VICES DE CONFORMATION DE L'URÈTRE

A. — Hypospadias.

tin principe essentiel, établi par Thiersch dès 1858, a été bien affirmé par Duplay : la restauration de l'urètre doit être faite par opérations successives. Si Bouisson, Moulet et Anger avaient déjà fait des essais ingénieux à'urétroplastie, les résultats thérapeutiques avaient été infructueux pour les deux premiers chirurgiens , insuffisants pour le dernier. C'est qu'il est impossible de créer, comme se Tétaient proposé ces opérateurs, d'un seul coup et tout d'une pièce, le nouvel urètre. Malgré l'antisepsie, malgré l'amélioration des sutures, le traitement de l'hypospadias demeure en général une cure longue, nécessitant plusieurs reprises opératoires, exposant à des échecs partiels ; et le plus sage est de procéder par

tronçons et par temps bien jM réglés. — Suivant ce prin-

cipe des opérations sériées, il faut envisager : 1° le redressement delà verge ; 2° la réfection de l'urètre balanique, qui suffit dans le cas d'un hypospadias limité à la région glandaire; 3° la reconstitution de l'urètre pénien qui est nécessaire dans les formes péniennes et péno-scrotales de la malformation; 4° le raccord du nouvel urètre avec l'urètre naturel.

Section de la bride sous-pénienne et redressement de la verse.

1° Premier temps : Redressement de la verge. — Le pénis court et courbé des hypospades ne peut être rectifié qu'après la section de la bride sous-pénienne inextensible qui le sous-tend. Dans quelques cas d'hypospadias pénien, c'est, comme l'observe Bouisson, une véritable palme tendue entre la face inférieure de la verge et la partie antérieure du scrotum qu'il faudra débrider. Dans les formes péno-scrotales et périnéo-scrotales, la bande fibreuse sous-pénienne est plus dense et plus trapue, c'est une corde épaisse qui coude angulairement la verge érigée.

(1) Consulter : Bouisson, Tribut à la chirurgie, 1861, t. II, p. 489. — Duplay, Archives générales de médecine, mai et juin 1874. A/chives générales de médecine, mars 1880. — Schuller, Berliner klin. Wochenschvift, 1892, p. 848.— Nové-Josserakp, Société des sciences médicales de Lyon, mai 1897.— Reure, Thèse de Lyon, 1897.

HYPOSPADIAS. 1035

Dans l'hypospadias sous-pénien, il suffit de couper sur le bistouri ou le ténotome la bride cutanéo-muqueuse étendue du gland à l'ouverture hypospadienne, pendant qu'on tend la verge en redressement forcé. Incisez transversalement et au niveau de sa portion moyenne la bride qui unit le gland à l'ouverture hypospadienne ; sectionnez et libérez, jusques et y compris l'enveloppe fibreuse des corps caverneux, tant que la courbure de la verge ne peut être redressée. Cette plaie transversale ainsi tendue sur son milieu, finit par donner une perte de substance losangique que quelques points suturent en une double ligne croisée. — Dans les formes avancées de l'hypospadias, péno et périnéoscrotales, les corps caverneux ont participé plus profondément à la malformation urétrale : ce n'est plus une simple bande que vous devez superficiellement débrider, c'est une travée fibreuse dense qu'il faut entamer, c'est la cloison même des corps caverneux qu'il faut attaquer; ne craignez point d'entailler assez profondément la trame sclérosée et rétractée des corps caverneux, pour arriver à redresser ces verges d'hypospades périnéaux, étroitement inûéchies en coude. Surveillez la cicatrisation : sinon le retrait modulaire couderait à nouveau le pénis ; la verge, pendant toute la durée de cicatrisation, sera maintenue droite et appuyée contre le ventre par des bandelettes iodoformées fixées au collodion.

2° Deuxième temps : Réfection de l'urètre balanique. — La restauration de la portion glandaire du canal, opération suffisante dans les hypospadias balaniques et temps préliminaire dans les formes péniennes et

Fig. 237. — Restauration du méat urinaire.

scrotales, peut être faite dans ce premier temps. Pour cela, il suffit parfois, à la façon de Duplay, d'aviver les deux lèvres de l'échancrure qui figure chez les hypospades l'ébauche du méat normal ; entre ces deux lèvres rafraîchies et cruentées, on interpose un petit boul de sonde et on les suture par-dessus au moyen d'un ou deux poinls à la soie aseptique. Que si l'échancrure est trop peu profonde, une incision médiane ou deux petites incisions latérales pratiquées en plein gland permettraient de loger un bout de sonde et de suturer au-dessus.

