, surtout pour les enfants de la classe élevée de la société : les parents veulent l'opération quand même et sur-le-champ. Nélaton, dont personne ne récusera la prudence, a été conduit, dans ces derniers temps, à pratiquer ainsi deux opérations de ce

(1) Abel, Beitrage zur Statistik der Mortalitat der Hasenscharten. lnaug. Dissert. Gôttingen, 1885.

(2) Mui.ler, Bruns Beitrage, 1885.

(3) Eigenbrodt, lnaug. Dissert. Halle, 1885; et Berlin, klin. Wochenschr.,XXLV, 1887.

(4) Hoffa, Zur Mortalitat der operirten Hasenscharten und Gaumenspalten. Arch. fur /clin. Chir., XXXIII, p. 584, 188G.

(5) Verneuil, Bull, de la Soc. de chir., 13 mai 1857.

genre ». « La mère ne voulait pas voir ce petit monstre », disait Michon (1) en parlant d'un tout jeune opéré. Au reste, dans son Mémoire de 1845, Dubois (2) avait justement insisté sur cette hâte irréfléchie et égoïste des parents, humiliés plutôt que peines en leur amour-propre de producteurs, surtout dans les familles de grande et saine race. La déclaration de de Saint-Germain (3)rpour être humoristique, n'en est pas moins vraie et conforme à la psychologie humaine : « Si le fameux barathre de Lacédémpne, cet engin barbare de sélection, destiné, par un législateur naturaliste avant la lettre, à la cure radicale et instantanée des enfants mal formés, fonctionnait encore, il se trouverait des parents qui, tout en protestant, se sentiraient soulagés d'un grand poids. » Mais ce n'est pas au médecin à jeter àl'Eurotas les petits difformes, non plus qu'à se charger des besognes de chirurgie complaisante. — Quelques critiques observent malicieusement que ce sont surtout les accoucheurs qui préconisent les opérations précoces: s'ils se hâtent d'opérer les petits malades, c'est parce qu'ils les tiennent. Explication extramédicale, et qui n'est point à discuter.

S'il était démontré de par la statistique que l'opération est, en d'évidentes proportions, funeste aux tout jeunes enfants, l'intervention hâtive serait jugée et condamnée. C'est ce qui donne un grand prix aux statistiques contemporaines d'outre- Rhin, à celles surtout qui représentent le mouvement intégral d'un même service pendant l'ère antiseptique actuelle, et qui suivent à longue distance les jeunes opérés; celle d'Eigenbrodt qui réunit tous les cas traités à la Clinique de Bonn, de 1882 à 1885; celle d'Abel qui en étudie 90, observés à Gôttingen d'octobre 1875 à avril 1885 ; celle de Gotthelf qui joint aux statistiques antérieures 40 becs-de-lièvre opérés dans la période 1877-1883 à la clinique de Czerny à Heidelberg; le consciencieux travail de Hoffa qui reprend l'enquête statistique en ajoutant 80 observations empruntées à von Linhardt (9 cas), à von Bergmann (27), à Riedinger (4), à Maas (40). Le Mémoire considérable de Miiller a le tort de colliger, sans distinction d'ère préantiseptique et d'ère contemporaine, les 270 cas de becs-de-lièvre observés à la Clinique de Tubingen de 1843 à 1885.

Or, après dépouillement et commentaires, qu'enseigne tout ce volumineux dossier statistique? En formule brute, il est incontestable que la mortalité des enfants opérés de bec-de-lièvre est supérieure à la mortalité moyenne des enfants de même âge. Le tableau de Hoffa indique une mortalité moyenne de 35 p. 100, dans le cours de la première année; or, pour le même âge et pour les districts où ont été observés et traités ces becsde-lièvre, la moyenne de mortalité est de 25 p. 100: c'est donc un excédent de 10 p. 100 qu'il faut porter au passif de cette catégorie d'enfants. Cela ne prouve point que l'opération doive être incriminée : il faut soigneusement distinguer la léthalité qui peut être imputée à l'acte chirur-

(1) Michon*, Bull, de la Soc. de ckir., 1855-1856.

(•>) Dubois, Bull, de V Académie de médecine, 1845, p. 766, t. X.

(3) De Sai>tt-Germai.\', Chirurgie orthopédique, p. 123.

BEC-DE-LIEVKE.

gical et la mortalité dont la difformité originelle doit être rendue responsable : un enfant à bec-de-lièvre est dans des conditions notoires d'infériorité native et nutritive ; il est exposé à toutes les déchéances trophiques qui menacent les enfants mal nourris, et il s'agit d'établir la part de responsabilité de cette athrepsie. Rien ne la démontre mieux que la proportion croissante des décès, grandissant rapidement avec le degré de difformité. Hoffa conserve les trois groupes de Fritzche: 1° simples fentes labiales, avec palais et bord alvéolaire intacts ou très légèrement fissurés; 2° fentes totales, labio-palatines complètes, d'un côté; 3° fente bilatérale, avec os incisif proéminent. Acceptons ce groupement; en voici la léthalité respective, remarquablement ascendante :