TECUNIQUE DES OPÉRATIONS PULMONAIRES

poumon, avec ses aréoles et sa coloration bleuâtre, se mouvoir dans un mouvement alternatif de montée et de descente. Plus ce décollement est considérable, plus il est facile de palper le poumon juscpie dans ses profondeurs, mais cette palpation profonde ne me paraît pas nécessaire à la découverte des foyers morbides qui sont en général périphéricpues. t-ette zone d'exploration peut être très grande. On ne décolle pas seulement la plèvre sur la surface mise à nu par la résection costale, mais la main s'insinuant sous la voûte costale, détachant de la paroi costale la plèvre que le retrait partiel du poumon attire en dedans, peut remonter sur la hauteur de deux ou trois espaces intercostaux, ou filer très loin le long de la face profonde de la côte. — 3e temps : On s'arrête dans ce travail de décollement quand on trouve sur le poumon un point dont la consistance et l'aspect permettent de supposer que là siège le foyer que l'on cherche. Au besoin, si l'on est gêné, on peut pratiquer une résection plus considérable des côtes. Arrivé sur le foyer induré, il ne reste plus qu'à l'ouvrir et à protéger la surface décollée contre l'écoulement des liquides du foyer. Un large drainage suffit ultérieurement.

Il serait téméraire déjuger, de façon décisive, ce procédé d'exploration pulmonaire : il se recommande, nous dit Quénu, par le triple avantage de ne pas exposer au pneumolhorax, de fournir des renseignements très directs et surtout de nous donner, par les résections costales étendues qu'il comporte, un large accès sur les régions à explorer. Mais, d'autre part, le décollement de la plèvre pariétale prend du temps et la déchirure en est possible. « Je ne puis m'empècher, déclarait Delorme, dont l'expérience est grande en la question, dépenser et de dire que MM. Tuffier et Bazy ont exagéré, l'un les grandes facilités, l'autre les difficultés et les aléas de ce décollement. » Il est réel que la plèvre se déchirera au moment ou on amènera le poumon à travers l'espace intercostal ; mais Tuffier nous dit que, comme elle est plus ou moins flottante, elle s'applique sur le poumon, et empêche ou limite la pénétration de l'air dans la plèvre Nous ne nions point qu'en certaines circonstances on ne puisse tirer de bons services de l'exploration à travers la plèvre décollée, réglée par Tuffier; d'autant que, comme le dit Delorme, si ce décollement est malaisé ou si, au cours de la manœuvre, on ouvre la plèvre, on abandonne sans retard la tentative. Mais, comme Bazy en a cherché la démonstration expérimentale, comme Ricard et Michaux l'ont objecté, ce toucher extrapleural sera souvent incapable de nous renseigner sur l'existence de foyers pulmonaires profonds. Il est certain que pour ces cas — que nous croyons la majorité — l'ouverture exploratrice de la plèvre, préconisée par Bazy, l'exploration directe, digitale, du poumon, la ponction de l'organe et l'incision de son parenchyme, sont les seuls moyens qui nous puissent renseigner d'une façon suffisante et nous conduire à la lésion. Une constatation, d'ailleurs, paraît, ainsi que le disait Monod, encourageante pour les pneumotomistes de l'avenir : c'est que le pneumothorax est très rare dans les cas où, Forgue et Reclus.— 36

intervenant pour des lésions inflammatoires anciennes du poumon, on incise la plèvre; et ce sont les adhérences, communes en pareils cas, qui nous permettent de traverser impunément la séreuse.

