CORPS ÉTRANGERS DE L'URÈTRE

La manœuvre d'Amussat favorise parfois l'expulsion des corps étrangers de l'urètre : pincez le méat au moment de la miction; le canal se distend en amont, et le flot d'urine peut balayer le corps. Les manœuvres externes à travers les téguments ne donneront que de rares succès. L'extraction par le méat reste la méthode de choix; un stylet mousse recourbé peut accrocher un corps menu, une anse de fil métallique réussira parfois à l'embrasser; mais la préhension directe s'adresse à la majorité des cas : épis, aiguilles, épingles, corps tubulés; son meilleur instrument est la pince de Collin. A l'occasion, on s'inspirerait de l'ingénieuse manœuvre de Boinet, véritable version : une longue épingle ayant été introduite dans l'urètre, il fit saillir à travers les téguments sa pointe et toute sa longueur jusqu'à la tête, puis repoussa celle-ci vers le méat et en fit l'extraction. A la rigueur, comme cela nous est arrivé pour une bougie armée de Maisonneuve restée à l-'entrée du Fohoue et Reclus. — II. 03

994 AFFECTIONS DE L URETRE.

col, on repousserait cette tige flexible dans la vessie, d'oii un plicateur l'extrairait aisément. Si ces manœuvres restent infructueuses ou impraticables, incisez le canal au niveau du corps et faites suivre l'extraction de la suture urétrale, ainsi que Franco et Paré le recommandaient et que Terrier l'a récemment pratiqué.

La thérapeutique des urétrites a reçu, des données étiologiques modernes, une direction méthodique. A l'heure actuelle, le traitement d'une blennorragie, échappant aux formules empiriques, doit se fonder scientifiquement sur l'examen bactériologique de la sécrétion, sur la détermination des microbes isolés ou associés qui la provoquent, sur l'appréciation aussi exacte que possible de l'étendue, en surface et en profondeur, de l'infection urétrale et des lésions anatomiques réalisées. — Pratiquement, toutefois, il faut reconnaître que nous sommes loin de l'application stricte, et d'ailleurs parfois irréalisable, de ces règles. ©'abord, la majorité des blennorragies échappent à cette direction rationnelle : elles aboutissent au pharmacien, aux spécialistes et aux spécialités des annonces; les préjugés, les erreurs populaires, la négligence exercent ici leur habituelle influence. De plus, même pour celles qui reçoivent des soins réguliers, il faut compter avec les conditions de la pratique courante, où la possession et l'emploi compétent d'un microscope sont encore loin de s'être généralisés, avec les difficultés matérielles du traitement, ce qui est facile et réglé dans un service clinique ou pour un malade aisé cessant de l'être en clientèle ouvrière.

A. — Traitement abortïf.

Est-il possible de faire avorter la blennorragie (2)? Deux méthodes se le proposent.

1° Méthode des caustiques à dose forte. — L'une, déjà ancienne, puisque Carmicaël en 1825 et Debeney en 1843 en furent les premiers promoteurs, emploie le nitrate d'argent à dose forte : Diday l'a réglée et préconisée. Poussez, suivant son conseil, avec une seringue urétrale, 6 à 7 centimètres cubes d'une solution de nitrate à 5 p. 100, retenez le liquide en appliquant au méat la pulpe de l'index gauche ; puis, à deux ou trois reprises, refoulez-le d'avant en arrière avec les doigts de la main droite pour faire pénétrer l'injection dans les plis, les

(I) Forgue, Article Urètre du Traité de Chirurgie, 2e édition.

(V) Consulter : Diday, Traitement local anti parasitaire de la blennorragie. Lyon médical, 1884. Bulletin médical, 13 mai 1891. — Janet, Annales de dermatologie, 3e s., t. IV, p. 1014 à 1036. — Séance du 24 octobre de TAssociation française d'urologie. Paris, 1896.

TRAITEMENT ABORTIF DES URÉTRITES. 995

lacunes, les canaux excréteurs des glandes. Il paraît plus commode d'instiller la solution argentique à la façon de Guyon : arrêtez l'olive en avant du cul-de-sac bulbaire, et à ce niveau injectez quelques gouttes ; retirez-vous doucement, vidant à mesure la seringue et baignant ainsi tout l'avant-urètre. La durée de séjour du liquide, nous conseille Diday, se subordonne à la douleur : « le nitrate interroge et la douleur répond » ; si l'opéré tolère l'injection, laissez-la dans l'urètre jusqu'à deux minutes. Dans les heures qui suivent, le méat se gonfle ; au bout d'une heure et demie à deux heures, apparaît un écoulement jaune plus abondant, avec miction douloureuse; au deuxième ou troisième jour, il cesse, laissant le canal à sec ou ne sécrétant qu'un peu de mucus. En cas d'échec, et l'échec est fréquent, ne renouvelez pas la tentative. — Le sublimé, à dose intensive, a été employé dans le même but : Desnos introduit à un centimètre au delà de la fosse naviculaire la boule d'un instillateur de petit calibre; puis il injecte lentement, à canal ouvert, 10 centimètres cubes d'une solution de sublimé au centième : cette instillation est répétée trois ou quatre fois dans les quarante-huit heures.

