RÉTRÉCISSEMENT DE L'URÈTRE : OPÉRATIONS PALLIATIVES

nom d'urétrostomie périnéale, Poncet (1) a proposé la création au périnée d'un méat contre nature. Par une incision analogue à celle d'une urétrotomie externe, pratiquée en arrière des bourses, avec ou sans conducteur, on va à la recherche de l'urètre. Le canal mis à nu est incisé sur une partie de sa longueur et si nous supposons, ce qui est le cas le plus fréquent de l'urétrostomie, un rétrécissement étendu, l'urètre ■découvert est ensuite incisé transversalement, perpendiculairement à sa direction, immédiatement en arrière du rétrécissement ou quelquefois en plein rétrécissement. Des deux bouts ainsi obtenus, un seul nous intéresse vraiment, c'est le bout postérieur, par lequel la miction doit se faire dorénavant. On le dissèque alors sur une hauteur de 10 à 12 millimètres, on incise sur une hauteur égale sa paroi inférieure et on suture les bords de cette ouverture urétrale de forme triangulaire avec les lèvres voisines de l'angle inférieur de la plaie périnéale. Quant au bout inférieur, il est abandonné dans la plaie, dont les bords sont également réunis par des sutures. — Par la création de ce nouveau méat, on sacrifie ainsi, au point de vue fonctionnel, une étendue plus ou moins considérable du canal urétral.

Les indications de cette opération palliative ne sont autres que les contreindications des autres méthodes; elle vise les rétrécissements incurables : sténoses étendues et multiples, anciennes, déjà plusieurs fois opérées et plusieurs fois récidivées, compliquées d'infiltrations et de fistules nombreuses ; sujets âgés chez qui l'évacuation vésicale passe au premier plan ; mauvais état des voies urinaires supérieures, lorsque le malade est une sorte de nolime tangere chez qui il faut redouter des manœuvres •chirurgicales répétées, telles que cathétérisme fréquent, sonde à demeure. — L'urétrostomie transforme le patient en un hypospade périnéal : elle l'oblige à uriner en position accroupie; elle ne compromet ni l'érection, ni les sensations de l'éjaculation ; mais elle s'oppose à la fécondation, puisque l'émission spermatique a lieu derrière le rideau scrotal.

IL Cystostomie sus-pubienne. — La cystostomie sus-pubienne, à titre temporaire, peut trouver des indications, sur lesquelles Rollet a appelé l'attention et que nous avons suivies pour trois cas de notre service à Montpellier : dans l'hypothèse de rétrécissement compliqué d'infection urinaire à point de départ vésical, elle devient une intervention d'urgence Elle l'est encore dans le cas d'une infiltration d'urine, quand le canal est infranchissable, le bout postérieur introuvable, l'urine infectée et qu'il a fallu faire le cathétérisme rétrograde : on profite alors de l'incision vésicale pour drainer et assainir temporairement l'organe. Dans les réparations de l'urètre périnéal, pour assurer la réunion immédiate des plans de suture, ou dans les cas complexes, lorsque les lésions et les fistules sont étendues, il y a avantage à dériver, par une cystostomie préliminaire, l'urine, si elle est septique : cette dérivation protégera mieux les plans restaurés que la sonde à demeure.

(1) Poncet, Congrès français de chirurgie, 1892. — Mercredi médical, avril 189:3. — Archives provinciales de chirurgie, février 1895. Thèse de Coignet, Lyon, 1893.

Forgue et Reclus. — II . G5

7° Traitement de la rétention chez les rétrécis. — Si Ton peut passer une sonde, la chose est simple. Mais, si l'introduction en est empêchée, on peut se contenter de passer une bougie fine : elle permettra l'évacuation, par liltration de l'urine entre la paroi et l'instrument; ou bien, on peut retirer la bougie dès que l'envie d'uriner arrive ; quelques grammes s'écoulent ; réintroduction de l'instrument, suivie d'une nouvelle émission plus abondante ; on répète la manœuvre et l'on voit bientôt l'urine sortir en jet. Il nous paraît, comme Bazy le pense, que la bougie agit en augmentant le pouvoir contractile de la vessie. Après avoir évacué la vessie, laissez la bougie à demeure, pour travailler le canal. — Quand le rétrécissement n'est pas franchissable, recourez au « cathétérisme appuyé » : conduisez une bougie de plus ou moins fort calibre à l'entrée du rétrécissement et attendez ; au bout de quelque temps, on voit l'urine sourdre et s'écouler. Par quel mécanisme ? Vraisemblablement, comme le dit Bazy, par une action dynamogénique s'exerçant sur la vessie et peut-être sur les vaso-moteurs des vaisseaux qui se rendent dans la zone du rétrécissement. Les vessies des vieux rétrécis ne se vident pas de cette façon : il faut alors ponctionner l'organe au-dessus du pubis ; souvent la perméabilité du rétrécissement se rétablit après la cessation de la rétention. Dans le cas où il y a des risques graves d'infection, on peut faire la taille hypogastrique qui permettra de faire en même temps le cathétérisme rétrograde et l'urétrotomie externe.

INFILTRATION D'URINE ETABCÈS URINEUX.

A. — Infiltration d'urine.

Il faut donner la plus prompte et la plus complète issue à l'urine déjà infiltrée ; il convient en second lieu, pour empêcher l'infiltration de se faire à nouveau, de rétablir la miction régulière. Nous examinerons ce dernier point à propos des abcès urineux ; tenons-nous ici au développement du premier précepte.

« Quand il y a infiltration urineuse du scrotum, il s'est fait un épanchement préalable d'urine et de pus dans le périnée. » Telle est la proposition, de haute importance pratique, formulée par Gosselin. Maints opérateurs, plus impressionnés par la vue des bourses et du pénis gorgés d'œdème urineux que par la tuméfaction moins en saillie et obscurément fluctuante du périnée, concentrent leurs coups de bistouri sur les premières régions. Or, c'est au périnée qu'est le foyer initial et dominant de l'infiltration, le plus voisin d'ailleurs de la lésion urétrale originelle. Faute de l'inciser largement, il arrive que l'urine continue à se porter en avant vers le scrotum et le pénis. Elle trouve bien à ce niveau des issues que lui ouvrent les incisions pratiquées ; mais, avant d'arriver à ces portes de sortie trop distantes, elle a encore eu le temps de poursuivre