Ce détail opératoire se subordonne d'ailleurs au degré de perfection ou à la variété anatomique du méat rudimentaire de 1 hypospade. Les procédés de Max Schuller et de Konig sont utilisables. Scliiiller fait sur chaque bord de la gouttière balanique deux profondes incisions qui le clivent en deux plans: chacun de ces deux plans est suturé au plan correspondant de l'autre côté. — Kunig emploie un lambeau préputial: il taille un sillon sur la face inférieure du gland ; puis il tapisse la face inférieure de cet organe au moyen d'une moitié de prépuce sectionné sur la ligne médiane et détacbé au niveau de son insertion coronale, sauf

un pédicule mince autour duquel on le fait basculer. — En tout cas, il est formellement indiqué de faire aux opérés un gland, de leur donner un « bout d'urètre » érectile et résistant. Les urètres refaits par Bouisson et Moutet n'en avaient pas : outre que c'est là une imperfection plastique, le nouvel urètre peu résistant et sans fourreau érectile n'a, pour la projection spermatique et l'expulsion urinaire, qu'un orifice flasque: une fois muni d'un « embout érectile », il dirigera mieux l'urine, et, surtout, quand il sera turgide et rigide par l'érection, il projettera le sperme dans de meilleures conditions de visée et de jet.

3° Troisième temps : Création d'un nouveau canal à la face inférieure, depuis le gland jusqu'au voisinage de l'ouverture hypospadienne. — On peut, comme l'a fait Reure dans sa thèse remarquable, résumer en trois catégories les procédés d'urétroplastie : 1° ceux à lambeau scrotal ; 2° ceux à lambeau pénien ; 3° ceux à lambeaux distants suivant la méthode italienne.

§ 1er. Procédés a lamreau scrotal. — Bouisson avait déjà utilisé ua lambeau taillé sur le scrotum et renversé d'arrière en avant sur la face inférieure de la verge ; au quatrième jour, le lambeau sphacélé s'élimina. — Les Allemands se sont appliqués à perfectionner la méthode. Rosenberger a repris l'idée de Bouisson ; Bidder et Landerer l'ont améliorée. Ua premier temps est commun à ces procédés allemands : de part et d'autre de la ligne médiane, un double sillon d'avivement est tracé qui, commencé à la base du gland, se prolonge sur le scrotum, dans une étendue égale à l'avivement pénien. La verge étant alors rabattue sur le scrotum, autour de l'angle péno-scrotal comme charnière, les deux lignes d'avivement pénien s'accolent aux deux lignes d'avivement scrotal. Il en résulte un canal composé d'un plafond cutané pénien et d'un plancher cutané scrotal.

Une symphyse péno-scrotale est ainsi constituée, formant une sorte de voile triangulaire, et réalisant une vraie verge palmée. Dans cette palmature, au-dessous de la surface d'union péno-scrotale, Landerer donne un grand coup de ciseau qui permet de relever la verge : le pénis relevé, l'incision a pris la forme d'un losange, dont les bords opposés sont suturés en une couture médiane. Bidder préfère prolonger par deux incisions sur la partie inférieure du scrotum les avivements de sa face antérieure : ces incisions, jointes en ogive, limitent un lambeau qu'on. dissèque et qu'on rabat sur la face inférieure de la verge, séparée du scrotum. — Ces procédés sont ingénieux ; mais les lambeaux scrotaux sont bien exposés au sphacèle ; l'érection est préjudiciable aux sutures. Nous n'en conseillons pas l'emploi.

