PERFORATIONS TR A U M ATI OU ES

Les perforations traumatiques et les ruptures de l'estomac, de l'intestin grêle ou du gros intestin sont, d'ordinaire, produites par le projectile d'une arme à feu, les coups de couteau, les coups de pied de cheval lancés à toute volée. A ces trois ordres de causes correspondent des lésions souvent fort différentes et qui exigent une thérapeutique distincte.

A. — Plaies par amies à feu.

1° Plaies par armes de guerre. — Les plaies produites par les armes de guerre sont trop souvent en dehors de toute thérapeutique ; les éclats d'obus qui emportent une partie de la paroi abdominale et déchirent plusieurs anses de l'intestin, ouvrant en même temps des vaisseaux de gros calibre, provoquent la mort en quelques minutes ; les balles de nos chassepots avaient pour résultat des désordres tels, que la mortalité immédiate

paraissait être de près de 98 p. 100, et les cas de guérison authentiques sont si rares qu'aucun chirurgien n'a le droit de faire fond sur eux. Le projectile du fusil Lebel occasionnera, peut-être, des désordres moindres, et, à courte distance, la force de pénétration est telle que le ventre sera traversé d'outre en outre, la balle ne laissant sur une ou deux anses d'intestin que deux ou quatre trous de 8 millimètres. Cependant les faits observés dans la funeste échauffourée de Fourmies, et ceux qu'a publiés Bogdanik sur les insurgés de Biéla repoussés à l'aide du Mannlicher dont le projectile est analogue à celui du Lebel, semblent prouver l'excessive gravité des blessures abdominales par les nouveaux fusils.

Dans ces cas d'une gravité exceptionnelle, nous croyons toute intervention inutile. Est-elle possible, d'ailleurs, aux postes de secours, aux ambulances ? Peut-on s'y livrer à des opérations aussi délicates qu'une ouverture du ventre, une résection et une suture des anses intestinales déchirées? Aux hôpitaux de campagne, et surtout aux hôpitaux de l'arrière, on ne trouvera guère de ces blessés ; ils seront déjà morts ou en train de mourir de péritonites irrémédiables. Aussi, pour ces traumatismes, l'abstention est-elle, pour ainsi dire, de rigueur ; le mieux est d'immobiliser le blessé, de couvrir les plaies extérieures d'un pansement antiseptique, de lui administrer quelques pilules d'extrait thébaïque, quelques piqûres de morphine pour calmer la douleur et empêcher le mouvement péristaltique de l'intestin, de proscrire les boissons, et de tromper la soif par quelques petits morceaux de glace. Mais qui ne reconnaît l'inanité de ces soins?

2° Plaies par petits projectiles. — Il n'en est plus ainsi pour les petits ' projectiles de 5, de 7, de 9 et même de 11 millimètres de diamètre que lancent les carabines de salon ou les divers modèles de revolver ; les blessures qu'ils produisent sont d'ailleurs à peu près les seules que nous ayons à traiter dans la clientèle civile. Ici la question est instante; le blessé, rarement tué sur le coup, a plusieurs jours devant lui, et, du traitement qu'on lui applique, peut dépendre la vie ou la mort.

Plusieurs écoles sont en présence : les unes, qui perdent tous les jours du terrain, tiennent pour l'abstention systématique ; d'autres, pour l'intervention immédiate; d'autres enfin, pensent qu'abstention et intervention ont chacune leur indication spéciale, malheureusement difficile à préciser dans l'état, fort précaire, de nos connaissances cliniques sur le diagnostic des perforations intestinales.

§ 1er. Traitement par l'abstention. — Pour imposer leur pratique, les partisans de l'abstention systématique ou éventuelle ont d'abord à fournir la preuve que les perforations traumatiques de la partie sous-diaphragmatique du tube digestif peuvent guérir spontanément. Cette preuve est faite malgré les affirmations contraires émises, il y a quelques années à peine, à la Société de chirurgie. Sans reproduire ici les vieilles observations des auteurs du dernier siècle, exhumées dans les thèses de Démétriade et de Saint-Laurent, élèves de l'un de nous, nous avons rappelé, dans un mémoire publié en collaboration avec M. Paul Noguès,

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des faits nombreux où la mort, survenue longtemps après [la blessure et provoquée par une maladie indépendante de cette blessure, a permis l'autopsie et la constatation directe d'une cicatrisation'solide de perforation authentique de l'estomac, du gros intestin et même de l'intestin grêle : le chirurgien a vu, de ses yeux, des adhérences protectrices et une cicatrice, ancienne ou récente, fermer la déchirure. Nos expériences sur le chien nous ont permis d'établir, après Travers, Collin, Hinton et d'autres, le mécanisme de cette oblitération, et nous ne reviendrons pas sur le rôle joué par le renversement de la muqueuse, par les adhérences précoces de l'anse blessée avec le péritoine pariétal, une partie quelconque de l'épiploon et, de préférence, avec une anse voisine ; l'absence du parallélisme des lèvres de la plaie, due à l'extrême mobilité et à la rétraction inégale des trois tuniques de l'intestin, s'oppose aussi au passage des matières dans le péritoine et contribue à la guérison spontanée de perforations traumatiques.

