PLAIES PENETRANTES DE POITRINE. OZO

inflammatoire à l'hémothorax. L'intensité de la dyspnée nécessite une ou plusieurs thoracenlèses ; généralement, dans les dix premiers jours, le ponction n'évacue qu'un liquide « sanguinolent, noirâtre, non fétide, absolument inodore ». 11 peut arriver que ces grands épanchements ltémoséreux ne s'infectent point et ne causent que des troubles mécaniques de la circulation et de la respiration ; la simple évacuation de la plèvre par une ou plusieurs ponctions aspiratrices peut suffire à les guérir, ainsi qu'il appert des faits de Lesdos (1) et de Schwartz (2).

11 en va tout autrement, et c'est le cas ordinaire, quand l'hémothorax suppure. C'est vers le dixième ou douzième jour que l'on est exposé à trouver le pus dans la plèvre ; si l'on voit la température s'élever à près de 40 degrés, l'angoisse dyspnéique s'accentuer, la respiration se faire suspirieuse ; si la face devient terreuse, si des frissons irréguliers, de copieuses suées, des vomissements et de la diarrhée révèlent la résorption septique, le doute n'est plus possible : il y a dans la plèvre des produits putrides, dont la zone mate s'étend vite ; aussi bien, une ponction évacuatrice dénonce sans conteste le pus intrapleural. Ce n'est plus désormais qu'une pleurésie purulente, à traiter comme telle : la pleurotomie antiseptique précoce s'impose.

Il peut arriver qu'après une contusion thoracique sans plaie, un hémothorax s'épanche qui devient purulent: le même traitement est applicable à cette variété. Le Couëdic (3), Ribbing (4) en rapportent deux exemples ; la guérison survint en quarante-sept jours pour le premier, en trois mois pour le second ; l'observation de Bouilly (5) était plus complexe ; il fallut faire la résection de la septième côte dénudée. Dans le cas d'un coup de feu thoracique, l'intervention peut être indiquée tardivement : ce sont des lambeaux de vêtements, des morceaux de bourre qui entretiennent une suppuration intarissable; fût-ce au prix d'une résection costale, on ne craindrait point d'ouvrir, comme Ollier (6), une large porte de sortie au contenu pleural. Quand une plaie de poitrine a laissé après elle un empyème avec fistule pleuro-cutanée permanente, la thoracoplastie est indiquée : Schneider (7) a réséqué chez son blessé, deux mois après l'accident, 5 centimètres de la deuxième côte, 9 centimètres et demi de la quatrième, 9 centimètres et demi de la cinquième, 11 centimètres- de la sixième ; un mois et dix jours après la première résection, comme la partie supérieure de la cavité continuait à suppurer, il pratiqua la résection de 6 centimètres de la clavicule: trois mois plus tard, la cavité suppurante était complètement comblée. Trente-deux mois après une plaie de poitrine par chute sur un échalas, Bœckel (8) eut à traiter une fistule

(1) Lesdos, Thèse de Paris, 1882.

(2) Schwartz, Journal de médecine de Paris, 10 avril 1887.

(3) Le Cocedic, Thèse de Paris, 1885.

(4) Ribbing, The Lancet, 188G.

(5) Bouilly, in Thèse de Guimard. Paris, 188 i. (G) Ollier, in Thèse de Ducrot.

(7) Schneider, Arch. fur klin. Chir., Bd. XXIII, p. 248.

(8) Boeckel, Gaz. méd. de Strasbourg, juin 188G.

permanente; à deux reprises, il réséqua un large plastron thoracique : deux mois après la seconde résection, la suppuration était à peu près tarie.

II. Emphysème. — L'emphysème, qui a soulevé de si laborieuses discussions, est peu intéressant en thérapeutique. L'occlusion de l'orifice, la compression régulière de la paroi, si commode à réaliser avec les grandes nappes ouatées de nos pansements, empêcheront leblessé des' «insuffler » les couches cellulaires pariétales. Si, au pourtour de la plaie, on constate déjà une zone crépitante, il conviendra de l'encadrer d'un bourrelet d'ouate plus directement compresseur. Nous accordons que les mouchetures fines, pratiquées sur l'emphysème et recommandées par Malgaigne et Anger, sont théoriquement un moyen d'ouvrir un passage à l'air infiltré, mais leur indication sera exceptionnelle : il faudrait un emphysème très tendu de la région cervicale, avec dyspnée intense. Dans le cas d'un emphysème généralisé, compliquant une contusion thoracique sans plaie, il pourrait être indiqué, devant l'urgence des phénomènes asphyxiques, de pratiquer une pleurotomie : Bramann (de Halle), l'a fait récemment et a drainé la plèvre avec un gros tube de caoutchouc, communiquant avecun tube aplati à parois molles : l'air était ainsi chassé au moment de l'expiration, mais ne pouvait pénétrer pendant l'inspiration.

III. Hernie du poumon. — Fabrice de Hilden et Tulpius nous ont appris dès longtemps comment on doit se comporter à l'égard d'une hernie du poumon, déjà livide et partiellement mortifiée : Fabrice de Hilden la réséqua au fer rouge, Tulpius l'excisa après ligature. Si la hernie était récente, on pourrait être tenté de la réduire : la lividité d\x lambeau pulmonaire prolabé n'est pas toujours l'indice d'un sphacèle inévitable. Loyseau excise une portion de poumon herniée, « flétrie et desséchée comme le poumon d'un chevreau qui serait resté deux jours étalé à la boucherie » ; la section terminée, Loyseau fit tremper dans l'eau ce fragment et lui vit reprendre son aspect normal; l'opérateur eut regret de ne pas l'avoir réduit. Pourtant, il n'eut point à s'en repentir : son blessé ne guérit- il pas, « occupé aux plus rudes travaux »? Il est plus sûr d'exciser un morceau pulmonaire hernie, en instance de sphacèle, que de réduire en plein thorax un lambeau de vitalité suspecte et qui a eu grandes chances de se souiller.