URETROTOMIE INTERNE D ARRIERE EN AVANT

et grâce aux progrès de l'outillage, nous assistons à la réhabilitation de la coarctotomie de Reybard.

Deux ordres d'instruments sont ici utilisables : les uns font la section d'avant en arrière; les autres la pratiquent sur le canal préalablement dilaté. Le vieil instrument de Civiale — créé en 1848, alors que le Maisonneuve est de 1855 — garde encore des partisans; Thompson est revenu à son emploi et il nous a souvent servi. Grâce à son olive terminale, on apprécie nettement les rétrécissements en brides ; ce point franchi, on ramène la boule jusqu'à ce qu'elle bute contre la stricture; à

Urétrotome de Desnos.

ce moment, on fait saillir la lame et l'on continue le retrait de l'instrument tant qu'on éprouve de la résistance ; puis la lame est rengainée et l'urétrotome retiré. Le Civiale étant un instrument rectiligne, sa lame peut être orientée dans tous les sens. — L'urétrotome de Trélat n'est point un mauvais instrument. Mais nous accordons la préférence au modèle de Desnos : la boule terminale du Civiale a été rendue mobile, et l'on peut visser à l'appareil une boule adaptée au diamètre de la stricture ; l'instru-

Fis. 233.

Urétrotome dilatateur d'Albarran.

ment peut être muni d'un conducteur filiforme ; un cadran enregistre, en degrés de filière Charrière, la saillie de la lame hors de la gaine, saillie produite par un mouvement de rotation imprimé au manche, l'instrument étant fixé par l'anneau.

Pour pratiquer l'urétrotomie sur dilatation, dans le cas de rétrécissements larges cylindriques, on se servira de l'instrument d'Otis ou de l'urétrotome dilatateur d'Albarran.

Desnos conseille de procéder par opérations successives. Le rétrécissement étant repéré, on dispose sur l'urétrotome une boule de calibre convenable, puis on donne à la lame une saillie telle qu'elle ne dépasse que de 1 à 2 millimètres la circonférence de la boule et l'on sectionne par retrait en avant; on répète la même section sur un ou plusieurs points de l'anneau. On laisse s'écouler un temps plus ou moins long —

quinze à vingt jours; — on explore à nouveau et si l'on rencontre encore des saillies intra-urétrales, on sectionne de même. Nous avons l'habitude d'achever autant que possible, en une même séance, la section des brides ou des anneaux. Après une urétrotomie par le Civiale, on peut commencer, dès la première séance de Béniqué, par le n° 45 : on arrive vite aux 54, 56 et plus, ce qui témoigne de la valeur radicale de ces sections.

3° Électrolyse. — Un jugement motivé peut être maintenant porté sur l'électrolyse ; et il n'est point à son avantage. Cette impression se dégage de ce que nous avons vu et lu, des récidives ou des aggravations que nous avons observées chez des rétrécis ayant subi l'électrolyse, et du dossier défavorable que constituent le mémoire de Lavaux en 1889, le travail de Monat, celui de Delagénière, la communication de Cordier, les recherches de Desnos, le rapport de Tuffier et la revue critique de Pousson.

Deux méthodes ont été proposées: l'une, rapide, emploie les courants forts; l'autre, plus lente, utilise les courants de faible intensité. L'électrolyse à faible courant — méthode de Newman — consiste à porter au contact avec la stricture une olive, pendant que passe un courant de 2 à 4 milliampères : il est certain qu'avec cette méthode on n'observe pas d'accidents et que cette action électrolytique faible a une valeur microbicide utile à l'urètre infecté ; mais les résultats ne sont point aussi constants que le prétendent les Américains et ils sont d'une lenteur telle qu'ils n'offrent aucun avantage sur la dilatation progressive.

Dès que l'on recourt à des intensités assez élevées pour franchir en une séance le rétrécissement, on s'expose à une récidive rapide et aggravée. Fait important: ce nouveau rétrécissement est dur et inextensible, présentant les caractères des rétrécissements traumatiques; d'où la grande résistance à la dilatation des urètres électrolysés. Les expériences de Desnos nous ont éclairé sur les lésions produites : sous l'influence d'un courant de moyenne intensité, 15 milliampères, on constate sous la muqueuse une ecchymose étendue et même de petites hémorragies interstitielles qui jouent un rôle évident dans le processus cicatriciel rapide de la récidive. Cette preuve expérimentale, concordant avec les résultats cliniques, condamne, non seulement l'électrolyse circulaire à courants forts de Mallez et Tripier, mais encore l'électrolyse linéaire rapide, puisque, malgré le mot, il ne s'agit point d'une modification électrolytique des tissus, mais d'une action chimicaustique, et que la destruction en surface, de chaque côté de la lame électrolytique, est plus étendue que la division en profondeur. Il est illusoire d'invoquer la moindre rétractilité cicatricielle de l'escarre négative, de déclarer que l'électrolyse linéaire n'entraîne ni douleur, ni hémorragie, ni complication de cystite ou d'orchite, ni fièvre. La récidive est prompte et rebelle : Monat, sur 296 rétrécis électrolysés, l'a vue se produire chez tous, à l'exception de 3. Les chiffres de Cordier et de Desnos confirment cette fréquence.

4° Urétrotomie externe. — James Syme, par ses écrits, par ses succès, a été, en 1844, le rénovateur de l'incision périnéale externe des rétrécis-