TUMEURS DU MÉSENTÈRE ET DU PANCRÉAS

Les mêmes considérations thérapeutiques sont applicables aux tumeurs du mésentère et du pancréas : extirpation ou incision, ces deux partis se discutent, et, d'ailleurs, ne peuvent se trancher que sur les lieux, et le ventre une fois ouvert par la laparotomie médiane. L'extirpation convient aux tumeurs solides, aux tumeurs liquides de petit volume, sans adhérences, facilement libérables. Tels sont les lipomes du mésentère, pour lesquels l'intervention doit être aussi précoce que possible : sinon, leur volume massif, leur influence sur la nutrition intestinale, leur laborieuse ablation compromettent le succès : Sur neuf extirpations, Augagneur (2) enregistre six morts, « ce qui est loin d'être brillant ». — Tillaux, Werth, Thornton, Lawson Tait ont pu réaliser avec succès l'ablation de kystes du mésentère ; mais Kilster, Wath et Péan ont eu quatre décès. Les opérations ont été toujours très laborieuses : la deuxième opération de Péan avait duré quatre heures, Kuster a travaillé plus d'une heure à se délivrer d'adhérences épiploïques. L'incision, avec suture de la paroi kystique à la plaie abdominale et drainage capillaire à la gaze iodoformée, s'impose comme intervention de choix.

Si le diagnostic reste incertain en présence d'une tumeur qu'on soupçonne être un kyste pancréatique, ce n'est pas à la ponction exploratrice qu'il faut recourir : Wôlfler(3) la rejette à cause de la friabilité des parois et de la difficulté d'éviter l'estomac ou la corde transverse du

(1) Leçon cTHeydenreich sur la Splénopexie, in Semaine médicale, 1890, p. l'-i.

(2) Augagneur, Tumeurs du mésentère. Thèse d'ag/'ér/aïton, 1886.

(3) Wôlfler, Zeilschrift fur lleilkimde, 1888, Bd. IX, Ileft 2, p. 119.

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côlon; Hartmann (1) lui reproche d'éclairer peu et de donner souvent lieu à des accidents. C'est la laparotomie exploratrice qu'on adoptera : séance tenante, elle peut devenir curatrice. Bien que Martin ait eu un succès par l'extirpation, les rapports de ces tumeurs avec les vaisseaux spléniquesqueBillroth a liés une fois, l'étendue des adhérences, rendent l'ablation périlleuse et contre-indiquée. Il faut suivre l'exemple donné récemment par Kiister (2),Wolfler, Kocher(3), Hartmann. L'épiploon gastro-côlique sera incisé transversalement, et l'on suturera circulairement les bords de son incision aux lèvres de la plaie abdominale. La ponction évacuera le contenu du kyste, généralement sanguinolent et « chocolat » : le kyste sera ensuite ouvert transversalement, toutes précautions prises contre l'irruption de liquide dans la séreuse ; les bords de son incision seront suturés aussi à la paroi abdominale : un gros drain ou des lanières de gaze iodoformée assureront le drainage.

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A. — Indications générales de leur traitement.

L'intervention chiru rgicale dans lespéritonites aiguës, non tuberculeusesT est une question d'actualité : le débat vient de s'ouvrir simultanément en avril 1897, devant le vingt-sixième congrès de la Société allemande de chirurgie, et en mai dernier devant la Société de chirurgie de Paris. C'est, en effet, comme nous le disions en une récente leçon clinique (4), une de ces questions que n'ont point suffi à trancher les premiers résultats de la chirurgie antiseptique. lia fallu, pour la documenter et la préciser, d'autres progrès. D'abord, une étude pathogénique, appuyée sur la bactériologie, des diverses espèces microbiennes de la péritonite, des modes de réaction de la séreuse, de ses conditions de défense contre l'infection : ce sont là, désormais, notions assez nettes pour que des applications pratiques s'en puissent déduire. Puis, notre étiologie, éclairée par les biopsies de& laparotomies exploratrices, est devenue plus exacte : l'ancienne conception de la péritonite idiopathique, essentielle, a disparu presque totalement ; nous savons maintenant que, dans la majorité des cas, l'infection péritonéale est issue de lésions ulcéreuses, ou tout au moins de lésions permettant la migration microbienne à travers la paroi viscérale ; nous avons appris que ces lésions avaient, comme foyers d'élection, des organes dont le rôle pathogène était jadis inconnu, l'appendice, les trompes, la vésicule biliaire ; l'histoire des perforations de l'estomac, du duodénum, de l'intestin s'est bien éclairée des contributions apportées aux médecins

(1) Hartmann, Congrès français de chirurgie, i avril 1891.

(2) Kùsteh, Berlin, klin. Wochenschr., 28 février 1887.

(3) Kocher et Lardy, Correspondenzblatt fur Schweizer Aerzte, 1er mai 1888.

(4) Forgue, Leçons cliniques de l'hôpital Saint-Éloi, mai 1897.

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par les chirurgiens, de même que les accoucheurs ont eu profit à nous confier le traitement des infections puerpérales. Aussi, de plus en plus, nous avons été portés vers le traitement direct de ces lésions causales et vers la désinfection de la séreuse enflammée ; et assez d'interventions ont été pratiquées pour qu'on y puisse fonder, sinon des conclusions définitives, du moins une appréciation logique et exempte d'illusions.