Mais cette constatation ne suffit pas ; il faut démontrer en outre que l'oblitération naturelle, désormais reconnue possible, n'est pas une simple curiosité pathologique, un fait exceptionnel et fortuit, mais bien un facteur clinique capable de peser sur notre décision, une terminaison assez fréquente pour qu'un chirurgien prudent ait le droit de compter sur elle. Nous avons rassemblé, dans les publications médicales, les observations postérieures à 1870 et où, à défaut d'autopsie, un signe clinique indiscutable, l'issue du sang ou de matières intestinales par la plaie, l'expulsion du projectile par l'anus, l'hématémèse et le mélœna, ont prouvé la réalité de la perforation. Nous avons aussi accepté comme valables les faits où la perforation intestinale n'a pour garant que la perforation de la paroi de l'abdomen ; le projectile a traversé la peau et les muscles et pénétré dans le péritoine; ce point une fois acquis, nous affirmons que la balle a troué l'estomac ou les anses intestinales, bien qu'aucun signe, aucun symptôme ne nous révèle la réalité de l'ouverture. Nous avons établi ailleurs, en nous appuyant sur les expériences cadavériques et sur les résultats des laparotomies, que cette conclusion est légitime. Sans insister sur ces preuves, nous proclamons avec Trélat et nombre d'autres chirurgiens que « plaie pénétrante de l'abdomen et perforations intestinales sont synonymes ». La perforation intestinale est le corollaire à peu près obligé d'une plaie pénétrante de l'abdomen.

Eh bien, nous avons recueilli 88 observations de plaies pénétrantes de l'abdomen par petits projectiles et traitées par l'abstention systématique ; le tableau a été inséré dans la Revue de Chirurgie — février et mai 1890, — et voici ce que nous constatons : ce total de 88 cas nous donne 00 guéris et 22 morts ; donc, en bloc, et d'après cette statistique, la léthalité dans le traitement des perforations intestinales par l'abstention n'était que de 25 p. 100. Stimson, il est vrai, a publié une autre série de faits moins favorables à notre thèse : ce sont les cas traités dans les hôpitaux de New- York, dix ou douze ans avant 1885, époque où la laparotomie a cédé le pas à l'abstention. Ils sont au nombre de 37, sur lesquels Forgue et Reclus. — II. 40

nous trouvons 20 morts et 17 guérisons. Mais si la léthalité est ici beaucoup plus considérable que dans notre tableau, nous pourrions expliquer cette différence par ce fait que l'auteur a écarté de son relevé les observations où des signes très nets, douleur, vomissement, météorisme, choc, ne venaient pas affirmer le diagnostic de perforation. Nous n'avons pas agi ainsi, sachant très bien que l'intestin peut être troué sans présenter de troubles fonctionnels, de symptômes locaux ou généraux appréciables, et, malgré les reproches qui lui sont imputables et dont nous ne méconnaissons pas la valeur, nous préférons notre statistique à la sienne.

D'autre part l'intervention est loin d'être simple. C'est au contraire une opération longue, difficile et dangereuse. L'opération est longue : nos tableaux en notent onze où la durée est indiquée ; elle peut aller jusqu'à quatre heures, la moyenne est de sept quarts d'heure ; or, nous n'avons pas besoin de dire combien il est grave de laisser le paquet intestinal aussi longtemps à découvert. Tous les ovariotomistes le savent, la courte durée de l'acte opératoire est un élément important du pronostic; ils se félicitent toujours de ne pas avoir « vu » l'intestin au cours de leurs manœuvres. Le chirurgien a beau être instruit et habile, il lui faut le temps nécessaire pour dérouler le tube digestif, de l'estomac au rectum, l'examiner, « l'éplucher » centimètre par centimètre, sur toutes ses faces et sur tous ses bords; caries perforations ne sont pas toujours béantes, et si, parfois, on aperçoit de larges déchirures frangées et déchiquetées, il peut y avoir aussi, cachée dans le mésentère, quelque blessure qui échapperait à un regard superficiel. Et pendant ces recherches, l'intestin retourné, inspecté, dévidé, manipulé hors de la séreuse, sera soumis à nombre de chances d'infection. Ce n'est pas tout encore: un organe aussi riche en terminaisons nerveuses que l'intestin ne se manie pas impunément; le choc est souvent redoutable, et quel chirurgien oserait admettre cette étonnante assertion de Godwin : « L'état du malade ne sera pas sensiblement aggravé par l'opération » ?

L'opération est donc dangereuse; elle est aussi fort difficile, et nous sommes pris de quelque étonnement à la lecture d'une assertion de Kolloch : pour oblitérer deux perforations du gros intestin, et une de l'intestin grêle, il a pu procéder avec succès à la laparotomie « sans assistance médicale et sans aucun des accessoires regardés comme si importants dans la pratique hospitalière ». Le chirurgien qui, sur une telle assurance, partirait en guerre pour ouvrir un ventre, s'exposerait à des mécomptes plus cruels encore pour son opéré que pour lui-même. Et si « les accessoires regardés comme si importants dans la pratique hospitalière » signifient les mille détails de l'antisepsie, la péritonite, sans doute, par une irruption rapide, en prouverait l'absolue nécessité à qui les négligerait sur la foi de Kolloch.

