Halsteds Plain Quilt-Suture

Fig

171. — Suture eu bourse à points séparés de Malgaigne - Pé rier.

B. — Résection de l'intestin et entérorraphie circulaire.

1° Coprostase. — Au-dessus et au-dessous de l'anse à exciser, à distance suffisante des lésions gangreneuses ounéoplasiques, on place deux pincesclamps pour empêcher les matières intestinales de s'écouler dans le péri-

toine. Divers instruments ont été proposés. Le compresseur de Rydygier se compose de deux lames métalliques entre lesquelles l'intestin est placé et comprimé par la ligature de leurs deux extrémités. Quénu a proposé une pince à deux mors longs au-devant desquels se trouve tendu un tube de caoutchouc, si bien que la compression est exercée par cette bande élastique et non par la pièce métallique. A l'étranger, on emploie les modèles de Trêves, de Bishop et de Makins. Nous préférons, à l'exemple de Chaput, nous servir de longues pinces, à mors souples, à crémaillère bien graduée. Mais souvent nous nous sommes contenté de recourir à la pression intelligente et mesurée des doigts d'un aide exercé.

2° Excision de l'intestin et du mésentère. — Donc, la coprostase étant ainsi assurée, et l'anse à réséquer étant maintenue hors du ventre sur un lit protecteur de compresses, on excise l'intestin, soit avec un lambeau triangulaire du mésentère, soit le long de son attache mésentérique. Nous préférons, pour notre part, conserver le plus de mésentère possible : cela n'a point d'inconvénient quand la résection n'est pas trop étendue, car un surjet ramasse exactement le mésentère sous la ligne de réunion intestinale et quelques points superficiels soudent la masse aux parois. Il faut donner tousses soins à ne laisser aucune portion d'intestin dépouillée d'attaches mésentériques : Rydygier, Madelung et Zésas ont montré par leurs expériences que les bouts d'intestin, désinsérés de leur mésentère, sont exposés au sphacèle. La section du mésentère, surtout quand il y a de la stase dans l'anse, donne lieu à une hémorragie assez vive ; au lieu de mordre en masse, il faut s'attacher à ne pincer que les points saignants et soigner la ligature de ces points.

3° Suture circulaire. — Après la résection intestinale, chaque moignon a été désinfecté à la solution phéniquée forte. Par pression des doigts, on refoule les matières jusqu'à une distance de 12 à 15 centimètres sur les deux bouts et l'on place en ces points deux nouvelles pinces douces. On enlève les pinces ou les ligatures terminales, et avec des petites éponges montées et imbibées d'eau phéniquée forte, on nettoie la cavité des deux tronçons.

Bishop, dans son important Mémoire en 1885, ne comptait pas moins de 33 méthodes de sutures intestinales. Le nombre s'en est grossi encore, ainsi qu'on en peut juger en parcourant le travail très documenté de Frey. Il faut savoir s'affranchir de cette médecine opératoire surchargée, qui trop souvent s'inspire de l'expérience sur les animaux plus que de la clinique humaine ; or, comme Bier en faisait naguère la critique, telle méthode réussit chez l'animal, chez le chien surtout dont le péritoine est si tolérant, et l'intestin si musclé, qui échoue sur la table de l'opérateur. Au contraire, les conditions de succès de la suture simple de Lembert sont bien meilleures chez l'homme que chez les animaux habituellement utilisés pour les expériences.

Trois conditions dominent l'exécution de l'entérorraphie circulaire : elle doit assurer une occlusion parfaite de la plaie dans toute son étendue ; elle doit employer des fils aseptiques et persistant assez longtemps pour

ENTÉRECTOMIE ET ENTÉRORRAPHIE CIRCULAIRES.

permettre la réunion ; elle doit être promptement exécutée. Le premier point indique avec quelle perfection les sutures doivent être placées, combien il importe qu'elles juxtaposent exactement les surfaces séreuses, et qu'elles soient mises à distances assez rapprochées pour ne fournir au contenu intestinal aucune fissure de filtration. Le second vise le choix attentif d'une aiguille fine, ne creusant dans la paroi qu'un trajet proportionné au fil; ce dernier doit être de calibre aussi ténu que cela est compatible avec sa résistance suffisante : c'est pourquoi, au catgut dont la durée de résorption est très inégale, nous préférons les fines tresses de soie. Enfin, lapromptitude d'exécution est une condition capitale du succès; car le temps, c'est ici le schok; et le patient peut ne s'en point relever.