1° Péritonites septiques et toxiques diffuses. — Sans doute, il est des péritonites qui sont et resteront, malgré toute antisepsie, en dehors de notre action chirurgicale. Telles sont ces formes suraiguës et diffuses mortelles en vingt-quatre et quarante-huit heures : par leurs symptômes, ces péritonites « pernicieuses », pour parler comme Reichel, éveillent l'idée d'un empoisonnement à dose massive par des toxines violentes, plutôt que d'un processus progressif et curable d'infection delà séreuse. La virulence est telle, alors, que la résistance n'a point le temps de s'organiser: la toxémie l'emporte sur l'inflammation, et contre elle, nous ne disposons que des injections intraveineuses de sérum artificiel, de la caféine et de la spartéine pour relever les contractions cardiaques, des transfusions de sérum artificiel pour atténuer la dyspnée progressive. Ouvrir le ventre, en pareil cas, c'est s'exposer à activer le collapsus final ; et il est des contre-indications qu'il est sage de ne point enfreindre. D'abord et surtout l'hypothermie, le refroidissement des extrémités, mains et nez, est un indice de défaillance cardiaque menaçante, et, s'il coïncide avecun abaissement de la température centrale, il devient une raison valable d'abstention. Le pouls fréquent, battant à plus de 140, filant et faible, c'est-à-dire traduisant un travail précipité du cœur qui cherche à suppléer par le nombre de ses efforts à leur insuffisante vigueur, constitue, pour le praticien, un renseignement digne de la plus grande attention : c'est, assurément, sur les ganglions nerveux de l'organe ou sur son centre bulbaire que ces toxines péritonéales portent leur action élective ; ce sont des poisons cardiaques. Le ton cyanose des téguments de la face exprime encore les menaces de collapsus cardiaque ; l'accélération du rythme respiratoire au delà de 35 inspirations par minute, son irrégularité, la faiblesse croissante de l'ampleur de ses mouvements, la diminution considérable de la sécrétion urinaire, la voix éteinte, viennent compléter ces indices d'intoxication grave, capables, par leur ensemble et leur intensité, de détourner le chirurgien d'une intervention inutile, risquant d'aboutir à une mort sur table ou à une fin accélérée.

2° Péritonites curables en général. — Cette notion des formes hypertoxiques de la péritonite est d'une importance pratique capitale. Jusqu'à ces dernières années, on en restait au tableau classique des infections de la séreuse ayant le temps d'aboutir à la production défausses membranes et à la formation de pus. Nous savons maintenant qu'une septicémie péritonéalepeut tuer en moins de deux jours, en ne montrant qu'un intestin vascularisé et distendu, un état dépoli ou poisseux de la séreuse, un épanchement souvent minime, un peu de sérosité dans les culs-de-sac déclives. Au contraire, quand l'infection est moins virulente et la résis- Fougl'k et Reclus. — II. 52

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tance plus active, les fausses membranes ont le temps de s'organiser, de circonscrire le processus, d'enclore par des adhérences le pus en foyers, de « blinder » le feuillet viscéral, d'atténuer ainsi sa puissance de résorption et sa sensibilité exquise, source de réflexes périlleux : la suppuration est donc un indice de défense, d'évolution vers une guérison possible, de lutte organique. Et, si le chirurgien est impuissant contre les intoxications péritonéales suraiguës aboutissant vite à l'algidité, il trouve, au contraire, occasion favorable à des interventions bienfaisantes dans les formes où le processus s'atténue comme virulence immédiate et tend à se limiter par des réactions défensives : alors, les symptômes généraux sont moins rapidement graves, le cœur n'est point d'emblée atteint, l'infection locale prend le pas sur l'empoisonnement.

C'est dans cette distinction, expérimentalement établie et cliniquement observée, que nous trouvons, sinon l'indication nette de la conduite à tenir, du moins les raisons de nos échecs ou de nos succès ; car, au total, il demeure souvent difficile de reconnaître à l'avance, dès les premiers signes de l'infection péritonéale, à quelle forme on aura affaire. Dans le doute, et en l'absence des contre-indications que nous avons admises, il en faut bien conclure qu'il convient d'opérer le plus tôt possible, lorsque l'infection péritonéale tend à se généraliser, lorsque l'étendue des douleurs, le ballonnement du ventre, les vomissements, l'accélération et la petitesse du pouls révèlent cette diffusion. Toutes les fois, au contraire, que la marche lente et la faible intensité des symptômes le permettent, il y a avantage à laisser le travail des adhérences faire son œuvre de cloisonnement et de protection ; l'intervention y gagne en simplicité et en bénignité : autour de l'appendice, des annexes, au voisinage du méso-côlon ou du méso-sigma, cette circonscription en véritables poches de péritonite enkystée est un résultat que favorisent les dispositions anatomiques de la région.

Les conditions de l'intervention et, partant, les chances de curabilité sont inégales, on le conçoit, suivant le siège et la nature de la lésion causale. On apublié un nombre, assez considérable pour fausser sur ce point le jugement, d'observations sous ce titre : péritonite généralisée guérie par la laparotomie. Certes, un semblable succès n'est point impossible, si l'on intervient dès la première heure et s'il ne s'agit point d'une forme d'emblée hypertoxique ; nous venons d'en obtenir une preuve remarquable, dans notre service de Montpellier, chez une femme atteinte de péritonite post-abortive. Mais, bien plus souvent, cette épithète de « généralisée » n'estpointméritée; et la discussion récente à la Société de chirurgie établit ces réserves nécessaires. « Quand vous avez ouvert, disait Quénu, un péritoine plein depus , néanmoins ne concluez pas qu'il s'agit d'une péritonite généralisée : la purulence est enkystée et la masse de l'intestin grêle est comprise dans cet enkystement. » Bouilly estime que « ce qu'on appelle péritonite généralisée est une péritonite curable dans laquelle la généralisation n'est pas étendue à la masse de l'intestin grêle : elle diffère de la vraie péritonite généralisée, très septique, et dans laquelle l'intestin flotte