On aveugle une première, une deuxième, une troisième, une cinquième perforation; mais il y en a souvent une huitième, une douzième, une quinzième, même une vingtième, une vingt-huitième comme dans un cas célèbre. Il ne faut en oublier aucune, et les mécomptes sont nom-

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breux. Non, une opération ne peut être dite facile quand des chirurgiens attentifs, habiles et soigneux comme Berger, Périer et Peyrot referment le ventre, en laissant une perforation inoblitérée : lorsque pareil malheur arrive à Nélaton, le père, en 1848, et à Nélaton, le fils, quarante ans plus tard; lorsque Jordan Lloyd méconnaît une plaie du mésentère et une contusion de la vessie ; lorsque Annandale pratique une suture qui laisse filtrer dans le péritoine les matières intestinales; lorsque Parkes, après avoir inspecté les viscères, les croit intacts et constate à l'autopsie des plaies confuses du rectum et de VS iliaque; lorsque Jersey voit céder les sutures mésentériques où la gangrène se produit; lorsque S. Pozzi, pour fermer la plaie, rétrécit des deux tiers le calibre de l'intestin, remplaçant ainsi la déchirure par un obstacle qui, si l'opéré eût survécu quelques jours, aurait substitué la mort par obstruction à la mort par péritonite; lorsque Briddon oblitère bien une plaie de l'estomac, mais laisse quatre ouvertures sur le seul jéjunum !

Nous pourrions longuement poursuivre cette analyse et montrer, par l'examen des observations, ce que valent les dires de Godwin et de Cornélius Kolloch sur la « facilité » et la « bénignité » de l'intervention dans les perforations intestinales. D'ailleurs, si nous examinons les statistiques, elles sont déjà nombreuses : l'Angleterre et surtout l'Amérique nous fournissent des chiffres imposants. Eh bien, nous y voyons que la mortalité y est considérable et, des relevés contenus dans la première édition de cet ouvrage, elle nous semblait dépasser actuellement celle que donnait l'abstention systématique. Aussi, en ce temps, marquions-nous quelque préférence pour elle. Si donc, disions-nous alors, un blessé nous est amené au moment même de l'accident, nous cherchons d'abord à établir d'une façon précise le diagnostic de pénétration; nous ne recourons pas à la méthode de Senn, à l'insufflation d'hydrogène par le rectum, procédé qui, peut-être, n'est pas sans danger; mais le cathétérisme de la plaie, l'introduction du doigt aseptique, précédée ou non d'un débridement, suffisent pour nous apprendre que le péritoine est ouvert : nous en concluons alors à la blessure de l'estomac ou de l'intestin, et nous agissons en conséquence : oblitération de la plaie abdominale par une couche de collodion iodoformé, compression du ventre sous des lames ouatées maintenues par un bandage de corps un peu serré ; piqûres répétées de morphine, extrait thébaïque à l'intérieur et diète sévère : à peine, pour tromper la soif, permettons-nous quelques cuillerées à café de lait glacé. C'est là toute notre thérapeutique.

•Cette méthode si simple nous a déjà donné cinq succès : trois de nos blessés avaient été atteints au ventre par des balles de revolver de calibre varié ; deux avaient reçu des coups de couteau ; le diagnostic de pénétration abdominale fut fait dans tous les cas, et, dans quelques-uns, un signe de certitude, l'hématémèse, démontrait qu'au moins l'estomac était perforé, plaie qui, du reste, ne s'oppose en rien à des lésions concomitantes de l'intestin, puisque les blessures multiples sont la règle, et que la moyenne est de 4 ou 5 par blessé. Aussi, sous le couvert des pré-

cautions plus haut indiquées, n"hésitions-nous pas à nous en tenir à l'abstention, heureux d'être d'accord en cela avec nos maîtres et nos collègues Verneuil, Tillaux, S. Duplay, Berger (de Paris), Villeneuve (de Marseille). Pour nous, comme pour eux, l'abstention était la méthode de choix.

§ 2. Indications de la laparotomie. — Cependant, même à cette époque nous avions recours à la laparotomie dans un certain nombre de cas. V hémorragie, en premier lieu, peut commander l'ouverture du ventre : il n'est pas question de ces hémorragies quasi foudroyantes, consécutives aux lésions de l'aorte ou de la veine cave, des vaisseaux du rein, des iliaques primitives internes : quelques minutes suffisent pour tuer le blessé, que ne saurait sauver l'intervention. Mais des vaisseaux de moindre importance sont souvent ouverts et, pour les oblitérer, il n'y a pas à compter sur la compression ouatée ou sur l'hémostase spontanée, particulièrement rare dans le ventre. Tous les pathologistes sont d'accord pour reconnaître que des artérioles ou des veinules qui, en d'autres régions, se tariraient en quelques minutes, peuvent, dans l'abdomen, provoquer des épanchements mortels.

