PLAIES DU COEUR

diaque ; empêcher la chute de ce bouchon salutaire et modérer l'impulsion systolique ; prévenir et combattre l'inflammation du péricarde et du tissu du cœur. Pratiquement, comment réaliser ce programme, inutile, du reste, pour un bon nombre de ces plaies? Les blessures par armes à feu de gros calibre et de vitesse initiale accélérée, les blessures déchirées et éclatées en fentes rayonnantes, couchent l'homme sur le terrain sans ressource possible. Au contraire, dans les cas de plaies par coups de couteau ou balles de revolver de petit calibre, le chirurgien a le temps d'observer et l'occasion d'intervenir.

Favoriser la formation d'un caillot nécessite évidemment l'arrêt de l'hémorragie cardiaque. Or, comment ob tenir celle-ci? Il n'y a point à compter sur 1' « autocompression », qui, en accumulant à haute tension le sang dans une plèvre, fait parfois l'hémostase des plaies pulmonaires. Quand un poumon est ainsi supprimé par l'épanchement sanguin, un autre reste qui le supplée pour l'hématose : le cœur n'a pas d'organe vicariant ; et quand, par l'accumulation de l'épanchement intrapéricardique, le sang a cessé de couler, le cœur a cessé de battre. Rose (î) a écrit un remarquable réquisitoire contre ce procédé d'hémostase, contre le tamponnement du cœur, « Herztamponade ». Parmi ses vingt observations, quelques-unes n'ont point une valeur suffisante, mais la plupart montrent le péril de cette pratique qui enferme l'épanchement dans le sac péricardique jusqu'à production de la syncope. Aussi est-il mauvais de conseiller, comme certains classiques, la suture de la plaie extérieure : elle doit rester béante, couverte seulement de quelques plis de gaze iodoformée chiffonnée et d'une nappe d'ouate absorbante, qui ne gênent en rien l'écoulement sanguin hors du péricarde.

On peut, à priori et théoriquement, proposer les hypothèses suivantes : le cœur échappe-t-il absolument à l'hémostase directe ? Est-il matériellement impossible d'aller étreindre la plaie cardiaque entre les mors d'une pince à forcipressure laissée à demeure, ou de faire, à l'instar de Bloch, la suture antiseptique de cette plaie? Nous répondrons que les recherches de Bloch ne sont point sorties du laboratoire, qu'elles courent grand risque d'y rester et que l'incertitude du siège et de la variété de la blessure du cœur enlèvent à ces propositions bien des chances de réalisation pratique. Néanmoins, il serait téméraire de limiter ici, par avance, notre action : ce qui vient de se tenter — avec succès — pour l'hémostase directe des plaies du poumon nous est une leçon ; la suture des veines et des artères est encourageante, comme procédé technique applicable ; les recherches anatomiques de Delorme sont des guides à utiliser. Jusqu'à p'résent, on en est resté au vieux moyen: application, au niveau de la région précordiale, d'une vessie de glace, qui ne gêne point l'application du pansement antiseptique.

Empêcher la chute du caillot obturateur et modérer l'impulsion cardiaque, voilà la seconde indication. Pour la remplir, il importe d'abord

(1) Rose, Herztamponade. Eiû Beitrag ziïr Ilerzchirurgie. Deutsche Zeitschrift fur Chirurgie, XX, 1884, p. 329.

de créer autour du malade la « conspiration du silence », parfois difficile à obtenir au milieu de l'agitation inquiète et bruyamment dévouée de l'assistance ; si on ne peut établir auprès de lui une garde continue, le malade aura une sonnette pour appeler; il ne doit causer autrement que par correspondance : ce sont des détails, mais ils ont leur prix. « Schreibtafel und Glocke », Rose y insiste avec raison. Les efforts de déplacement seront défendus, l'alimentation sera légère; il n'est point mauvais de donner un peu d'opium ou de morphine pour calmer les agités, les alcooliques surtout. La saignée, par la déplétion sanguine qu'elle entraîne, peut contribuer à diminuer l'effort cardiaque; elle peut ainsi devenir un moyen d'hémostase indirecte et se mieux justifier que dans les plaies pulmonaires. Mais elle ne doit jamais égaler les épuisantes phlébotomies d'autrefois : Rose, cependant, chez son malade de l'observation X, estime à deux livres (!) la quantité de sang qu'il a retirée de la veine; à mesure, déclare-t-il, que s'accentuait l'anémie provoquée, à mesure diminuaient les symptômes d'flerztamponade; le pouls reprenait de l'ampleur et de la régularité.

N'est-il pas plus simple de décomprimer directement le cœur, d'entr'ouvrir la plaie thoracique à la pince ou au prix de débridements réguliers et d'évacuer le contenu sanglant du sac péricardique? Ce sera une saignée immédiate. — On a proposé et l'on prescrit encore la digitale comme modérateur cardiaque : or l'hémodynamomètre et le sphygmographe nous démontrent que la digitale augmente la tension vasculaire et accroît la puissance du cœur. Que d'inconnues encore dans ce problème médical ! C'est donc pour le chirurgien une arme à double tranchant, et, ' dans le doute, peut-être vaut-il mieux ne pas l'employer. La juste prohibition dont les manœuvres exploratrices sont l'objet à l'heure actuelle complète la série des mesures hémostatiques : une sonde est exposée à aller détacher un caillot obturateur, un bouchon musculaire, comme dans le fait de Robbins (1), ou même une balle enclavée dans le trajet traumatique ; ne cite-t-on pas des cas de Latour, de Carnochan, de Vandelli, de Balch, de Tillaux (2), où le projectile s'enkyste en bouchant la perforation ?

Prévenir et combattre la péricardite, tel est le troisième objectif du chirurgien. L'occlusion antiseptique en un pansement léger, la non-exploration du trajet constituent à ce titre la plus sûre prophylaxie. Lorsque le blessé, échappé aux premiers accidents, garde dans son péricarde un épanchement rebelle à l'absorption, ou bien, lorsque l'inflammation y a collecté de la sérosité ou du pus qui compriment le cœur, il est indiqué de pratiquer, avec nos procédés actuels, la paracentèse du péricarde. Larrey le tenta autrefois ; le perfectionnement de notre outillage rend maintenant l'intervention légitime et aisée ; le Potain ou le Dieulafoy ponctionnent sans péril le sac séreux. Si des corps étrangers ont été entraînés, si les grumeaux séro-fibrineux ou les caillots sanguins cm-

(1) Robbi^'S, New-York med. Record, novembre 1880, t. XVIII, p. 599.

(2) Tillaux, Bull, de la Soc. de chir., 1875, t. I, p. 7G5.