§ 2. Procédés a lambeaux péniens. — Nous nous sommes touj ours adressé aux lambeaux péniens. Duplay en a réglé ainsi la technique: Tracez de chaque côté et à quelques millimètres de la ligne médiane une incision longitudinale, dont vous disséquerez à peine la lèvre interne, de manière à l'incliner en dedans sur la sonde, mais sans chercher à la retourner complètement; ce ne sont plus que des ébauches de lambeaux éversés

I1YP0SPADIAS.

vers la sonde par leur face cutanée. Au contraire, la lèvre externe de chaque incision sera largement disséquée, de manière à amener vers la ligne médiane la peau des parties latérales de la verge. D'où, traction moindre de la peau de la verge ; possibilité de mettre en contact sur la ligne médiane, non plus un simple bord, mais une surface de quelques millimètres d'étendue dont la réunion immédiate a beaucoup plus de chances de s'effectuer. Duplay affirme qu'il suffit que la moitié de paroi de l'urètre nouveau soit faite en surface cutanée pour que la rétraction ne soit point àcraindre. Mais, pour notre part, nous préférons, quand l'étoffe est suffisante, couvrir la aonde par deux plans de lambeaux menés au coniaci exact et suturés, le profond par un étage de eatgut, le superficiel par des points métalliques ou an crin. Cette suture à étages nous semble aussi solide et plus avantageuse à l'asepsie que celle recommandée par Duplay : deux bouts de sonde, fenêtres de trous, sont traversés par des fils métalliques qu'assujettissent des tubes de Galli écrasés. Le canal ainsi constitué est en somme un urètre â double paroi; de dehors en dedans on rencontre : lace cutanée du lambeau externe, face cruentée de «e lambeau; face sanglante de lambeau interne, face cutanée de ce même lambeau. Le bord inférieur du gland, préalablement avivé dans toute l'étendue qui correspond au nouveau canal, sera suturé par quelques points au bord supérieur de chaque lambeau cutané. Yous pouvez ainsi réussir du premier coup la restauration urétrale dans toute sa longueur: un enfant opéré par nous d'un hypospadias souspénien a été guéri en une seule autoplastie. — Quand les érections, l'indocilité du malade, la désunion font manquer sur un ou plusieurs points la réfection de l'urètre, ne vous découragez point et bouchez les brèches par des réparations successives ; si la perte de substance est étroite et limitée, il suffira d'aviver et de cruenter son pourtour circulairement pour l'affronter par suture ; si la réunion a manqué sur une grande étendue, c'est une nouvelle urétroplastie à refaire sur le même type opératoire que la première. Une précaution indispensable est de conserver un bout de bougie pleine dans le tronçon urétral à refaire : cela sert de charpente, de moule au nouvel urètre et le protège contre l'urine. — Comme pansement, nous nous sommes servi avec avantage de l'inclusion de la partie antérieure de la verge dans l'ouate et des bandelettes de gaze iodoformée enroulées et fixées par du collodion.

Routier, au lieu de faire des lambeaux à volets, se contente de tracer 3ur la face inférieure de la verge, à droite et à gauche de la ligne médiane, deux incisions parallèles, limitant entre elles une surface suffisante pour recouvrir une sonde n° 18; quelques coups de bistouri agrandissent la surface d'avivement; des points au catgut suturent, par-dessus la sonde,

Création du nou-

veau eaual.

1038 AFFECTIONS DE i/uRÈTRE.

les bords internes des incisions ; des points au fil métallique affrontent superficiellement les deux lignes cruentées. Le procédé est recommandable puisque, en cas d'échec, il n'expose à aucune perte de substance.

§ 3. Procédés a lambeaux distants. — L'autoplastie par la méthode italienne n'est point à recommander ici malgré la tentative de Moutet en -1870. En revanche, le procédé récent de Nové-Josserand paraît mériter qu'on l'étudié et qu'on l'imite. Il a fourni un résultat stable, à en juger par les derniers renseignements qui nous sont fournis par son auteur : il est de conception logique et d'exécution simple. Au total, le but jusqu'à présent poursuivi est le suivant : faire un conduit, et le tapisser de peau pour éviter sa rétraction. Jusqu'ici on a poursuivi ce résultat, comme le dit Reure, en cherchant à invaginer une portion des téguments de la verge et à recouvrir cette invagination avec les téguments voisins. Nové-Josserand a cru plus simple de créer un conduit souscutané et de le revêtir avec une greffe dermo-épidermique.