Ces hémorragies se révèlent, dans des cas exceptionnels, du reste, par un écoulement extérieur; nous avons publié l'observation d'un jeune homme qui s'était porté un coup de couteau dans le flanc gauche. Une frange d'épiploon faisait hernie au niveau de la plaie, et du sang coulait abondamment, noir d'abord, puis rouge, et son accès incessant témoignait d'une hémorragie persistante. Les soins qu'exige la thérapeutique des hémorragies sont les mêmes partout : chercher les vaisseaux béants et en oblitérer la lumière. Nous ouvrons le ventre, et, après avoir évacué' des caillots énormes, nous lions sur l'épiploon une artère du volume d'une plume de corbeau; le sang est tari, mais dans nos manœuvres pour suturer deux déchirures mésentériques qui donnaient lieu, elles aussi, à un léger écoulement, nous déplaçons les anses intestinales, détruisant ainsi les adhérences commençantes, qui oblitéraient déjà trois perforations situées sur le bord du jéjunum. — J"ai déjà signalé les amas fibrineux et embryonnaires qui, avant mes tiraillements malencontreux, renforçaient les bouchons muqueux et fermaient les orifices anormaux. Il me fallut les suturer. Le résultat fut loin d'être bon : la laparotomie aggrave le collapsus; la température ne s'élève guère et ne dépasse pas 38°, mais le pouls est imperceptible; les vomissements continuent: le lendemain, il survient de l'ictère, une anurie complète, et cinquante-cinq heures après l'intervention, notre opéré s*éteint, sans douleur de ventre et sans ballonnement, emporté par cette septicémie particulière dont on cherche aujourd'hui la formule clinique.

Le plus souvent, nul signe extérieur ne révèle l'hémorragie; il ne faut même pas compter sur la percussion pour indiquer si, en quelque point du ventre, une masse de sang est accumulée, ou sur la palpation pour faire percevoir la tumeur sanguine, ainsi qu'il est arrivé une fois à Verneuil. Mais l'état particulier du blessé, cet état connu sous le nom de « choc », un affaiblissement du pouls, les soubresauts des tendons,

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une respiration entrecoupée et haletante, l'abaissement de la température, le refroidissement des extrémités, une sueur froide, révèlent l'hémorragie intrapéritonéale et, loin de commander l'abstention, comme beaucoup le prétendent, ces signes sont une des indications les plus neltes de l'ouverture du ventre. Tel est aussi l'avis de Mac Cormac, pour qui l'écoulement sanguin constitue la cause de mort la plus fréquente dans .es plaies pénétrantes de l'abdomen. Le « choc » n'existerait pas et, pour Coley et Stimson, l'état décrit sous ce nom cacherait toujours une hémorragie profonde dont il faut, au plus vite, aller tarir la source.

Nous sommes frappés, comme eux, de la multiplicité des faits où le blessé était en puissance de choc et où l'autopsie ou la laparotomie ont montré une hémorragie intrapéritonéale. Un de nos tableaux renferme 8 cas où les deux phénomènes sont corrélatifs, un autre 5 et un autre 2, soit 15 faits sur 86 observations. Dans le Bulletin de la Société anatomique, Gendron parle d'un homme qui reçoit un coup de pied de cheval sur le ventre : refroidissement général, pouls insensible, mort au bout de neuf heures. On constate, à l'autopsie, la présence d'un litre de sang dans le péritoine. Dans le même recueil, Tissier publie une observation analogue : une roue de voiture passe sur l'abdomen d'un homme; il tombe avec tous les phénomènes du choc et meurt dix-sept heures après : l'ouverture du corps montre le péritoine distendu par une immense quantité de sang.

Vissue immédiate de gaz ou de matières intestinales par la plaie commande aussi l'intervention; sans doute, alors, la blessure est large et l'orifice anormal laisse sourdre des substances septiques dont une partie se verse dans le péritoine et l'inocule ; il faut ouvrir le ventre, laver la cavité séreuse et oblitérer les perforations. Même indication si le doigt aseptique, introduit dans la blessure pour établir le diagnostic de pénétration, ressortait souillé par les matières fécales. On sait l'exclamation historique, bien que rappelée dans un roman, d'un duelliste de Poitiers, qui plonge l'index dans sa plaie et s'écrie: « Ça sent la m...., je suis mort! » En pareille occurrence, il ne resterait, en effet, qu'à faire la laparotomie. Si l'écoulement des matières n'apparaît que plus tard, l'abstention est, au contraire, de rigueur ; autour de la plaie se sont produites des adhérences qui protègent le péritoine. Parmi une foule d'observations, nous ne citerons que celle d'un médecin russe, Constantin Kolpin, publiée en 1888. Elle est surtout intéressante parce que l'issue, par la plaie, des matières liquides teintées de bile indiquait la blessure d'une portion élevée de l'intestin grêle. C'est au troisième jour du traumatisme que l'écoulement se montra ; le malade guérit.

