FISTULES DE L'URÈTRE

1° Fistules urétro-péniennes. — La cautérisation ne réussit à clore que les plus étroites fistulettes ; un stylet rougi à blanc, la pointe fine du thermo déterminent une cicatrice dont la rétraction suffit à l'occlusion de menus trajets; nous avons décrit, à propos des urétrites, la façon d'oblitérer ainsi les fistules juxta-uré traies dues aux suppurations chroniques des glandules qui avoisinent le méat.

Dans la majorité des cas, la suture, après avivement de la marge, constitue la méthode de choix; nous ne discutons plus sur les mérites respectifs des points entrecoupés, entortillés, ou de la suture « en gousset », que Dieffenbach faufilait autour de l'orifice et serrait à la manière des cordons d'une bourse ; tous les fils nous paraissent bons, pourvu qu'ils soient aseptiques, mais le fil métallique et le crin de Florence sont assurément les plus utilisables. — La question dominante, c'est de créer une cruentation large : Nélaton imagina l'adossement de la face profonde de la peau. Les bords fistulaires ayant été mis à vif, deux incisions transversales sont pratiquées, l'une en avant, l'autre en arrière de l'ouverture urétrale; un bistouri mousse, glissé sous lapeau, ladécolle sur une certaine étendue tout autour de la fistule ; une suture entortillée oppose non seulement les lèvres de l'orifice, mais la face profonde des environs cutanés. Nous préférons l'opération de Voillemier : aviver le pourtour cutané sur une étendue d'un demi-centimètre, de façon à affronter, suivant la méthode américaine, des surfaces et non des bords; poursuivre, avec le plus grand soin, l'adossement total, en pleine face, des deux: talus de la cuvette avivée ; ne pas faire traverser à l'aiguille les parois de L'urètre, mais la pousser obliquement à travers chaque lèvre cruentée, et la tenir, de chaque côté, un peu en dehors du bord de la muqueuse. De cette façon, non seulement on oppose les surfaces saignantes de la peau, mais encore, ainsi

(1) Aut.vHUAN et .Mosny, Sérothérapie de l'infection urinaire. Annales des maladies des organes génito-urinaires, ISOG, [>. 38.S, 00*2.

que disait Voillemier, « on bouche la fistule avec ses propres bords qui se trouvent renversés du côté de l'urètre ».

Si la fistule est trop large, il faut bien recourir à l'autoplastie. Des lambeaux ont été, à cet effet, empruntés à tous les points du voisinage. Cooper et Delpechlesont taillés dans le scrotum ; Earle et Alliot les ont pris sur les flancs de la verge ; Dieffenbach a utilisé le prépuce ; Delpech a découpé dans l'aine un lambeau de 3 pouces de côté. L'autoplastie préputiale ne serait utilisable que pour un orifice très voisin du gland ; on dédoublerait cette membrane de façon à ne pas intéresser la muqueuse, et l'on attirerait en arrière le feuillet cutané sur la fistule préalablement avivée ; mais les orifices de ce genre sont habituellement très étroits, et la cautérisation suffit souvent à leur clôture. — Dans le cas d'un orifice occupant la partie moyenne de l'urètre pénien, on pourra, ainsi que dans le procédé Duplay, pour l'hypospadias, disséquer de chaque côté de la fistule un petit lambeau qu'on renversera en dedans et qui opposera sa face cruentée à celle d'un lambeau latéral décollé sur le flanc correspondant de la verge. — L'ouverture est-elle voisine de la racine des bourses? l'emploi de la peau scrotale, assez épaisse et assez lâche pour fournir un lambeau long et bien nourri, est très recommandable ; à l'exemple de Delpech, on disséquera la pièce scrotale d'avant en arrière, et on l'amènera, par glissement, sur la fistule avivée et suturée par un plan profond au catgut; il sera plus sûr encore d'utiliser un double plan et de tailler un lambeau pénien,' renversé d'avant en arrière et recouvert par le lambeau du scrotum.

La sonde à demeure ou le cathétérisme répété protégeront, contre le contact d'urine, la ligne de sutures. Dans le cas d'une fistule rebellé, traitée déjà sans succès, compliquée de cicatrice irrégulière et de vaste perte de substance, on pourrait, à la rigueur, établir une boutonnière périnéale dans l'urètre membraneux, qui dériverait l'urine pendant le travail cle cicatrisation. Viguerie fut amené fortuitement à cette proposition : un malade, au périnée fîstuleux, était traité depuis plusieurs mois par la sonde à demeure quand un de ces instruments se brisa et une partie resta dans la vessie; Viguerie pratiqua la taille pour retirer ces fragments ; la plaie demeura ouverte pendant quarante jours pendant lesquels les fistules guérirent d'elles-mêmes. Deux ans plus tard, en 1838, Dieffenbach reprit cette idée, mais ne l'appliqua point; Ségalas la mit deux fois en pratique.