2° Méthode des antiseptiques à doses faibles et fréquentes. — La seconde méthode, au lieu de recourir aux caustiques à dose forte, emploie les antiseptiques à doses faibles et fréquentes: nitrate d'argent, sublimé, salicylate de mercure, permanganate de potasse. C'est ce dernier agent qui est devenu le topique de choix : les recherches et les publications de Janet ont contribué surtout à affirmer leur supériorité. En voici les règles. Après avoir constaté une urétrite blennorragique à ses débuts, encore peu intense ; après avoir contrôlé la présence du gonocoque, on fait uriner le malade, puis on lui fait un premier lavage avec un litre d'une solution de permanganate à 1 p. 2000. Ce premier lavage est pratiqué progressivement d'avant en arrière : on lave d'abord le méat, puis l'urètre pénien en comprimant la verge en avant du scrotum, puis l'urètre pénio-scrotal en pressant en arrière des bourses. Un capuchon de ouate imbibé de la solution protège le méat contre toute réinfection par les taches du linge. Cinq heures après, nouveau lavage, allant jusqu'au bulbe avec une solution à 1 p. 1500. Cinq heures après, troisième lavage avec un demi-litre de la solution au millième. Puis, douze heures de repos : à ce moment les mictions sont douloureuses, le méat tuméfié, l'écoulement séreux abondant, teinté parfois de quelques gouttes de sang. Au bout de ces douze heures, quatrième lavage de l'urètre antérieur avec la solution de 1 p. 2000; et douze heures après, cinquième lavage au même titre. Pendant quatre jours encore, si le gonocoque réapparaît, on fait un lavage quotidien avec la même solution.

3" Choix de la méthode. — Telles sont les deux méthodes en présence. Quelle est leur valeur comparée ? Nous n'hésitons pas à affirmer notre préférence en faveur de la méthode des injections faibles et fréquentes. Elle répond mieux aux notions pathogéniques récemment acquises : la fameuse expérience de Bockart, les trois inoculations de Finger et

Schlagenhaufer, les constatations analogues de Bumm relatives à la conjonctivite blennorragique ont nettement prouvé la pénétration profonde et prompte des gonocoques dans les couches épithéliales et dans lestissus sous-jacents de l'urètre. Nous comprenons ainsi l'échec des tentatives d'abortion par les doses caustiques qui ne peuvent que décaper les couches épithéliales superficielles, sans atteindre les diplocoques qui ont déjà gagné la profondeur de la muqueuse et de ses glandes.

Au contraire, la méthode des injections répétées et faibles applique à l'urètre infecté les règles d'antisepsie continue, non caustique, qui sont la loi de traitement de toutes les infections cavitaires. Elles détruisent les microbes à fleur de muqueuse, agissent sur les microbes profonds par imbibition antiseptique des tissus, peut-être par leur absorption lymphatique, et opposent à la production des toxines leur action antitoxique et réductrice; enfin, elles nettoient mécaniquement la muqueuse urétrale de ses leucocytes, nids à gonocoques, qui font des auto-inoculations incessantes. L'avantage de cette méthode, c'est de ne point différer de celle qu'on sera obligé d'employer ultérieurement.

Aussi bien, comme l'observe Janet, ce n'est plus un traitement abortif — puisque abortion signifie jugulation prompte et décisive; — c'est plutôt la mise en pratique du précepte de l'antiseptisation immédiate dont on ne songe pas à nier la valeur en matière d'infections. La véritable abortion se trouverait limitée aux premières heures de l'infection gonococ-, cique ; mais à cette phase l'affection est négligée par le malade ou bien elle est cliniquement méconnaissable. Diday insiste sur l'importance qu'il y a à ne tenter l'abortion que sur les écoulements récents, muqueux plutôt que purulents: si l'écoulement est purulent, dit-il, il est trop tard. Or, en pratique, on verra bien rarement la vraie blennorragie à cet état naissant ; et quand on trouve un écoulement de quelque date, sous cette forme muqueuse, il est permis de penser qu'il s'agit d'urétrite simple, non gonococcique, et que ce sont là les seules chaudepisses où le nitrate d'argent et le sublimé exercent le mieux leur action abortive.

C'est là, nous semble-t-il, l'appréciation exacte et clinique de la valeur du traitement abortif: il faut à peu prés abandonner l'espoir de couper radicalement et d'un coup l'urétrite vraie à gonocoques ; mais nous pouvons par l'antiseptisation immédiate, continue, de l'urètre dans toutes ses portions contaminées, empêcher l'accroissement de l'invasion gonococcique, réduire l'écoulement à de très faibles proportions, prévenir les complications habituelles de la blennorragie et les lésions qu'elle pourrait provoquer dans l'urètre. Pour être de plus modeste prétention, ce résultat est suffisant, d'autant que, dans les cas bien menés, il peut être obtenu en une quinzaine de jours. Son seul inconvénient c'est, comme le reconnaît Janet, d'être un traitement de luxe, de n'être point applicable à la clientèle courante, de supposer de la part du patient beaucoup de zèle, de la part du médecin beaucoup de complaisance. La première journée, avec ses trois traitements de cinq heures en cinq heures, comporte un horaire difficile à remplir.