INFILTRATION D'URINE

ses ravages dans le tissu cellulaire du voisinage, de stagner, de se décomposer ; d'ailleurs, le chemin peut ne pas être libre : une escarre, un « flocon de tissu cellulaire pourri » comme disait Chopart, un commencement d'adhérence ou de cicatrisation suffisent à l'obstruer.

Donc, on commence par inciser le périnée : il faut savoir qu'à telle collection peu nettement fluctuante peut correspondre une abondante masse de pus : emprisonnée sous pression par les aponévroses et les couches superficielles épaissies, elle jaillit parfois en un jet vigoureux qui souille largement le lit et le parquet et « saute dans la manche du chirurgien ». « Je vous ai fait remarquer, disait Gosselin, les précautions particulières que j'ai prises avant l'opération : j*ai demandé un bassin et j'ai relevé mes manches jusqu'au coude. » Le dilatateur-gouttière de Tripier nous a rendu service pour l'ouverture de semblables collections périnéales : il excelle à entre-bàiller l'issue qu'ouvre un coup de pointe et facilite l'élargissement de la brèche ; il est surtout avantageux quand il faut remonter jusqu'à un épanchement fait dans la loge aponévrotique supérieure. Ces incisions saignent peu : J.-L. Petit en avait déjà fait la remarque. Faites-les porter sur tous les points envahis et œdémateux, choisissez ceux qui répondent aux placards de sphacèle, aux plus grandes altérations cutanées ; orientez-les de façon à éviter les branches vasculaires ou nerveuses et à faciliter l'écoulement des liquides ; mais espacezles et disposez-les de manière à prévenir la gangrène des portions tégumentaires intercalaires. Six ou huit sont un chiffre très suffisant, en général ; mais multipliez les longues incisions ; sur le prépuce et le corps de la verge, les larges mouchetures sont préférables. Si le type gangreneux et septique s'est accusé, laissez le bistouri pour prendre le thermo et rôtissez les clapiers de phlegmon sphacélique : à cette période, du reste, n'espérez point que les incisions auront la même action évacuatrice qu'à la phase d'infiltration urineuse.

Comme dans le phlegmon diffus, le tissu cellulaire est pénétré de masses nécrosiques difficiles à éliminer : il faut multiplier les débridements des parties tendues par l'œdème gangreneux et compter surtout sur la torréfaction ignée. L'extirpation attentive des lambeaux de tissu cellulaire mortifiés et des débris sphacéliques ; les attouchements à la solution alcoolo-phéniquée à 1 p. 10, les irrigations et pulvérisations antiseptiques, complètent nos ressources d'intervention. Rien ne vaut ces incisions hâtives et larges comme antithermique : dans les formes ordinaires, la défervescence est rapide. Quand leurs plaies se sont détergées. souvent en trois ou quatre jours, il est surprenant de les voir se couvrir de bourgeons nombreux, pressés, d'un rouge franc, bien vivants. Après la chute des escarres, il reste parfois de grandes surfaces dépouillées: il arrive que le sphacèle « déshabille » presque complètement les testicules ; mais la rétraction cicatricielle ramène sur ces parties la couverture cutanée des environs, et l'on est maintes fois étonné de voir l'enveloppe scrotale reconstituée par ce froncement progressif. Dans les septicémies urinaires suraiguës, à tendances comateuses et hypothermiques, à œdème

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crépitant et sphacélique envahissant, le couteau n'arrive pas à faire rétrocéder l'intoxication, et malheureusement ce n'est ni avec l'alcool, ni avec le quinquina que peuvent s'enrayer ces empoisonnements massifs, chez des vieux urinaires : la sérothérapie y réussira peut-être.

B. — Abcès uriueux.

« Il faut ouvrir ces abcès avant leur entière maturité, disait déjà J.-L. Petit : on a toujours lieu de se repentir d'avoir différé. Quoique l'urètre ne paraisse point être du foyer de l'abcès, il y est compris cependant presque toujours. Si l'on est appelé dans le commencement, on peut connaître ce qu'il en est ; car, si en remuant la tumeur on n'aperçoit pas qu'elle soit adhérente à l'urètre, l'abcès, s'il en survient, n'intéresse point ce canal et l'on pourra différer de l'ouvrir jusqu'à ce qu'il soit en maturité ; si, au contraire, on s'est aperçu de quelque adhérence à l'urètre, l'abcès sera de la nature de ceux qu'il faut ouvrir pour peu qu'on y reconnaisse de la fluctuation. » Ce précepte de l'incision hâtive est formel, et il convient encore, avant d'ouvrir l'abcès, de se souvenir du conseil opportun du même chirurgien qui recommande « de dire dans le pronostic que peut-être le canal est percé. Un de mes confrères, racontet-il, ouvrit un pareil abcès sans qu'il parût d'urine : ce ne fut qu'au bout de quelque temps qu'il s'aperçut que l'appareil était mouillé : et, en examinant la plaie, il reconnut que l'urètre était percé. Le malade et sa famille l'accusèrent d'avoir fait cette ouverture en ouvrant l'abcès. Il eut beau leur alléguer des raisons pour se défendre, on ne le crut pas. »

La collection sera donc évacuée à travers le périnée, par une incision hâtive, devançant les signes de fluctuation nette, largement étendue de l'anus à la racine des bourses, occupant rigoureusement la ligne médiane et incisant couche par couche toute l'épaisseur des tissus œdématiés qui parfois atteint 7 à 8 centimètres. Le pus jaillit hors de l'aponévrose ponctionnée : introduisez par la boutonnière le doigt, le dilatateur-gouttière ou simplement une pince à pansement fortement écartée ; déchirez toutes les cloisons et ouvrez tous les clapiers. Cette plaie doit rester largement ouverte et ne se cicatriser que de haut en bas de façon à éviter la formation des trajets fistuleux. Le pansement à plat ne suffit pas, Guyon nous a enseigné la bonne pratique du « drain au plafond ». Pratiquez une contre-ouverture au sommet de la poche ; menez le doigt en ce point qui correspond ordinairement au flanc de l'un des corps caverneux, et, refoulant de la pulpe les tissus qui se soulèvent en saillie, incisez à ce niveau de dehors en dedans ; passez dans cette contre-ouverture un gros drain, à parois raides et non compressibles, et fixez à l'aide d'une épingle anglaise.

