TRAITEMENT DE LA. BLENNORRAGIE AIGUË

B. — Traitement de la blennorragie aiguë (1).

1° Traitement antiphlogistique des formes suraiguës. — A la période •d'état de la blennorragie, la conduite à tenir varie suivant le degré ■d'acuité de l'infection uré traie. Dans la blennorragie suraiguë, avec phénomènes inflammatoires vifs, nous pensons qu'il faut se garder d'ajouter à l'irritation pathologique de la muqueuse l'excitation mécanique et chimique du lavage. Le plus sage est, en pareil cas, d'en rester aux règles de l'ancien traitement. Dites au malade : vous vous abstiendrez de mets épicés, de gibier, de truffes, de bière, de Champagne ; buvez du lait, du thé léger, du vin coupé d'eau ; évitez la fatigue ; portez un suspensoir ; prenez un bain alcalin tous les trois jours : couchez sur un lit dur et peu couvert ; si vous avez des érections douloureuses, prenez, un lavement de 2 grammes d'antipyrine ou une potion au bromure. Couvrez le méat avec un capuchon de coton hydrophile ; évitez de porter la main aux yeux; dans une dizaine de jours l'écoulement sera moins violent et nous commencerons les lavages.

2° Traitement antiseptique des formes communes. — §ler. Ses avantages. — En dehors de cette contre-indication, fournie par l'acuité des symptômes, nous estimons qu'il faut aussi précocement que possible assurer l'antiseptisation de l'urètre. Neisser a posé d'une façon impérative le précepte : le traitement de l'urétrite doit tendre à ce que l'urétrite antérieure ne devienne pas postérieure, qu'une urétrite aiguë ne devienne .point chronique. Par conséquent, il doit commencer le plus tôt possible après l'infection ; d'autant que c'est pendant les premières phases de la blennorragie que se produisent les lésions qui provoqueront plus tard la permanence de l'infection et les rétrécissements du canal.

Si la prééminence du traitement antiseptique précoce des urétrites n'est pas encore unanimement admise et si maints praticiens en demeurent ou en reviennent à l'ancien traitement antiphlogistique, c'est qu'on a attendu et exigé de l'antisepsie urétrale des résultats trop parfaits : elle ne nous a point fourni les effets prompts et radicaux annoncés au début; mais elle a eu du moins le mérite d'abréger au total la durée de la maladie, d'atténuer l'intensité des phénomènes inflammatoires, de préserver le canal contre les infections associées, de laisser l'urètre, après le traitement, en une intégrité anatomique aussi complète qu'avant l'infection, et, par son action préservatrice contre la pénétration de microbes secondaires, de raréfier les complications vésicales, prostatiques et testiculaires. D'autre part, l'échec des nouvelles méthodes est trop souvent dû aux incorrections de leur technique : les lavages de

(1) Consulter, en dehors des traités classiques : Giiard, La blennorragie chez l'homme : historique, bactériologie, traitements anciens et nouveaux, Paris, 1894. Gazette des hôpitaux, 1895, p. 47 et 75. — Janet, Diagnostic et traitement de l'urétrite blennorraaique. Annales des maladies des organes génito-urinaires, avril et février 1892. — Fisger, La blennorragie et ses complications, Traduction française. Paris, 1894.

l'urètre nécessitent des règles dans l'application et dans les doses qui; trop fréquemment sont enfreintes. Nous avons eu l'occasion, dans un service régimentaire surchargé de chaudepisses, de constater combien les résultats étaient variables suivant la rigueur de la technique.

§ 2. Ses règles. — On ne doit employer que des médicaments et des doses non offensifs à la muqueuse. L'action thérapeutique doit porter sur toutes les parties malades simultanément. Ces deux règles comportent des applications importantes.

Le permanganate de potasse, qui est loin d'être un spécifique du gonocoque, doit sa valeur comme topique de choix à ses propriétés peu irritantes pour le canal : mais ses doses doivent être réglées suivant la réaction du canal, et il faut parfois commencer par des titres très faibles, 1 p. 5000, même 1 p. 10000 avant de passer aux solutions classiques à 1 p. 2000 et à 1 p. 1000. Il est très nécessaire de distinguer la réaction provoquée par le traitement de l'écoulement dû à l'affection, sous peine d'amener, par l'addition de ces réactions successives, une aggravation thérapeutique du" mal, ce qui explique ces faits paradoxaux où l'on voit une urétrite rebelle se guérir par cessation du traitement.

