C. — Entéro-auastomoses

L'entéro-anastomose fait communiquer latéralement deux anses d'intestin dont l'une est au-dessus, l'autre au-dessous d'une lésion intestinale, obstruante ou destructrice. Elle remplit la premièi'e de ces indications, dans le cas de rétrécissement ou de tumeur de l'intestin ; elle vise la seconde, quand il s'agit de plaies intestinales, étendues à deux anses voisines, ou bien d'une anse étranglée en instance ou en état de sphacèle, ou bien encore d'anus contre nature compliqué de rétrécissement considérable des deux bouts. — Elle peut être établie entre deux anses grêles, iléo-iléostomie ; entre le grêle et le gros intestin, iléo-colostomie ; entre deux points du gros intestin, colo-colostomie ; entre Y S iliaque et le rectum, colo-rectoslomie.

Elle peut s'exécuter par différents procédés, soit par des sutures, soit par l'emploi d'appareils anastomotiques, tels que les plaques d'os décalcifiés, soit par l'usage du bouton de Murphy.

1° Procédé de la suture. — Le procédé de la suture, bien réglé par Wôlfler et Billroth, s'exécute en un temps, assez promptement quand on en a l'habitude, et offre une sécurité suffisante, quand les fils sont bien placés, assez nombreux, correctement ajustés. On commence par serrer modérément, à l'aide d'une grosse soie, ou d'un fil de caoutchouc, passé dans le mésentère, chaque anse au-dessus et au-dessous du point où porteral'incision, de façon à interrompre sur ces points la circulation des matières. Les deux anses sont mises côte à côte et parallèlement ; on les réunit par une double rangée de sutures séro-séreuses sur une hauteur de 6 à 7 centimètres. Au-devant de ce double rang de points, on ouvre, à petits coups, en évitant l'effusion des matières, en essuyant avec des petites éponges montées la face muqueuse, les deux anses sur une étendue moindre que la ligne de réunion. Par des points séparés qu'on noue dans l'intérieur de l'intestin, on fait la suture muco-muqueuse, puis la suture muqueuse des lèvres antérieures, dont on noue les fils en dehors. On termine par deux plans séro-séreux, et aux deux extrémités de la ligne opératoire, on place quelques sutures de sûreté.

2° Procédé de Souligoux. — Souligoux nous paraît avoir réalisé un vrai progrès en pratiquant les anastomoses de viscères, sans ouverture préalable de leurs cavités. Pour cela, il détermine sur chacun des organes anastomosés, une plaque de sphacèle : les deux plaques sont adossées face à face par un surjet; des adhérences s'établissent ; après quarante-huit heures les zones sphacélées tombent, ouvrant larges et per-

Fig. 174. — Entéro-anastomose par le procédé de suture (Chaput). I, Accolement des deux anses par un double plan séro-séreux ; II, Suture muco-muqueuse des lèvres postérieures (1) ; sutures de sûreté (2); III, Réunion des lèvres antérieures : 1, suture muco-muqueuse ; 2 et 3, double plan séro-séreux.

sistantes communications, alors que les adhérences sont déjà assez fermes pour empêcherla séparation des deux organes. Voici comment nous avons vu Souligoux pratiquer l'anastomose : les deux anses étant placées côte à côte, l'opérateur saisit entre les deux mors d'une pince forte, construite par Collin, le bord libre de chaque anse, et peut les serrer de toute sa force ; il se fait un véritable écrasement sous-séreux des tuniques musculeuse et muqueuse, sans que le revêtement péritonéal éclate ; on a ainsi, grâce aux formes demi-ovalaires des mors, créé, sur chaque anse, une empreinte elliptique, au niveau de laquelle la paroi très amincie est réduite à la séreuse. Un surjet, commencé à 2 millimètres des surfaces d'écrasement, réunit leurs bords postérieurs dans toute leur étendue. A ce moment, avec un morceau de potasse caustique solide, on cautérise les surfaces broyées, jusqu'à ce qu'elles aient pris une coloration noirâtre. Puis le surjet est repris, réunissant les deux bords antérieurs. — Cette opération a le mérite d'une grande promptitude d'exécution ; elle améliore le procédé des sutures, en évitant toute diffusion possible des matières ; une douzaine d'opérations humaines confirment les résultats expérimentaux annoncés. Il nous semble qu'elle entre, au point de vue de la rapidité et de la sûreté, en concurrence très sérieuse avec les procédés qui recourent aux appareils anastomotiques, et que vraisemblablement, surtout pour la gastro-entérostomie, les faits ultérieurs affirmeront sa supériorité. 3° Procédé de Senn. — Le procédé de Senn réalise 1' « approximation viscérale » au moyen de plaques d'os décalcifiés. Ce sont des rondelles

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elliptiques, à grand trou central ovalaire, munies de quatre fils doubles aux quatre points cardinaux de cet orifice ; ces deux plaques sont introduites dans les deux anses, ouvertes sur leur convexité ; les fils, répondant aux extrémités du grand diamètre, sont noués deux à deux ; ceux correspondant au petit diamètre sont armés d'aiguilles, qui leur permettent de traverser la paroi intestinale et d'être aussi liés deux à deux ; aux limites des plaques, on place une suture continue séro-séreuse. — La difficulté d'introduction des plaques si elles sont grandes, leur échappement si elles sont petites, l'incertitude de leur point exact de décalcification qui doit être également éloigné de trop de dureté ou de ramollissement, l'oblitération possible de l'orifice sont des arguments qui ont discrédité la méthode de Senn, si avantageusement remplacée par l'instrument de Murphy.

4° Procédé de Murphy. — La promptitude et la facilité de l'application du bouton sont indéniables. Certains font les incisions viscérales avant de placer le fil en bourse ; nous préférons, avec Quénu, faufiler préalablement, dans la séreuse et la musculeuse, le fil autour d'un cercle de la largeur du bouton: après cette mise en place, les viscères sont incisés crucialement ou longitudinalement. Chaque pièce du bouton, pincée par lecylindre, est insinuée dans cette boutonnière ;lastriction du fil l'enserre dans une collerette de paroi. Il ne reste plus qu'à coapter : ramenez les deux cylindres l'un en face de l'autre, engagez le mâle dans le femelle, et serrez à fond. — L'orifice de communication qui résulte de l'élimination du bouton, n'a point de tendance à se rétrécir : cela ressort des expériences de Murphy, Chaput et Villard; et cette permanence contribue à affirmer le mérite de la méthode de Murphy.