TECHNIQUE OPÉRATOIRE

bout de trois mois. Signalons enfin une observation curieuse de Guermonprez, qui réséqua six côtes pour mettre à nu une fistule broncho-pulmonaire d'une hauteur verticale de 4 centimètres. Il en pratiqua la suture à l'aide de trois fils de catgut. La convalescence fut assez longue, mais la guérison fut complète.

B. — Technique opératoire des interventions pulmonaires.

Toute intervention pulmonaire comprend les temps suivants ; aborder l'organe ; l'explorer ; traiter ses lésions, soit qu'il faille — hypothèse exceptionnelle — procéder à une ablation partielle, soit qu'il s'agisse — éventualité habituelle — d'évacuer et d'assainir un foyer infectieux inclus dans le parenchyme. — Cette chirurgie demeure réservée aux opérateurs d'expérience et chacun est apte à régler sa technique suivant le cas. Quelques conclusions importantes se dégagent cependant du débat qui, durant cinq séances et de façon mouvementée, s'est déroulé en 1895 devant la Société de chirurgie.

Sans doute, en de pareilles interventions, l'exploration médicale préalable dont Monod et Terrier ont proclamé la valeur, demeure l'indication directrice : on n'entreprend pas de telles opérations sans être entouré de conseils compétents, sans avoir, par l'auscultation et la percussion, délimité la lésion. Mais, en maintes observations, comme l'ont rappelé Quénu, Tuffier, Berger, Ricard et Michaux, le siège précis de la collection reste indéterminé ; il est parfois fort distant du centre fixé par l'examen clinique. De là, la nécessité d'incisions thoraciques assez larges pour évoluer à distance de la zone pulmonaire suspecte ; de là aussi, le besoin de recourir à l'exploration directe, chirurgicale, de l'organe.

Or, cette « thoracotomie exploratrice » — comme on dit laparotomie exploratrice — rencontre une circonstance défavorable : c'est la production possible du pneumothorax. Sans doute, l'entrée de l'air dans la plèvre n'est point généralement un aussi « gros danger » qu'on l'a dit; la fermeture immédiate de la séreuse et l'asepsie au moment de l'accident contribuent à atténuer la gravité d'un pneumothorax opératoire, capable d'ailleurs de se résorber progressivement, comme l'ont montré les expériences de Bunge, de Rodet et Pourrat. Mais, ainsi que l'a dit Quénu, «il ne faut ni généraliser, ni exagérer ». Vers le cul-de-sac inférieur de la plèvre, le danger est minime ; dans les régions pleurales supérieures, au contraire, quand il n'y a pas d'adhérence, le pneumothorax sera immédiat et, s'il est total, pourra provoquer aussitôt les accidents les plus graves. La suffocation, les troubles cardiaques, comme Ta dit Delorme, ne sont pas seulement liés alors à la suppression brusque de la moitié du champ respiratoire, mais à la congestion du poumon opposé et à la dilatation du cœur droit. Berger l'a fait justement observer : « Cette notion de l'innocuité de l'ouverture de la plèvre repose sur un malentendu. On oublie trop la fréquence des adhérences pleurales, leur rôle démontré par Roux,

par Richet, qui fait obstacle à la rétraction du poumon et à la production d'un pneumothorax total. »

Pour éviter le pneumothorax ou pour le faire disparaître, s'il est constitué, Tuffier et Hallion ont proposé d'insuffler le poumon par le larynx ou par la trachée ; ils ont, en 1896, fourni, devant la Société de biologie, la preuve expérimentale de ce procédé ; Quénu et Longuet ont eu recours à cette augmentation de la pression pulmonaire en faisant, respirer aux chiens en expérience de l'air comprimé. La proposition n'est, point encore sortie du terrain expérimental; nous pensons, comme Quénu, que, dans les cas d'ouverture large de la plèvre, elle est susceptible d'application clinique : grâce à la trachéotomie préliminaire, cette surpression intrapulmonaire est réalisable.

Explorer le poumon sans traverser la cavité pleurale : telle est la proposition que Tuffier s'est efforcé de réaliser par le décollement de la plèvre pariétale. Tuffier nous dit : 1° que la plèvre pariétale est facile à décoller sans déchirure, pour peu que l'on y mette de la précaution et de la patience ; 2° qu'il est possible, par la résection d'une seule côte dans une étendue de 5 centimètres environ, de décoller la plèvre sur le pourtour de l'incision une étendue au moins égale à celle de la main ; 3° que les points où la plèvre paraît le plus adhérente sont les bords supérieurs et le bord inférieur des côtes; une fois détachée de ces points, la plèvre se laisse facilement décoller des muscles intercostaux internes et surtout de la face postérieure de la côte ; 4° qu'au sommet du poumon la présence des ligaments de Sebileau ne paraît pas mettre obstacle au décollement de la plèvre. Il est facile, par une incision parallèle de la première côte et après résection de la deuxième côte dans une étendue de 3 centimètres environ, de décoller complètement le sommet du poumon, au point de venir toucher directement avec les doigts la face antérieure de la paroi postérieure du thorax au niveau des première,, deuxième et troisième côtes ; à la partie interne, le décollement est pluspénible ; 5° que le décollement est plus facile à la partie antérieure du thorax qu'à la partie postérieure, au niveau surtout de l'angle des côtes ;. 6° la plèvre pariétale étant décollée, le parenchyme pulmonaire est exploré sous sa couverture de visu et de tactu avec la plus grande facilité,, et les résultats ainsi fournis sont d'une netteté vraiment surprenante.

De ces données anatomiques, Tuffier déduit le manuel opératoire suivant : j°v temps : Pratiquer une incision au milieu de l'espace intercostal désigné par les signes cliniques. — 2e temps : Arrivé sur la plèvre pariétale, on l'examine et on la libère parfaitement de toutes les libres musculaires qui peuvent lui adhérer. Si les lésions paraissent ne pas siéger à ce niveau, on décolle cette plèvre avec précaution au niveau des bords supérieurs et inférieurs des côtes sus et sous-jacentes. La côte étant bien dénudée avec l'aide de larugine, on résèque le nerf intercostal, on pince les vaisseaux artère et veine intercostales, et on détache avec le costotome une portion plus ou moins considérable de la côte. Le décollement opéré et les deux feuillets de la plèvre venant au contact, on voit le