Il arrive parfois que les gaz de l'intestin passent dans la cavité péritonéale et provoquent un tympanisme, localisé d'abord au niveau de la perforation, puis qui se généralise : on le reconnaît le plus souvent à la sonorité particulière de la région hépatique. Lorsque ce signe se montre, doit-on pratiquer la laparotomie, et faut-il admettre que les gaz intestinaux puissent allumer la péritonite ou inoculer une septicémie? Oui, car il fait craindre qu'une ouverture capable de laisser fuser les gaz ne livre passage

à quelques gouttes de matières liquides ; dans ces cas, d'ailleurs exceptionnellement observés en clinique, on doit entreprendre la laparotomie.

La dernière indication serait la réaction péritonéale : la plupart du temps, un individu frappé d'un projectile au ventre n'éprouve aucun symptôme immédiat qui révèle la gravité de la blessure ; l'hématémèse, l'hémorragie par la plaie, l'issue de matières et de gaz sont exceptionnelles. Le diagnostic d'une perforation intestinale ne se fait alors, nous l'avons vu, que par une simple règle d'arithmétique et d'après le calcul des probabilités : la portion sous-diaphragmatique du tube digestif est atteinte, vraisemblablement, s'il y a pénétration de la paroi, puisque 88 fois sur 100 une perforation accompagne celle-ci. Or si, au bout de quelques heures, une douleur éclate, fixe d'abord, puis qui s'irradie dans tout l'abdomen ; si les nausées, les vomissements se déclarent, si la fièvre s'allume, si tous les signes se montrent d'une péritonite commençante, on peut en conclure que l'oblitération spontanée ne s'est pas faite : les trous de l'intestin ont laissé filtrer les matières ; la séreuse est inoculée ; il faut intervenir.

Nous touchons ici au point le plus délicat de la question. Pour les outranciers de l'intervention, il y a pas de problème clinique, et leur conduite est toute simple : ouvrir le ventre, toujours et quand même, ils l'ouvrent pour voir si la paroi est traversée, si l'intestin est perforé, puis pour remédier, s'il y a lieu, aux désordres qu'ils rencontrent. Les partisans résolus de cette méthode sont assez rares en France, et Yerchère nous paraît seul à la défendre. Chauvel ne vient qu'en seconde ligne : lui, croyons-nous, n'ouvrirait le ventre qu'après avoir établi le diagnostic de pénétration de la paroi en sondant la plaie et en la débridant au besoin.

Pour Trélat, il opère toutes les fois que le diagnostic de perforation de l'intestin grêle est certain. — Pour établir ce diagnostic de perforation, vous suffit-il, demanderions-nous, du calcul des probabilités dont nous parlions tout à l'heure et obéissez- vous à votre aphorisme : Toute pénétration de la paroi s'accompagne d'une perforation intestinale? — Non, car outre que 3, 7, peut-être 12 fois sur 100 la règle se trouve violée, l'estomac ou le gros intestin peuvent être frappés et j'admets la possibilité de leur guérison naturelle. J'attends donc un signe, quelque léger qu'il soit, dissociation du pouls etde la température, douleurs fixes ou irradiées, tympanisme, nausées, qui confirme la perforation, alors j'agis sans retard. Eh bien, telle était aussi notre pratique ! Mais nous n'attendons pas les symptômes de réaction péritonéale simplement pour qu'ils nous prouvent l'existence de la perforation ; nous croyons que, 93 fois sur 100, cette perforation existe; non, l'apparition de ces signes nous démontre que les orifices anormaux ne sont pas oblitérés, qu'il ne s'est pas fait d'adhérences protectrices et que les matières ont inoculé la séreuse.

Mais ici intervient notre ami Charles Nélaton : l'abstention systématique et l'opération immédiate, nous dit-il en substance, peuvent se défendre l'une et l'autre, et il ne méconnaît la valeur d'aucun des arguments invoqués de chaque côté ; seulement il ne voit pas place pour une pratique intermédiaire, et il qualifie de « dangereuse » cette conclusion

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d'un de nos mémoires : « Si les signes précurseurs de la péritonite apparaissent, avant même qu'ils apparaissent, dirons-nous volontiers, quelque redoutable que soit la laparotomie, il faut la pratiquer délibérément. » Cette formule est dangereuse, d'après M. Nélaton : « Si on attend les premiers signes de la péritonite, ce n'est pas le début de l'inflammation que la laparotomie découvre, mais les lésions les plus avancées. » Et, à l'appui de sa thèse, il cite plusieurs observations, dont une fort remarquable : quatre heures et demie après la blessure, il opère un homme qui ne présente aucun symptôme, même avant-coureur, de réaction péritonéale ; le ventre est souple ; pas de nausées ; la température est à 37°, 4, le pouls à 112, « et, cependant, je trouve des anses intestinales déjà distendues, vascularisées et rouges ».