La verge ayant été redressée, on fait immédiatement en avant du méat pénien ou scrotal une boutonnière cutanée d'un centimètre et demi; on y introduit des ciseaux fermés qu'on pousse vers la base du gland, au niveau duquel on fait une seconde petite incision transversale : on a créé ainsi un décollement sous-cutané répondant au nouvel urètre. Pour le tapisser d'épiderme, on taille sur la cuisse, à la façon de Thiersch, un lambeau dermo-épidermique, large de 4 centimètres, plus long que le canal à refaire, qu'on enroule comme une cigarette sur un fragment de sonde et qu'on fixe à chaque bout par une ligature : cette sonde, recouverte de sa greffe, est introduite dans le canal sous-cutané; elle y reste dix jours, après lesquels on excise les portions de greffe qui débordaient aux deux extrémités. Dès le quatrième jour, on peut cathétériser avec la sonde molle le nouveau canal.

4° Quatrième temps: Abouchement des deux portions de l'urètre. — Quand le nouvel urètre est bien reconstitué, bien calibré, sans tendances à la rétraction, quand on l'a rapproché le plus possible de l'ouverture hypospadienne , ce qui réduit la fistule urétrale au minimum, le moment est venu de raccorder les deux tronçons urétraux, d'opérer leur jonction par la clôture de cette fistule. Dans le procédé de Duplay, le pourtour de l'ouverture hypospadienne sera avivé dans une étendue de 1 centimètre environ; puis, une sonde à demeure ouverte étant introduite dans la vessie et assurant l'écoulement continu de l'urine, on affrontera sa bordure avivée par quelques points au crin ou par une suture enchevillée de fils d'argent traversant deux bouts de sonde et rivés de chaque côté par des tubes de Galli.

A cet avivement en cuvette de Duplay, nous préférons l'avivement et la suture à deux plans tels que les a pratiqués Nové-Josserand. La fistule postérieure est circonscrite par une incision ovalaire passant à 6 ou 8 millimètres de ses bords; la lèvre interne de l'incision est disséquée, rabattue en dedans, et l'on suture au catgut ce premier plan; la lèvre externe, attirée sur la ligne médiane, est suturée par-dessus au fil métallique.

ÉI'ISPADIAS. 1039

La sonde à demeure ouverte doit rester en place de deux à quatre jours; après ces délais, le malade peut pisser par son nouvel urètre. Des injections boriquées tièdes assurent la propreté et le maintien de la lumière de la sonde à demeure. Le décubitus latéral facilite l'issue de l'urine; il empêche, d'autre part, qu'elle ne dégoutte sur la plaie scrotale, quand on a dû débrider la commissure scroto-pénienne, disposée en palme rétractante. Les sutures profondes resteront en place et étayeront la jeune cicatrice pendant huit à dix jours après l'enlèvement de la sonde à demeure.

A quel âge doit-on opérer un hypospade? Bouisson préfère attendre la puberté : plus grande docilité des sujets, conditions de développement et de vitalité plus favorables aux confections autoplastiques de l'urètre, telles sont les conditions qui le déterminent à retarder l'opération. Petites dimensions des lambeaux à tailler, et par là opération moins effrayante; développement de l'organe favorisé par le redressement précoce de la verge : voilà les avantages qui décident Duplay à opérer le redressement de la verge dès les premières années et à créer le nouveau canal dans l'enfance vers cinq ou six ans par exemple ; quant au troisième temps, abouchement des deux portions du canal, qui nécessite le concours intelligent et la participation docile de l'opéré, Duplay préférerait l'ajourner à la puberté. Or, on ne suit pas toujours ainsi la verge d'un hypospade à travers tous les âges de son développement, et comme il est préférable qu'an même chirurgien mène à bout toute la restauration urétrale, nous préférons conclure avec Bouisson que, dans les variétés d'hypospadias qui gênent l'érection ou la fécondation, il y a avantage à attendre l'adolescence; que dans les formes au contraire qui gênent l'émission urinaire, comme dans l'hypospadias avec rétrécissement du méat ou clôture de l'urètre par une membrane, l'obstacle doit être levé sans retard et l'opération précoce,