L'incision des parties molles sera enU.en H,en T, selon le choix de l'opérateur; mais il faut qu'elle donne un large accès sur les côtes. On doit, en effet, manœuvrer à l'aise, aborder franchement la caverne et l'ouvrir d'une façon suffisante pour que la détersion en soit rapide et complète ; et puis, d'autre part, cette caverne pourrait bien ne pas se combler si la paroi thoracique, désossée, ne permettait l'affaissement de la poche et l'accolement de ses deux parois; c'est un « Estlander » préventif que l'on pratique. D'ailleurs, comme le recommande Krause, il faut pouvoir inspecter la plèvre et reconnaître si les feuillets en sont libres ou adhérents. Cette condition est capitale à ce point qu'on a longtemps considéré comme une contre-indication absolue à la pneumotomie les cas de non-coalescence de la plèvre pariétale à la plèvre viscérale.

En effet, les matières septiques de la caverne mises en liberté par l'incision du parenchyme pourraient, dans le cas de persistance de la cavité séreuse, fuser dans cette cavité où elles provoqueraient un pyopneumothorax mortel. Aussi, pour savoir si les adhérences existent, devra-t-on, à l'exemple de Krause, réséquer plusieurs côtes dans une étendue suffisante, enlever les muscles intercostaux et mettre la plèvre à nu ; si elle est mince, souple, transparente, si on voit au travers le double mouvement d'ascension et de descente du poumon, les deux feuillets sont libres et la cavité persiste; si, au contraire, la séreuse est épaisse, résistante, blanchâtre, les adhérences sont probables et l'on peut s'assurer de l'oblitération de la plèvre en plongeant, à ce niveau, une aiguille dans le poumon ; si cette aiguille reste immobile, sans oscillations synchrones avec les mouvements respiratoires, on peut agir; plus de cavité pleurale, et par conséquent plus de crainte de pyopneumothorax.

Dans les cas exceptionnels où la caverne pulmonaire n'a pas, par inflammation de voisinage, provoqué cette coalescence des plèvres, fautil renoncer à lapneumotomie? Truc le dit à peu près dans sa thèse, mais nous avons déjà cité une observation de Krause, où un beau succès a été obtenu malgré cette condition fâcheuse. Pour y parer, plusieurs moyens s'offrent à nous : l'un, le plus sûr, consiste à agir ici comme Volkmann le propose pour l'opération en deux temps des kystes hydatiques du foie : arrivé sur la plèvre pariétale, on l'ouvre avec précaution pour empêcher la rétraction du poumon sur le hile ; si cette rétraction s'esquissait, ou même pour l'éviter, avant l'incision de la plèvre, il faudrait, par quelques points de suture au catgut, coudre, à la périphérie de l'incision ou de la future incision, les deux séreuses adossées ; c'est alors que l'on applique, sur le feuillet viscéral mis à nu, un tampon de gaze iodoformée stérilisée ; on le laisse en place cinq jours au moins ; après ce laps de temps, qui doit être plutôt augmenté que restreint, les adhérences entre les deux feuillets de la plèvre sont suffisantes pour qu'on puisse ouvrir la caverne sans

crainte de voir ses matières septiques pénétrer dans la séreuse. C'est là le procédé de choix et qui nous paraît supérieur à l'application de pâtes caustiques.

Mais si quelques complications étaient menaçantes, s'il y avait urgence à ouvrir la caverne immédiatement, il faudrait aussitôt faire l'incision de la plèvre costale, saisir le poumon, l'appliquer contre les lèvres de la plaie, dont les lèvres seraient juxtaposées à la séreuse viscérale par des points séparés très serrés ou même par la suture continue dites à arrière-point et que préconise Roux (de Lausanne). Nous n'avons pas à insister : ces manœuvres sont si connues et on les pratique si souvent dans l'ouverture des kystes hydatiques du foie, que tout chirurgien saura les appliquer à la pneumotomie. Ces collections centrales, sans inflammation de voisinage, sans retentissement sur la plèvre et sans adhérence de ses deux feuillets, ne sont pas aussi rares qu'on pourrait le croire. Nous voyons, dans les observations 27 et 34 du tableau de Fabricant, que le contenu de la caverne fusa entre les deux feuillets de la plèvre et provoqua une pleurésie mortelle. Même absence de cloisonnement dans les cas 53 et 61, et l'incision a comme conséquence dans l'un un empyème, dans l'autre un pyopneumothorax que put guérir une nouvelle intervention. Roux, pour éviter pareils accidents, a dû suturer les deux feuillets de la plèvre avant d'ouvrir une caverne du sommet du poumon droit.