Sur le deuxième point, les règles pratiques sont aussi nettes. La désinfection doit être totale ; sinon la réaction des parties traitées aggrave le mal dans les portions négligées. C'est une faute de ne traiter que l'urètre antérieur quand l'arrière-canal est lui-même enflammé ; c'est, une cause d'échec que de négliger les infections para-urétrales. D'autre part, il ne faut point porter l'infection là où elle n'existe pas, et par une injection ou un cathétérisme inopportun, inoculer l'urètre postérieur,, s'il est sain. La substance médicamenteuse doit être portée au plein contact de la muqueuse uré traie, exposée et déplissée : la méthode des irrigations sans sonde a permis de réaliser ce but.

§ 3. Sa technique. — I. Injections. — Les injections de l'urètre antérieur peuvent être faites par le malade lui-même, à l'aide d'unepetite seringue : il faut savoir que la portion antérieure d'un canal blennorragique, réduite de capacité par l'inflammation, ne peut guère admettre que 3 à 5 centimètres cubes, et qu'une injection plus copieuse ou plus vivement refoulée peut infecter l'urètre postérieur.

II. Lavages. — 1° Lavage de l'urètre antérieur. — Aussi, l'on doit accorder la préférence au procédé de lavage par le siphonnement : on a ainsi une action, proportionnelle à la hauteur de pression, qui s'exerce plus complètement sur la surface déplissée de la muqueuse et qui a l'avantage de pouvoir laver les deux urètres.

Vous ferez ce lavage avec un laveur quelconque — bock ou irrigateur d'Esmarch — muni d'un tube de caoutchouc de 2 mètres et d'une canule de verre, à gros bec conique, obturant le méat sans s'enfoncer dans l'urètre. Faites pisser le malade immédiatement avant le lavage : lavez, le gland, le prépuce, le méat, les cryptes et canaux accessoires, s'il enexiste. Introduisez la canule dans le méat : pour laver l'urètre antérieur, il suffit que le siphon soit élevé de 50 à 75 centimètres. En général, le

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malade se rend compte du moment où l'urètre est rempli : quand le liquide atteint le sphincter membraneux, le sujet donne souvent un coup de piston, avec les muscles du périnée, pour l'expulsion du jet; il faut attirer son attention sur cette contraction expulsive, à laquelle il s'habitue,, ce qui rythme le lavage de l'urètre par des mouvements de va-et-vient du liquide, coïncidant avec l'entrée et la sortie alternatives de la canule. Pendant que l'urètre se vide, pincez le tube de caoutchouc entre le pouce et l'index. De temps en temps, évacuez par pression le liquide qui tend k stagner dans l'urètre périnéal. Dans le cas d'une infection récente, il est prudent de laver progressivement l'urètre d'avant en arrière, en comprimant successivement le pénis en avant et en arrière du scrotum.

2° Lavage des deux urètres. — Pour laver les deux urètres, après lavage de l'avant-canal, il suffit d'élever le siphon à une hauteur qui varie entre lm,30 et lm,50, la canule étant solidement collée aux lèvres du méat. Le liquide, n'ayant pas d'issue, presse sur le sphincter membraneux, forcesa résistance, pénètre dans l'arrière-urètre et la vessie : arrêtez le courant, en pinçant le tube, dès que le malade éprouve le besoin d'uriner. Si le liquide ne pénètre pas, recommandez au malade d'inspirer largement, de faire quelques mouvements analogues à ceux qui se produisent pendant l'éjaculation, de pousser comme pour uriner, ce qui relâche le sphincter. Dès la deuxième ou troisième séance, d'ailleurs, le malade est habitué à ces manœuvres. Au moment où le malade urine, pincez et relâchez alternativement le méat, de façon à permettre le contact parfait du liquide avec la muqueuse. 11 importe que la solution soit tiède : la dose et le titre doivent varier suivant l'intensité de la réaction du lavage précédent. L'urètre est-il très gonflé, le méat œdémateux, la réaction séreuse abondante, la douleur à la miction vive, contentez-vous de solutions de permanganate à 1 p. 5000, et même à 1 p. 10000 : au. Congrès d'urologie de 1896, Guiard appelait avec raison l'attention surl'efficacité des doses faibles. Et il est certain que les doses fortes, en exagérant les phénomènes congestifs, sécrétoires ou douloureux, peuvent-' donner un coup de fouet aux cultures gonococciques. Parfois même, eta nous en avons vu des exemples, elles déterminent de la rétention, de petites hématuries, des phénomènes très aigus de cystite et de prostatite. Quand l'urètre redevient souple, le méat pâle et net, la réaction atténuée, il y a avantage à passer aux doses classiques à 1 p. 2000 et à 1 p. 1000. La vivacité de la réaction dépend d'ailleurs de la technique du lavage : une irrigation lente, prolongée, à doses faibles, peut provoquer les mêmes effets qu'une dose forte, rapidement injectée en faible quantité. Contentez-vous, en général, d'un lavage quotidien. Recommandez ai: malade de s'encapuchonner le gland dans un peu d'ouate, de changer de* chemise pour ne point infecter le méat par la tache sèche, et de prendre dans l'intervalle un bain de pénis dans la solution de permanganate.