« Donc, ajoute M. Nélaton, suivre la pratique conseillée par M. Reclus — et par Trélat, devrait-il dire aussi — me paraît équivaloir à attendre les signes qui indiquent dans bien des cas, non pas le début de l'inflammation, mais la péritonite confirmée. » L'objection a du poids; et, pour en avoir observé deux exemples, nous connaissons ces péritonites à débuts insidieux, ces « septicémies intestino-péritonéales». Mais serait-ce pour ces faits rares que, toujours, il faudrait recourir à la laparotomie immédiate avec tous les dangers qu'elle accumule et son effrayante léthalité? Parce que l'on se trouvera, peut-être, en présence d'une de ces variétés frustes, faudrait-il renoncer aux chances d'une guérison spontanée que la souplesse du ventre, l'absence de douleur et de nausées, la régularité du pouls permettent d'espérer? Agir ainsi ne serait-ce pas, suivant le dicton banal, se jeter à l'eau pour se garer de la pluie ?

D'autant que, si l'observation de Nélaton n'est pas exceptionnelle, et si, dès la quatrième heure, la péritonite confirmée est fréquente, la laparotomie « immédiate », la laparotomie « hâtive » est forcément un leurre. Comptons les cas où le chirurgien a pu intervenir avant ce moment : on n'en trouve que 20 sur les 86 de nos tableaux. A-t-on pris, même en Amérique, les mesures nécessaires pour assurer la laparotomie avant la quatrième heure? — Il faut, pour cela, une grande ville, la proximité d'un hôpital avec une installation particulière et, à demeure, des chirurgiens instruits ; il faut, surtout, un progrès des mœurs publiques qui fasse, surle-champ, transporter à l'hôpital tout individu blessé au ventre, même lorsqu'il ne souffre pas, même lorsqu'on a tout lieu de croire à un petit projectile logé dans l'épaisseur de la paroi. Nous n'en sommes pas encore là chez-nous ; on n'y est pas non plus en Amérique.

L'objection de M. Nélaton n'en est pas moins fort troublante, les signes que Trélat et nous demandions pour intervenir ne se montrant souvent pas avant plusieurs heures, et, nous le savons, les laparotomies pratiquées hâtivement donnant plus de succès que les opérations tardives. On voit, par nos tableaux, que la léthalité de 90 p. 100, dans les interventions après la douzième heure, descend à moins de 74 p. 100 lorsque le ventre a été ouvert avant cette douzième heure et descendrait, dans des proportions considérables, lorsque la laparotomie est faite dans les quatre pre-

mières heures. Oui, sans doute, mais nous répondions que les succès, même dans ces cas d'opérations hâtives, sont loin d'être la règle et nous préférions courir les risques d'une intervention retardée et faite dans de moins bonnes conditions qu'abandonner les chances d'une guérison spontanée. La laparotomie est une ressource trop dangereuse pour que nous osions l'employer sans avoir la main forcée.

Mais irons-nous jusqu'au bout, et proscririons-nous la laparotomie comme nous y invite Nélaton? « Car, ajoute-t-il, si, d'une part, attendre pour agir les signes avant-coureurs de la péritonite est un leurre, puisque ces signes peuvent n'éclater que lorsque l'inflammation est déjà confirmée, d'autre part, dans certaines circonstances, ces « signes avant-coureurs » sont de mauvais guides de l'intervention, puisqu'ils conduisent parfois à faire la laparotomie pour des cas où l'intervention n'est pas nécessaire. Une observation de Tillaux, une autre de Berger, une autre de L. Labbé nous montrent le succès de l'abstention continuée malgré l'apparition des signes avant-coureurs de la péritonite. — C'est donc, à mon sens, une mauvaise pratique que de prendre pour guide de l'intervention ces symptômes infidèles qui peuvent, tour à tour, commander une opération, alors qu'il n'en est pas besoin, ou faire intervenir trop tard, alors que la péritonite est déjà généralisée. » Tout cela est fort bien dit, et d'une logique rigoureuse ; mais notre ami raisonne, peut-être, sur des exceptions, et sa péritonite « confirmée » à la quatrième heure du traumatisme doit être, pour le moins, fort rare.

Mais les cas heureux où l'inflammation tourne court doivent être, en somme, peu fréquents. Aussi, dès les premières menaces, dès que le pouls devient petit, irrégulier, symptôme qui ne manque pas, même dans la forme fruste, nous interviendrons promptement : compter sur la localisation de la péritonite nous semblerait peu raisonnable. Il est déjà tard pour agir, nous le savons, mais il n'est pas trop tard, et la laparotomie a sauvé des malades atteints d'accidents inflammatoires, même fort avancés. Nous avons sous les yeux une observation de Henry Sands où l'ouverture fut pratiquée lorsque la péritonite était déjà généralisée : l'opéré a guéri ; les cas de Kocher, de Newall, de Heddens, d'Andrews, de Bull, sont trop connus pour que nous les relevions ici; n'ont-ils pas sauvé le malade, bien que se fût déclarée l'inflammation de la séreuse? Le fait plus récent de Moty plaide en faveur de la même thèse. Certes, les succès sont rares, mais, puisqu'ils sont encore possibles, pourquoi ne point tenter l'opération sur un malheureux, perdu sans cela, et dont on ne fera, si l'on échoue, qu'abréger la vie de quelques heures? Aujourd'hui que l'on préconise l'ouverture du ventre comme le seul moyen de traiter une péritonite, fûtelle puerpérale, nos arguments ne seront-ils pas entendus ?