B. — Épispadias (I).

Deux méthodes sont ici en parallèle : l'une recherche la réunion longitudinale des deux bords de la gouttière pénienne, sans recourir à l'emploi de lambeaux : c'est évidemment, comme l'a dit Billroth, la méthode anatomique par excellence ; c'est aussi l'intervention simple, et Duplay en a bien tracé les règles. La verge ayant été redressée, Duplay pratique, sur sa face supérieure, de chaque côté de la ligne médiane et à une distance suffisante de cette ligne, un avivement de forme quadrilatère, large de un demi-centimètre environ, s'étendant de l'extrémité du gland jusqu'à l'ouverture anormale du canal ; une suture enchevillée adosse, par-dessus une sonde, les deux lignes avivées de la gouttière urétrale. Le canal

(I) Consulter : Tiiierscii, Archiv der Heilkunde, Bd. X, 1SG9, p. '■!(). — Steinkh, Ardu fur Min. Chir., 1873, Bd. XV, p. 36!). — Krônlkin, Arc/i. fur /clin. Chir., 1884, Bd. XXX, p. 453. — Duplay, Traité de palliolor/ie externe de Follin et Duplay, 1888, t. VII, p. I lit. — Pozzi, Annales des maladies des orf/anes génito-urinaires, 1895, p. 110, 125. — Beroer,, Rapport sur le mémoire de Pozzi. Académie de médecine, séance du 2 avril 1895.

AFFECTIONS DE L l'RETRE.

pénien ayant été ainsi refait, l'abouchement des deux portions est pratiqué au moyen de l'avivernent en cuvette de lïnfundibulum sous-pubien et de l'affrontement des surfaces par une suture enchevillée.

La seconde méthode recourt à l'emploi de lambeaux ; c'est la méthode de ïhiersch. Au professeur de Leipzig revient le mérite d'avoir, dès 1858, formulé le principe de la restauration urétrale en plusieurs temps, dont le dernier consiste à rétablir la continuité des portions balaniques et pénienne du canal avec le tronçon postérieur, en fermant le méat anormal sous-pubien. Bien que dans ces derniers temps Krônlein et Israël aient obtenu la restauration urétrale en un seul temps, les règles de Thiersch

gardent leur valeur pratique :

Pozzi leur a dû récemment un beau succès. Thiersch, dans sa première opération, avait eu recours à la boutonnière périnéale pour dériver le cours de l'urine et protéger la réunion des surfaces d'avivement : ce complément est sans péril : il paraît utile à maintenir.

Pour transformer la gouttière pénienne en canal, il faut tailler, de chaque côté d'elle, un lambeau quadrilatère. « L'un de ces lambeaux, nous dit Berger, a sa base au niveau du bord delà gouttière; l'autre a sa base en dehors et tourne vers celle-ci son sommet. Ces lambeaux sont alors disséqués ; le premier est renversé de telle sorte que sa face cutanée se trouve vers la lumière du canal et que son sommet vienne au contact de la plaie que la dissection du deuxième lambeau a constituée sur le bord opposé de cette gouttière. On le fixe dans cette situation par une suture perdue au catgut. Le second lambeau est alors fortement attiré au-dessus du premier, de manière que sa face cruentée recouvre la face cruentée de celui-ci, que son sommet déborde sa face et se mette en rapport avec l'incision cutanée du côté opposé où on le fixe par quelques points de suture au crin de Florence. Ainsi, de ces deux lambeaux, l'un, retourné, forme le revêtement de la face dorsale du canal par sa surface épidermique, l'autre, superposé au premier, tourne en dehors sa surface épidermique et reconstitue le tégument autour de la face dorsale de la verge : les deux lambeaux sont en contact dans toute leur étendue par leur surface cruentée. » L'ampleur et la superposition de ces lambeaux taillés sur le fourreau pénien favorisent leur réunion : si leur affrontement causait une tension exagérée, on la supprimerait, à la façon de Pozzi, par une incision libératrice pratiquée à la face inférieure de la verge, d'arrière en avant.

Fig. 239. — Transformation de la goutlière pénienne en canal. I. Lambeau superficiel circonscrit par les incisions 1,2,2.11. Lambeau profond circonscrit par les incisions 3,4,4.

EPISPADIAS.