La dérivation des urines par la cystostomie sus-pubienne est un moyen applicable à certaines fistules périnéales rebelles : Dubar, Boursier, Loumeau, Pousson, Myles l'ont préconisée. Grâce à ce détournement des urines, le périnée s'assainit, son œdème dur disparaît et une urétrotomie externe ultérieure rétablit, en meilleures conditions, le calibre urétral. Que si la résistance du malade ou le degré des lésions l'autorisent, on procède dans la même séance à l'établissement du méat de dérivation et à l'urétrotomie externe ; et cette action combinée est d'autant plus recommandable qu'elle permet, comme nous venons de le faire à Montpellier, d'employer le cathétérisme rétrograde à la découverte du bout pos-

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térieur, si souvent introuvable dans ces périnées calleux et fistuleux. 2° Fistules urétro-rectales. — Dans les cas simples et récents, succédant à une suppuration prostatique limitée, on peut observer la guérison en quelques semaines. Mais « cette terminaison heureuse est exceptionnelle, nous dit Segond: il faut en oublier la possibilité et intervenir dans tous les cas ». Les indications sont les mêmes que dans toute fistule urélrale: il faut écarter l'urine du foyer et solliciter la cicatrisation de ce dernier. La sonde à demeure peut rendre de grands services, dans les cas de trajets encore jeunes, non compliqués de lointains clapiers et de pertes de substance : le seul détournement de l'urine suffit alors. Thompson n'a-t-il point guéri en six semaines un jeune officier en lui prescrivant « de se coucher sur le ventre pour uriner et d'avoir bien soin de ne jamais émettre une goutte d'urine dans une autre position ». La compression des trajets agit dans le même sens. Des lavements, des injections rectales boriquées sont aussi utiles pour écarter du foyer les matières fécales et les gaz. Associez à la sonde à demeure ou au cathétérisme l'action sur le trajet lui-même, ancien foyer de suppuration périprostatique; élargissez les parcours fistuleux, excisez les brides et les ponts calleux qui cloisonnent le clapier, grattez et rôtissez au thermo les anfractuosités bourgeonnantes.

Pour une fistule urétro-rectale rebelle, Tillaux conseille de « décoller l'une de l'autre les parois urétrale et rectale et de les faire ensuite glisser de façon à changer le rapport des deux orifices ». Astley Cooper avait déjà réalisé cette intervention et guéri son malade ; le procédé est, au total, analogue à celui qu'avec Quénu nous adoptons pour les fistules recto vaginales. Un cathéter est placé dans l'urètre ; l'index gauche est clans le rectum et guidera le travail de dissection inter-urétro-rectale. Il s'agit, par l'incision commode de la taille prérectale, de s'avancera petits coups, entre le cathéter et l'index, c'est-à-dire entre l'urètre et le rectum, et de poursuivre ce « clivage » jusqu'au delà du trajet fistuleux. Chacun des orifices urétral et rectal sera alors avivé largement à la mode américaine et clôturé par des points à la soie aseptique ou au catgut; on poussera dans la plaie périnéale une bandelette de gaze iodoformée, après avoir nettoyé le foyer et ses clapiers, et on l'abandonnera à la granulation progressive: si la mise au net des trajets paraissait suffisante, on réunirait les parties molles de façon à reconstituer d'emblée le périnée. Ziembicki a poursuivi plus complètement la suppression du parallélisme des deux orifices : il mène une incision qui part du coccyx vers l'anus, une autre qui se dirige de la partie antérieure vers le raphé, une troisième qui circonscrit l'anus. Le rectum est mobilisé en arrière et sur les côtés, dans sa partie extrapéritonéale, en respectant l'urètre, mais de façon à séparer les orifices fistuleux. Grâce à ce large décollement, on réalise l'avivement et la suture séparée de chaque orifice. Puis, une légère torsion est imprimée au rectum, de façon que l'urètre ne corresponde plus à la même surface de cet intestin, mais à une portion saine de la paroi rectale ; le rectum est fixé dans cette nouvelle position.

AFFECTIONS DE L URETRE.