PLAIES PÉNÉTRANTES DE POITRINE

Annequin (1), ont sauvé des opérés exposés à la mort par des hémorragies intrapleuraies persistantes.

§ 4. Amélioration actuelle du pronostic des plaies de poitrine par armes a feu. — Avec les progrès de l'armement, avec la réduction des calibres et l'énergie de pénétration des projectiles, les balles atteignant le poumon n'y creuseront plus ces larges trajets très vulnérants pour les artères bronchiques. Déjà, aux dernières guerres, les chirurgiens militaires ont vu les plaies pénétrantes de poitrine diminuer de gravité ; de Santi (2 a dressé à ce sujet d'intéressantes statistiques. « Jusqu'en 1850,1e calibre du fusil de guerre ne varia pas, et le projectile usité fut la balle de gros calibre déjà employée dans les guerres du premier Empire : aussi, durant toute cette période, la mortalité des coups de feu du thorax se maintintelle dans les environs de 80 p. 100. » Avec les balles évidées, déformables, très gravement vulnérantes, qui furent les projectiles des guerres d'Italie et de Crimée, la moyenne monta jusqu'à 98 p. 100 chez les Russes à Simphéropol. Mais l'emploi des projectiles pleins, oblongs et cylindriques a déjà fait baisser à 60 p. 100 la mortalité des plaies de poitrine pendant la lutte franco-allemande ; aux guerres prochaines, ce taux va sans doute décroître avec la balle actuelle, de calibre réduit à 8 millimètres, qui traverse à grande vitesse un parenchyme pulmonaire'et le troue d'un passage étroit et peu saignant. — Houston, en une formule approximative, avait avancé que les plaies pénétrantes du thorax étaient fatalement mortelles lorsque leur diamètre excédait celui de l'ouverture de la glotte : à moins de rencontrer une côte et de projeter des esquilles, nos balles ne pourront plus faire d'aussi larges trajets.

Gouzien, en sa thèse sur les plaies pénétrantes de poitrine par coups de feu, a colligé des observations prises à Formose et au Tonkin pendant ia campagne de Chine de 1883-1885 ; l'exploration a été proscrite, l'occlusion antiseptique correcte et l'abstention érigée en système. « Les plaies pénétrantes de la poitrine par coup de feu n'ont donné, dit-il, qu'une proportion de 10 p. 100 de décès. » Il s'agit de s'entendre, et de se garder contre une erreur fréquente mise en lumière par de Santi : ce chiffre moyen de Gouzien n'exprime que la mortalité des ambulances et des hôpitaux ; pour une statistique intégrale, il y faudrait joindre la léthalité immédiate et toujours considérable des champs de bataille. Loeffler (3), par exemple, n'a-t-il point montré, pendant la guerre du Danemark, que les plaies de poitrine entraient pour 29 p. 100 dans le chiffre des morts sur le terrain? Or, lorsque Gouzien rapproche cette léthalité hospitalière de 10 p. 100 du chiffre de 60 p. 100 de la guerre de Sécession, il fait une comparaison inexacte : la statistique d'Otis embrasse non seulement la mortalité des ambulances et des

(H Annequin, Archives de médecine et de pharmacie militaires, t. XXVIII, p. 1 à 17, 1896.

(2) De Santi, La statistique des plaies pénétrantes de poitrine par armes à feu. Arehiv. gin. de méd., 1882, t. IX, p. 317.

(3) Loeffleh, General Bericht ûber den Gesundheitdienst im Feldzuge gegen Danemarck. Berlin, 1867, p. 46.

hôpitaux, mais encore, à une approximation suffisante, la mortalité immédiate. Cela est si vrai, et les moyennes de léthalité varient si bien aux différents échelons de secours que, en 1870, Billroth et Socin ont vu la mortalité des plaies de poitrine s'abaisser à 28 p. 100 dans les hôpitaux mobiles et les ambulances de gare ; ils n'y comprennent point ceux qui étaient morts en route. Au surplus, même pour les ambulances et les hôpitaux, la moyenne de Gouzien est fausse : Nimier (1), dans une très consciencieuse statistique, relève 79 cas de coups de feu thoraciques qui ont pu être suivis: ol guérisons et 28 décès, soit une mortalité de 35, o p. 100. Néanmoins, ce que nous voyons en chirurgie hospitalière nous donne l'espoir d'une moyenne de plus en plus atténuée; il s'agit, il est vrai, de projectiles de revolver de faible calibre et de médiocre puissance pénétrante ; mais la balle Lebel, petite, indéformable, enchemisée de maillechort, projectile de grande vitesse, est bien capable de transpercer un poumon d'une façon non moins bénigne.

§ 5. Interventions secondaires : leurs indications. — Durant les premiers jours, cette thérapeutique expectante est de rigueur dans les cas simples, où l'hémorragie n'a point créé une indication pressante. Et il y a beau temps que Trousseau a objecté aux partisans de l'empyème immédiat et de l'évacuation précoce du sang intrapleural, qu'à cette première période, la contre-ouverture « est insensée, puisqu'elle est inutile ». Ne savonsnous point, en effet, que le sort de la masse sanguine épanchée dans la plèvre est de se coaguler? La pleurotomie précoce n'évacuera rien. Mais on eut le tort d'interpréter inexactement les résultats expérimentaux de Trousseau ; un grand nombre de chirurgiens arrivèrent à proscrire la pleurotomie en tous les cas et à toutes les périodes : or Trousseau ne s'opposait qu'à la contre-ouverture immédiate ; il reconnaissait, au contraire, que, si une inflammation s'allume dans la cavité pleurale, « le devoir des praticiens est de faire au plus vite l'opération de rcmpyème ».

I. Épanchements infectés- — La règle se trouve, en effet, dans la distinction des cas cliniques, dans l'exacte appréciation de l'épanchement intrapleural, de sa quantité, de son évolution. Voici un blessé atteint d'un hémothorax peu abondant: celui-ci est capable, comme l'a montré Nélaton, soit de se résorber en totalité, soit de s'enkyster par un travail de pleurésie plastique. Observez le blessé et suivez son hémo thorax : si vous voyez les symptômes s'amender, la zone de matité baisser, la fièvre disparaître, la dyspnée décroître, pourquoi intervenir ? Le général de N*** a gardé quelque temps dans sa plèvre gauche un hémothorax enkysté : les chirurgiens, avec grande raison, s'abstinrent d'y toucher.

Si, au contraire, vers le quatrième, cinquième ou sixième jour, on voit, après ou sans rémission, les signes physiques indiquer un accroissement rapide de l'épanchement, si la zone de matité et de silence vésiculaire s'augmente, c'est que la pleurite vient ajouter son exsudât

(1) Nimier, Congrès français de chirurgie, 3e session, p. lOi.