§ A. Ses résultats. — Ainsi traitée, sans irrégularité, une chaudepisse prise à ses débuts peut guérir dans l'espace d'une quinzaine de jours. Mais habituellement, comptez sur de plus longs délais : trois semaines,

-1000 AFFECTIONS DE L'URETRE.

plus souvent un mois, un mois et demi. Ces chiffres, au total, ne s'éloignent pas beaucoup de ceux que fournissait, dans les cas simples, l'ancien traitement par les antiphlogistiques et les balsamiques : le progrès n'est :point tant dans la rapidité des résultats que dans leur perfection, dans le retour complet à l'intégrité anatomique, dans la simplicité d'évolution de l'infection gonococcique.

§ 5. Ses contre-indications. — La méthode des grands lavages au permanganate nous paraît donc la méthode de choix : mais nous sommes loin de la considérer comme applicable et suffisante à toutes les conditions cliniques. Le vieux traitement méthodique continuera longtemps

•encore à s'imposer à la majorité des praticiens et des blennorragiens, et il est, certes, intéressant de voir un homme de la compétence de Finger demeurer fidèle au principe de n'employer le traitement local, surtout les injections, que lorsque la blennorragie a dépassé son acmé. Ses

. arguments sont contestables : l'inflammation et la suppuration, nous ditil, sont des phénomènes de défense, et il ne faut point enlever à la nature

■ses armes de médication. Nous pensons, au contraire, que, sauf contreindication formelle fournie par une réaction inflammatoire trop vive, il n'est jamais trop tôt pour commencer la désinfection de l'urètre. Mais, instruits par les déceptions de la pratique, nous reconnaissons les diffi-

■ cultes et les échecs de cette antisepsie. Nous savons que tant que les gonocoques persistent dans le corps papillaire, nos lavages ne peuvent les supprimer radicalement. La vieille observation du cycle normal de l'infection gonococcique demeure vraie : c'est quand la sécrétion devient muco-purulente, surtout muqueuse, que le moment le plus opportun est venu pour faire agir les parasiticides. Or, la bactériologie nous a appris que ce moment répond à l'élimination terminale des gonocoques. A cette période, le microscope montre une prédominance des cellules épithéliales

• sur les globules purulents : c'est une mue épithéliale plutôt qu'une suppuration. La continuation systématique des grands lavages permanganates peut alors, en augmentant la desquamation épithéliale, contribuer à prolonger cet écoulement muqueux. On le verra, au contraire,' rétrocéder par l'emploi des vieux moyens : balsamiques à l'intérieur; injections

. astringentes dont la meilleure est la célèbre formule de Ricord (sulfate de zinc, 1 gramme ; acétate de plomb, 2 grammes ; laudanum de Sydenham et teinture de cachou 3 grammes pour eau distillée 250 grammes). Enfin, surtout à la période finale, injections au sous-nitrate de bismuth

. à 2 ou 4 grammes p. 100, avecrésorcine 2 p. 100, qui ont le grand avantage de déposer sur la surface muqueuse un enduit adhérent et de protéger

. ainsi la régénération épithéliale, condition anatomique de laguérison.