PÉRITONITES TYPHOÏDES PAR PERFORATION

librement dans ia cavité périlonéale ». L'ampleur de la cavité purulente ne saurait suffire à caractériser la généralisation : la'main introduite va en haut, jusqu'à la coupole diaphragmatique, descend en Las dans le petit bassin, jusqu'au Douglas ; mais cette loge purulente ne pénètre point entre les anses : elle demeure à leur surface, séquestrée du reste de la grande cavité séreuse par une large nappe de fausses membranes qui, à la façon d'un tablier, tapisse la face antérieure des viscères ; par points, quelques loges purulentes secondaires sont isolées entre des adhérences ; mais sous la couche néomembraneuse protectrice, l'intestin peu»t rester sain, non coudé, perméable. Dans d'autres variétés — péritonite à foyers multiples de Nélaton — l'infection de la séreuse se cloisonne en loges multiples, indépendantes, parfois distantes, formant autant de poches purulentes enkystées. Il y a donc, comme le formule Richelot, une différence radicale entre les péritonites très étendues — ce que Jalaguier appelait les grandes péritonites enkystées — et les péritonites généralisées ; et Reynier a raison de demander désormais des observations plus complètes et mieux dénommées. Au vingt-sixième congrès de chirurgie allemande, en avril 1897, Lennander d'Upsal trouvait aussi qu'il y avait un abus dans l'emploi des termes « diffuse » et « généralisée » appliqués à la péritonite ; et il établissait une distinction de réelle valeur clinique, entre les péritonites « périphériques » qui occupent et tendent à cloisonner la périphérie de la cavité abdominale, laissant intactes les anses de l'iléon, et celles dites « centrales » qui siègent au milieu de l'abdomen, parmi les anses.

3° Des conditions de l'intervention dans les diverses espèces de péritonite. — Dans les péritonites, quelle que soit leur origine, où l'infection de la séreuse est massive, de haute virulence, et n'a pas le temps d'aboutir à un processus suppuratif plus ou moins circonscrit, où la rapide gravité des symptômes traduit un empoisonnement septicémique suraigu, l'intervention locale court le risque de ne rencontrer que de faibles chances de guérison ; et il n'est pas besoin de longues statistiques pour en faire la preuve. Telles les péritonites diffuses et hypertoxiques de la puerpéralité, opérées in extremis.

§ lor. Péritonites typhoïdes par perforation. — Telles aussi, dans l'ensemble, les péritonites de la fièvre typhoïde. Leyden, le premier, en 1884, préconisa l'intervention chirurgicale dans les perforations intestinales de la fièvre typhoïde ; en 1885, Lucke réalisa sans succès cette opération; en 1889, une discussion à la Société de médecine de Dublin établissait la nécessité d'une intervention précoce ; en 1895, Lejars pouvait réunir vingt-cinq faits de ce genre, avec 6 guérisons dont 3 incontestables ; Monod et Vanverts (1) ont, en 1897, basé sur 27 observations démonstratives un mémoire judicieux et complet; Finney (2) a colligé 47 cas avec 13 guérisons; en 189G, la communication de Dieulafoy (3) a

(1) Monod et Vanverts, Du traitement chirurgical des péritonites par perforation, dans la fièvre typhoïde, lievue de chirurgie, 10 mars 1S'.)7.

(2) Finney, Annals of Surgery, mars 18'.)7, vol. XXV, n° 3.

(3) Dieulafoy, Communication à l'Académie de médecine. Séance du 27 octobre 1896;