Qu'il y ait adhérence naturelle ou qu'on ait accolé par suture les deux feuillets de la séreuse, il reste à ouvrir la caverne. On en déterminera de nouveau le siège précis par la ponction exploratrice ; on laissera l'aiguille en place, et, pour pénétrer dans le foyer, c'est sur elle qu'on se guidera. L'instrument de choix est la lame du thermocautère à peine chauffée au rouge sombre. Elle oblitère, en les sectionnant, les plus petits vaisseaux du parenchyme et on évite ainsi des écoulements sanguins redoutables chez les affaiblis. Cette hémorragie provoqua la mort dans le cas n° 8 du tableau de Fabricant et fut fort inquiétante dans les observations 9, 18 et 30 du même tableau. Aussi, on n'aurait recours au bistouri que lorsque la paroi pulmonaire que limite la caverne est mince et sclérosée, et encore est-il préférable de ne pas s'y fier. Une fois l'orifice créé, on y introduit le doigt et on l'agrandit par pression. Si quelques cavernes secondaires s'ouvrent dans la première, on en déchire la cloison avec l'ongle ; mais ces manœuvres doivent être infiniment réservées et on respectera même les travées incomplètes de la poche de façon à ne pas déchirer de vaisseau.

La ponction exploratrice est souvent négative ; faut-il pour cela renoncer à la pneumotomie ? Non, on doit pratiquer quand même l'incision du parenchyme scléreux, et bien que parfois on ne rencontre pas de pus, l'opération n'en sera pas moins profitable. La caverne non ouverte, quoique voisine, ulcérera ou rompra sa paroi plus facilement, à ce point de moindre résistance, comme en font foi nombre d'observations. Celle de M. Groubé est très remarquable en ce sens, et ce n'est que cinq jours après la pneumotomie, que le pansement, sec jusqu'alors, s'imbiba d'une énorme quantité de pus, tandis que l'expectoration diminua d'autant. Dans

le cas de Jaymes, la collection ne se vida que trois heures après l'opération ; deux heures dans celui de Kunier, deux jours dans celui de Kunberg, quelques jours dans celui de Cayley et de Gould; enfin, Quincke raconte qu'après avoir creusé un conduit au thermocautère dans l'épaisseur du poumon, le pus ne fît irruption, par cette ouverture, que vingt-trois jours après et à la suite d'un fort accès de toux.

Une fois la caverne ouverte, il faut la drainer avec soin; comme les côtes ont été réséquées dans une étendue suffisante, que la paroi pulmonaire a été largement ouverte, l'écoulement des liquides et des matières putrides sera facile. Cependant on cite des cas où l'on a dû faire une contre-ouverture et traverser le poumon d'outre en outre. On emploiera, pour favoriser l'écoulement du pus, un tube en caoutchouc souple, des lanières de gaze iodoformée, qui ont fait leurs preuves et qui nous paraissent avoir été adoptées par la plupart des opérateurs. Faut-il déterger la cavité par des lavages antiseptiques ? Nous répondons résolument non ; même le liquide fût-il poussé dans la caverne à très faible pression. Le mieux est d'essuyer les parois avec des tampons d'ouate hydrophile, et encore avec précaution pour ne pas ouvrir de vaisseaux. Fabricant dit que dans les cas 5, lo, i 6 et 26 de son tableau on a pu constater les inconvénients de ces irrigations, et même, dans l'une de ses observations, le lavage avec une solution d'acide borique et de thymol provoqua une inflammation de l'arbre laryngo-bronchique ; elle eut la mort pour conséquence.