La suture continue offre assurément l'avantage de la rapidité ; mais elle doit être très soignée et le surjet doit, tous les trois ou quatre points, être fixé en repassant dans le point précédent. Aussi, maints chirurgiens préfèrent les sutures interrompues. Parmi ces dernières, c'est assurément le procédé de Lembert, prompt, suffisant, ayant l'avantage d'avoir tous ses points disposés extérieurement à l'intestin, qui nous semble le plus recommandable. Les deux bouts intestinaux étant placés en regard, quatre points de suture de Halsted sont, comme le décrit Greigh Smith, mis sur les deux côtés opposés de la tranche intestinale, au niveau de l'insertion mésentérique et sur le bord libre, suivant la ligne précise où vont passer les sutures de Lembert : les deux fils de chaque côté sont pris ensemble entre les mors d'une pince à forcipressure, et un aide exerce sur ces deux pinces une action régulière. On détermine ainsi la formation d'un pli, le long de la tranche intestinale, et c'est dans ce pli que vont passer les sutures. De plus, grâce à ces deux fils diamétralement opposés sur le bord mésentérique et sur le bord libre, l'on est sûr de placer les points d'une façon symétrique sur chaque bout.

La suture peut être pratiquée, soit avec l'aiguille fine de Collin- Reverdin, soit avec le modèle coudé à gauche de Reverdin-Chaput. Nous nous sommes souvent contenté d'aiguilles droites et rondes de couturières, dont le modèle le plus commode est celui dit à trou-calice ou à chasfendu qu'il est facile d'enfiler. On a ainsi préparé une douzaine d'aiguilles, munies d'un bout de fil assez long pour placer trois points environ, c'est-à-dire de 50 centimètres. L'aiguille traverse facilement les couches séreuse et musculeuse, puis elle se trouve arrêtée : c'est, comme l'a dit Halsted, la sensation de résistance opposée par la couche fibreuse; il suffit de donner à l'aiguille une direction parallèle à la surface intestinale pour passer avec aisance. Les fils sont ainsi successivement disposés d'un côté de l'intestin ; pour chacun d'eux, les extrémités sont prises dans une pince à forcipressure ; quand leur placement est terminé, on les noue en débutant par les derniers mis. Les points de capiton sont également noués. Puis on procède de façon semblable sur le côté opposé. On revoit avec soin la ligature en bourse faite au mésentère; s'il reste quelques lambeaux flottants de ces feuillets, on peut, par quelques points, les greffer sur la liffne de réunion.

Quand les deux bouts sont de calibre inégal, la suture circulaire peut rencontrer des difficultés. On peut alors, soit faire un pli sur le bout dilaté et le fixer par des sutures, suivant la pratique de Billroth, soit réséquer un triangle sur le bout le plus large et suturer cette perte de substance triangulaire, suivant le conseil de Madelung, soit commencer la suture comme s'il s'agissait de bouts à calibre égal et fermer par des points

la portion non utilisée du bout prépondérant, soit enfin sectionner obliquement le bout plus étroit afin de lui donner une circonférence plus grande. Chaput, qui a d'une façon si laborieuse et si personnelle, contribué à l'étude technique des opérations intestinales, a proposé, pour parer au rétrécissement de l'intestin, et pour remédier aux difficultés résultant de l'inégalité de calibre, deux procédés principaux. Dans l'un, il pratique une fente longitudinale sur l'intestin, ce qui augmente les dimensions de l'orifice de communication des deux bouts. L'autre — procédé d'entérorraphie longitudinale — consiste à faire sur chacun des deux bouts une fente longitudinale de 5 à 6 centimètres "et à suturer ensemble les bords des deux fentes : ce premier point réalisé, on a comme résultat, suivant la comparaison de Duchamp, une culotte dont le corps est représenté par la portion suturée; pour terminer l'opération, il ne reste qu'à fermer la culotte au niveau de la ceinture. Ces procédés, d'une ingéniosité incontestable, ont vu leur application chirurgicale réduite par l'introduction récente du bouton de Murphy.

4° Réunion circulaire de bouts intestinaux sur corps étrangers formant soutien. — L'idée n'est point nouvelle d'unir bout à bout, au moyen d'une virole soutenante, les deux tranches d'intestin. Les quatre maîtres qui pratiquaient à la fin du xme siècle avaient imaginé d'introduire un morceau de trachée-artère dans les tronçons, de l'y fixer par quelques points et de réduire. En dépit de l'épithète de Fabrice d'Acquapendente, le procédé n'était point « inepte ». Témoin le Suisse, atteint de gangrène herniaire, que Duverger sauva de cette façon. C'est sur une carte roulée, « vernissée avec l'huile de térébenthine, et trempée dans l'huile d'hypericum » que Ritch et Sabatier affrontaient les deux bouts d'intestin. L'idée a été reprise dans la période contemporaine : en 1887, Senn (de Chicago) a imaginé d'employer à « l'approximation viscérale » des plaques résorbables, en os décalcifié, maintenant les surfaces séreuses au contact jusqu'à l'établissement d'adhérences solides ; mais cette méthode vise les anastomoses intestinales et gastro-intestinales plutôt que la réunion circulaire de l'intestin : Mayo Robson a recommandé la suture

. !"-• — Suture circulaire (Greigh Smith). — Action importante des deux fils mis sur les côtés opposés de la tranche intestinale.