Les malades atteints d'abcès urineux sont pour la presque totalité des rétrécis. Il faut donc que le traitement vise la sténose urétrale, cause première de l'abcès et facteur possible d'infiltrations ultérieures. Guyon a fait accepter, d'une façon générale, la pratique qui opère ces malades en deux

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temps : faire d'abord l'incision de l'abcès ; puis, quand la plaie périnéale est en plein bourgeonnement, pratiquer la section interne du point rétréci. Le précepte est excellent: la section de l'urètre crée une plaie étroite en plein foyer septique ; les produits d'infection risquent de n'avoir qu'une voie de décharge insuffisante par l'incision périnéale; la sonde à demeure, si abrégé que soit son séjour, obstrue partiellement le canal et favorise l'inoculation par la bactérie pyogène. Tuffler, qui a manqué à ce principe chez deux opérés, a vu brusquement éclater un accès franc de fièvre urineuse avec frisson, élévation thermique à -40° et crise sudorale. La règle paraît donc prudente d'épargner toute manœuvre à l'urètre, jusqu'à ce que les tissus péri-urétraux aient été aseptisés.

Mais nous contestons qu'elle doive s'appliquer à tous les cas : il est possible d'abord, grâce à l'antisepsie urétrale, d'assurer généralement la tolérance de lasonde à demeure : il est d'autre part indiscutable que, si l'abcès est régulier, à cavité lisse, sans prolongement, sa désinfection totale sera aisément obtenue ; que l'urètre, partant, sera dans un milieu ambiant aseptique et pourra être d'emblée incisé. Il y a tout avantage en effet à rétablir hâtivement son calibre; nous partageons donc l'opinion de Desnos M): à travers l'incision périnéale médiane, explorez l'abcès ; si les parois sont lisses et la cavité sans clapier, si l'urètre apparaît sain au fond de la plaie, si l'aseptisation primitive paraît réalisable, pratiquez l'urétrotomie interne dans la même séance, et laissez la plaie périnéale tamponnée à la gaze iodoformée se combler de haut en bas. Au contraire, s'agit-il d'un malade à périnée fistuleux, d'un abcès à diverticules multiples et à réduits anciennement infectés, il faut différer l'incision urétrale à une autre séance.

Horteloup (2) a récemment proposé une intervention plus radicale : l'excision complète de la poche purulente. Il reproche à la méthode classique de l'incision simple avec drainage la persistance autour du canal de lésions qui, par leur évolution de sclérose, seront toujours le point de départ de nouveaux accidents. Il cite, à l'appui, l'histoire de deux malades dont le périnée a été autrefois incisé et dont le rétrécissement a été traité par la dilatation ou par l'urétrotomie interne. Or, à quelques années de là, ces opérés reviennent avec une récidive de leur rétrécissement, récidive compliquée de masses fibreuses péri-urélralcs ; et, si l'on intervient à nouveau par l'urétrotomie externe, on trouve autour du canal de longues bandes de tissu dur, véritable phlegmon chronique, constituant une sorte de rétrécissement extérieur à l'urètre. Il est donc logique de prévenir ces'formations scléreuses par l'ablation intégrale du foyer de suppuration. Horteloup l'a réalisé deux fois : le malade étant placé dans la position de la taille, les bourses relevées par un aide, un cathéter étant mené jusqu'au rétrécissement, deux incisions, convexes en dehors, excisent au niveau de la collection un morceau semblable à un quartier d'orange.

(1) Desnos, Traitement des abcès urineux. Conr/rès français de chirurgie, Ier avril 18!)1.

(2) Horteloup, TraiteuK'nl des ibcès urineux. Annales des maladies des organes génilo-urinaires, octobre 1891.

Est-ce un abcès chronique, l'index introduit dans le foyer reconnaît les points indurés qui sont enlevés soit au bistouri, soit aux ciseaux ; le canal est libéré de toutes les indurations périphériques et « apparaît au fond de la plaie semblable à une grosse artère injectée ». S'agit-il d'une collection aiguë et phlegmoneuse, la dissection est plus simple, la poche molle et souple se laisse, nous dit Horteloup, détacher avec le doigt ; souvent elle se déchire et l'on ne l'enlève que par lambeaux; mais le résultat est le même.

Dans un second temps, on intervient à ciel ouvert contre le rétrécissement : « Suivant les lésions que j'observe, formule Horteloup, je pratique l'urétrotomie soit interne, soit externe, ou la résection soit totale, soit partielle. » Ce point a été discuté à propos des rétrécissements. La méthode opératoire de Horteloup se recommande par de sérieux titres: l'excision de la poche purulente est certes la meilleure asepsie qu'on puisse faire; l'action opératoire sur le canal devient clairvoyante, préférable à l'urétrotomie interne faite à l'aveugle dans une séance ultérieure ; on ne peut nier que la rétraction inodulaire du foyer suppuré péri-urétral ne menace l'avenir du canal. La pratique de l'extirpation de l'abcès urineux s'appuie donc sur de bonnes raisons et sur quelques bons exemples ; nous la croyons indiquée toutes les fois qu'elle est réalisable, mais nous craignons qu'elle ne soit trop souvent impraticable en raison des prolongements de la collection.