Telle était, en résumé, notre argumentation dans lapremière édition de cet ouvrage. Nous n'étions pas abstentionniste systématique, mais interventionniste éventuel et nous ajoutions : L'avenir doit-il ratifier nos conclusions abstentionnistes , ou bien de nouveaux faits viendront- ils assombrir notre statistique, tandis que, d'autre part, une technique

PERFORATIONS TRAUMATIQUES. 633

meilleure, une rapidité plus grande de l'exécution, une intervention plus prompte et plus hardie augmenteront le nombre des succès de la laparotomie, au point de les rendre supérieurs à ceux de l'abstention? Nous nous empresserions, alors, de nous enrégimenter parmi les interventionnistes. Ces temps ne nous paraissent pas encore révolus, mais vrai, nous approchons. D'abord, l'antisepsie et l'asepsie ont fait de tels progrès que, à cette heure, il est beaucoup plus facile, même en dehors de nos hôpitaux, d'ouvrir le ventre et de mettre au vent les intestins, sans courir les mêmes chances d'inoculer la septicémie; puis, les sutures intestinales se sont beaucoup simplifiées, les boutons anastomotiques ont été imaginés et les longueurs opératoires en ont été limitées d'autant. Enfin, nombre d'observations sont établies d'une façon péremptoire, que les interventions hâtives, dans les trois premières heures, avant l'inoculation du péritoine, la parésie intestinale et le météorisme consécutif, ne présentent que peu de gravité. Aussi, tranquillement, naturellement, sans discussion nouvelle, la plupart des chirurgiens se sont-ils mis à multiplier les indications de la laparotomie, et maintenant, dans nos salles d'opérations bien outillées, lorsqu'un blessé nous arrive chez qui nous avons des raisons sérieuses de diagnostiquer une perforation intestinale, nous ouvrons le ventre et nous tâchons de l'aveugler. La tâche reste encore délicate, les résultats sont encore souvent mauvais, mais nous pensons qu'une statistique sérieuse prouverait, peut-être, à cette heure, le mieux fondé de cette pratique.

3° Plaies par coupure et piqûre. — Les plaies par instruments piquants ou coupants, coups de couteau, de tranchet, d'épée, de baïonnette paraissent soumises aux mêmes règles thérapeutiques. Elles sont d'ailleurs d'un pronostic moins grave que les plaies par armes à feu : l'abstention donne des succès plus considérables, sans doute parce que les perforations sont moins nombreuses et parce que les bords nets et non contus s'oblitèrent plus facilement; l'intervention est aussi moins meurtrière, sans doute parce que les sutures tiennent mieux sur les tissus moins altérés et surtout parce que les orifices anormaux, moins nombreux, n'exigent qu'une manipulation moins minutieuse et une opération moins prolongée. D'après nos tableaux, nous ne comptons, sur 45 cas traités par l'abstention, que 5 décès, soit une mortalité de 12 p. 100.

A côté de ces plaies où l'instrument est allé perforer le tube digestif dans le ventre lui-même, il en est d'autres où l'intestin, expulsé hors de ' la cavité par un effort brusque, fait hernie au travers de la paroi abdominale et expose, ainsi, au dehors les coupures dont il est atteint. Évidemment ces cas, confondus dans nombre de statistiques avec les perforations intra-abdominales sur lesquelles nous venons de tant insister, ont une thérapeutique bien différente; les perforations doivent être oblitérées par une suture à un ou deux étages, suture soignée au fil de soie ; l'anse sera réduite dans l'abdomen après une toilette minutieuse. Ces entérorraphies suivies de réduction donnent de superbes résultats. Nous en avons publié une observation ou plus de 2 mètres d'intestin avaient été expulsés à

travers la paroi abdominale; l'anse présentait une plaie de 2 centimètres de longueur, qui fut fermée par quatre points de suture. Mais l'inflammation de l'anse rouge, épaissie, et déjà couverte d'un enduit purulent, était telle que nous hésitions à la rentrer dans le ventre, où elle pouvait provoquer une péritonite mortelle. Avec de l'eau à la température de 55° l'anse fut lavée et désinfectée ; on la voyait s'assouplir sous le jet de l'irrigateur : la guérison fut obtenue.

4° Contusions. — Les solutions de continuité provoquées par les corps contondants, surtout par les coups de pieds de cheval lancés à toute volée, méritent une mention spéciale. M. Moty en a fait une étude intéressante, dont voici les conclusions : « Les coups de pied de cheval dans l'abdomen produisent, dans le tiers des cas, des lésions graves par éclatement, écrasement ou déchirure ; leur diagnostic peut être souvent établi par des douleurs vives et immédiates que provoque l'issue de matières intestinales dans la séreuse. Les grandes perforations et les éclatements indiquent la laparotomie et la suture. On peut pratiquer cette opération avec succès, malgré l'invasion de la péritonite, pourvu que celle-ci ne soit pas trop avancée et que l'abdomen ne soit pas ballonné ; il n'est pas permis de se servir de la laparotomie exploratrice pour faire le diagnostic. L'expectation et le traitement médical sont toujours indiqués en cas de doute. » Ces conclusions cadrent trop bien avec celles que nous avons données plus haut sur le traitement des perforations par projectile, pour que nous ayons besoin d'insister.

