URÉTROTOMIE INTERNE : SES INDICATIONS ET SA TECHNIQUE

répondre à tous les cas ; mais, assurément, il suffit à la majorité, il comporte la technique la plus simple et la plus sûre. Maisonneuve laissait parfois le malade pratiquer lui-même l'urélrotomie : c'est le meilleur éloge du maniement simple de l'instrument. Doyen raconte à ce sujet une intéressante anecdote. « Un jour, nous dit M. Collin, il réunit dans son service dix cas de rétrécissement de l'urètre et introduisit lui-même dans le canal de chaque patient une bougie conductrice. Puis vissant et poussant jusqu'à la prostate le guide métallique, il mettait en place la lame triangulaire, l'amenait au méat et ordonnait à chacun : « Saisissez « la baguette, et enfoncez-la d'un seul coup, comme si vous chargiez un « fusil. » Le malade, enhardi par la nombreuse assistance, s'exécutait d'un vigoureux coup de poignet. »

Assurez l'asepsie des instruments et passez leur revue. La lame courtelle facilement dans la cannelure du cathéter ? Le pas de vis se fixe-t-il sûrement à l'armature de la bougie armée ? (Il nous est arrivé une fois de laisser cette dernière dans la vessie.) La portion attenante au bout armé est-elle solide? c'est un point faible à surveiller. — Le malade a été purgé la veille, et a pris depuis quelques jours du borate de soude à la dose de 4 grammes. Lavez avec soin le gland et le prépuce ; disposez des compresses sur les aines et le périnée, irriguez le canal à la solution boriquée. Ne chloroformez pas, ou ne chloroformez que les impressionnables ; et encore donnez-leur une anesthésie légère « à la reine ». La cocaïne instillée nous a paru inactive. Poussez dans le canal une seringuée d'huile iodoformée, et coulez la bougie armée conductrice. Assurez-vous par quelques mouvements de va-et-vient qu'elle a franchi le rétrécissement, préparé et travaillé préalablement par le séjour bref d'une bougie à demeure, s'il était difficilement perméable. Palpez l'urètre et le périnée, pour vérifier si la bougie ne s'est pas repliée en amont du point rétréci. Au surplus, vissez sur l'armature la tige métallique et poussez la bougie conductrice vers la vessie pour vous assurer qu'elle n'est point enroulée dans l'urètre.

Vissez maintenant le cathéter courbe, cannelé sur la concavité. Dans la presque totalité des cas, on pratiquera, en effet, l'urétrotomie supérieure, suivant la paroi « chirurgicale » de l'urètre : elle est la mieux soutenue et, partant, fuit le moins devant l'instrument ; elle est le plus souvent saine, et, par conséquent, dans les meilleures conditions anatomiqucs pour permettre, grâce au retrait des fibres élastiques transversales, l'écartement « en losange » de la section linéaire de l'urètre. Dans l'hypothèse seule d'un rétrécissement très reculé, sus-membraneux, il serait peut-être indiqué, pour fuir les plexus de Santorini, de déserter la paroi supérieure et d'inciser sur la convexité : mais un cas semblable, consécutif à une fracture pelvienne, n'est-il point une indication nette d'urétrotomie externe ?

Le conducteur courbe est en place : abandonnez-le à lui-même ; qu'un aide le maintienne par son anneau, dans cette position oblique en avant et en haut, sans le basculer en bas. Tenez la verge entre le pouce et

l'index gauche, poussez une lame 21 ou 23 au maximum, et retirez : la résistance, éprouvée en différents points, vous avertit de la section des obstacles échelonnés. On conseille de ne point réintroduire la lame, et, suivant le conseil de Richard, de ne pas « jouer du violon dans l'urètre ». Nous l'avons plusieurs fois fait sans danger. Au cathéter, substituez la tige conductrice ; et, sur elle, faites glisser une sonde à bout coupé, nos 15 à 17.

Petite lame et petite sonde : voilà les deux conditions des urétrotomies inoffensives ; avec elles, pas d'hémorragie, pas d'écartement forcé des lèvres de la plaie, pas d'urine infiltrée sous pression forte entre la paroi urétrale et la sonde grosse. Ne laissez pas la sonde à demeure au delà de quarante-huit heures. — Par l'urétrotomie, vous avez ajouté une pièce losangique à «une doublure trop étroite », ainsi que disait Reybard; mais ce rapiècement vaudra surtout par l'assouplissement et la dilatation post-opératoires. Bien qu'on puisse observer des opérés qui, ayant complètement négligé leur canal, ont conservé un calibre à peu près normal, ou resté tout au moins très dilatable après deux, quatre, cinq et six ans, et capable d'être vite ramené à un n° 18 ou 20, n'escomptez pas ces heureuses exceptions. Après une semaine de répit, faites la dilatation progressive de l'urètre : commencez par le 16 ou 17 de la filière Charrière, et allez jusqu'aux nos 54 à 60 de l'échelle Béniqué : trois à cinq séances en moyenne sont nésessaires. C'est affaire ensuite aux rétrécis de maintenir leur canal calibré par quelques sondages tous les huit ou quinze jours.

II. Urétrotomies d'arrière en avant et urétrotomie sur dilatation, urétrotomies complémentaires. — L'instrument de Maisonneuve a ses défauts : sa lame triangulaire n'incise que les points qui ne se laissent pas écarter par son sommet mousse ; c'est un sténotome plus qu'un urétrotome. Il arrive ainsi que des brides souples, que des anneaux scléreux lui échappent; d'autre part, il ne saurait convenir aux rétrécissements larges. Or, toutes les fois qu'après une urétrotomie persiste une de ces saillies contre lesquelles bute le talon d'une olive, toutes les fois que le plein et régulier calibre n'a point été rétabli, il faut s'attendre à la récidive. Il est donc indispensable, pour la guérison ou pour un résultat stable, de pratiquer des sections complémentaires multiples, soit qu'il s'agisse d'anneaux fibreux, soit qu'on ait affaire à des urètres « largement rétrécis ». Ainsi, nous pouvons donner aux sections une moindre profondeur, grâce à la multiplicité des débridements ; et en provoquant, sur plusieurs points de la circonférence rétrécie, la formation d'un tissu embryonnaire facilement dilatable, nous fournissons au calibre du canal un développement bien centré. Nous voilà donc ramenés à la conception de Reybard, et, sinon à ses idées de profonde incision, du moins à sa « coarctotomie » : dès 1833, le chirurgien lyonnais, à qui nous devons la renaissance du procédé des incisions internes, de même qu'à James Syme appartient l'honneur d'avoir remis en pratique l'incision externe, insistait sur la valeur des scarifications des rétrécissements. Avec l'antisepsie,