Si l'on juge la laparotomie nécessaire, il faut aller vite en besogne et terminer l'opération le plus prestement possible : nous sommes pour une incision allant du pubis au-dessus de l'ombilic et mettant à nu la masse intestinale tout entière : on verra les foyers sanguins ; on tarira l'hémorragie par la ligature des vaisseaux et l'on cherchera les perforations. La large incision a l'immense avantage de permettre une inspection plus rapide; mais elle a l'inconvénient, lorsque déjà la péritonite existe et lorsque les anses sont distendues, de rendre la réduction difficile ; les intestins ressortent par la plaie béante à mesure qu'on les rentre ; aussi faut-il, pour éviter cette complication, réduire l'incision par quelques points de suture ; puis on coiffe la masse intestinale d'un linge aseptique dont on introduit les bords dans le ventre ; ce linge forme alors comme le sac d'une hernie sur lequel la réduction peut être faite avec facilité. Cette petite manœuvre, conseillée depuis plusieurs années en Allemagne, nous a toujours permis, dans les cas de distension intestinale considérable, de réduire sans difficulté véritable.

A. — Traitement par les bandages.

Quand une hernie est réductible et coercible, un bandage herniaire doit en maintenir la réduction: c'est le moyen d'empêcher l'accroissement de

la tumeur herniaire par la poussée viscérale, d'atténuer l'incommodité fonctionnelle, de prévenir les complications.

1° Réduction. — Dans beaucoup de cas, le décubitus horizontal suffit à faire rentrer la hernie ; si elle nécessite la réduction chirurgicale, une séance de taxis fait réintégrer à l'intestin le domicile abdominal. Le malade sera mis en décubitus dorsal, jambes mi-fléchies sur les cuisses et cuisses mi-fléchies sur le bassin. De la main gauche on prendra le pédicule herniaire, les doigts formant une filière à travers laquelle on va réduire les viscères hernies; c'est la main droite qui, empaumant la tumeur, tous doigts allongés suivant son grand axe, la fait rentrer par pression méthodique, les dernières parties venues dans la hernie étant réduites les premières et passant devant. La poussée de réduction doit s'orienter suivant la variété herniaire : en haut et en dehors pour les inguinales communes ; en haut et en arrière, pour les crurales ; en arrière, pour les ombilicales et les inguinales directes. Dans le cas d'une entérocèle pure, la réduction est rapide, brusque, l'intestin file sous les doigts en gargouillant. Pour une masse épiploïque, il faut une pression continue, soutenue ; la rentrée est lente et souvent incomplète.

2° Application du bandage. — La réduction totale une fois obtenue, les doigts de la main gauche restent en faction sur l'anneau pour s'opposer à toute sortie viscérale : la main droite prend alors le bandage, plaque sur l'orifice herniaire la pelote, l'adapte et l'ajuste, pendant que, de la main gauche, on déroule le ressort métallique, qu'on l'appuie méthodiquement sur le contour du bassin, qu'on boutonne sur la face libre de la pelote la lanière qui termine le ressort, et qu'on fixe, s'il y a lieu, les sous-cuisses. — Quel que soit le bandage appliqué, il faut lui imposer quelques épreuves : le patient se lèvera, s'assoira, s'accroupira, et, dans ces diverses positions, fera des efforts, toussera, poussera; la pelote doit rester à demeure sur l'orifice et le trajet ; la pression en doit résister à la poussée viscérale; elle doit être indolore, tolérée par le malade, et non offensive aux téguments de la région.

3° Choix du bandage. — Tout bandage herniaire se compose de quatre éléments capitaux : i° la ceinture ; 2° la pelote; 3° le moyen d'union de la ceinture et de la pelote; 4° la garniture, dans laquelle se trouvent compris courroies et sous-cuisses. — Nous ne nous occupons ici que de la ceinture d'acier, appelée ressort, et ne la considérons qu'en ses deux types principaux : le ressort français et le ressort anglais. Le ressort français est formé d'une lame d'acier, épaisse de 1 à 2 millimètres, embrassant, en général, les trois quarts du bassin, courbe sur ses faces et courbe sur ses bords, pour descendre, en une spirale exactement appliquée, du haut du sacrum vers l'espace compris entre le grand trochanter et la crête iliaque, y courir horizontalement, et s'incliner de nouveau vers la pelote herniaire. La force du ressort se proportionne à l'effort viscéral : ressorts d'adultes d'une force de 1500 à 2000 grammes ; ressort d'adolescents de 1000 à 1500 grammes; ressorts d'enfants de 800 à 1000 grammes ; mais ces degrés dynamométriques n'ont rien d'absolu. — Le ressort

anglais, dont le type originel est le ressort de Salmon, est une ellipse tronquée dont les deux extrémités se regardent et qui embrasse le côté du corps opposé à la hernie : « Placez, dit Malgaigne, l'une de ces