Lorsqu'on a reconstitué la paroi supérieure du canal, l'organe présente encore, nous dit Pozzi, trois lacunes : lu le gland reste ouvert en gargouille, offrant une rigole à la place du méat ; 2° le fourreau de la verge est percé d'un orifice à la base et il faut fermer cette fistule sous-pubienne ; 3° le prépuce, exubérant en dessous, manque à la partie supérieure du gland, qu'il faut coiffer. Thiersch a bien précisé ces points complémentaires. —

Fig. 240. — Occlusion de l'orifice sous-pubien. 1, Lambeau gauche renversé. — II, Lambeau droit superposé au lambeau gauche après glissement.

La réfection du méat, qui d'ailleurs est exposée à des échecs, est réalisée en pratiquant de chaque côté de la gouttière, au niveau du gland, deux incisions pénétrant en profondeur jusqu'à la moitié de l'organe : on suture les parties latérales par-dessus un bout de sonde. Pour fermer la fistule sous-pubienne, deux lambeaux superposés sont taillés dans la région suspubienne. Pour refaire le prépuce, on perfore à sa base le tablier préputial : à travers l'orifice on fait passer le gland et l'on suture, par un plan muqueux au catgut et par un plan cutané au crin, le bord préputial passé au-dessus du gland avec le bord inférieur du lambeau qui a recouvert la gouttière urétrale.

FORGUE ET RECLtS. — II.

PROSTATITE.

A. — Prostatite aiguë.

Au début des phlegmasies prostatiques, prescrivez des lavements à une température très élevée, à 50° ou 55° ; faites recouvrir la région périnéale de compresses de tarlatane trempées d'eau à la même température :: vous guérirez ainsi maintes prostatites à phénomènes aigus et alarmants. La glande, baignée dans le liquide qui emplit l'ampoule rectale, se décongestionne vite : les douleurs s'apaisent, les épreintes s'atténuentr la miction devient plus facile, le gonflement diminue, les pulsations artérielles cessent. Ce mode de traitement, imaginé par l'un de nous (i), est maintenant classique, et l'on ne compte plus les services qu'il rend. Une injection de morphine; l'application d'une pommade belladonée, cocaïnée, au besoin quelques sangsues au périnée; l'évacuation vésicale à la sonde molle : voilà les auxiliaires habituels de l'eau chaude, cet excellent antiphlegmasique, trop négligé.

Dès que la prostate suppure, n'attendez point: incisez au plus tôt et en bonne place. Dans la grande majorité des cas, attaquez la collection purulente par le périnée. L'indication de l'ouverture urétrale est exceptionnelle : tout au plus doit-on l'admettre pour le cas hypothétique d'une petite poche fluctuante perçue par le cathétérisme au niveau de la portion prostatique et que la pression de la sonde suffit à crever. L'incision des abcès prostatiques par le rectum est réservée à ces faits rares où une collection limitée et superficielle de la face postérieure de la glande pointe franchement sous la muqueuse rectale. La pulpe du doigt rencontre un petit point dépressible sur la plaque dure du phlegmon ; le périnée est peu tuméfié : placez le malade dans la position de la taille ; glissez votre index gauche jusqu'au point fluctuant; reconnaissez au préalable les pulsations des artères rectales qu'il faut fuir sous peine d'hémorragie grave;

(1) Paul Reclus, De l'eau chaude en chirurgie. Cliniques chirurgicales de l'Hôtel- Dieu, p. 68.

PROSTATITES. 1043

menez sur l'index le bistouri, chemisé de gaze iodoformée jusqu'à 2 centimètres de sa pointe; ponctionnez d'un coup et incisez la poche fluctuante.

Hormis ces faits où une collection superficielle vient au-devant de vous par le rectum, préférez, comme l'a conseillé Segond, l'incision méthodique par le périnée. Elle seule permet d'agir antiseptiquement et d'éviter les phlébites infectieuses ; elle assure une ouverture suffisante, n'expose point aux hémorragies rectales parfois d'une abondance inquiétante, et prévient les fistules urétro-rectales trop souvent incurables. Incisez couche par couche, méthodiquement, comme dans le premier temps de la taille prérectale : vous pourrez ainsi ouvrir largement au grand jour la collection dans tous ses foyers, la vider complètement, la désinfecter par des irrigations, forcipresser et lier les vaisseaux qui donnent: un tamponnement à la gaze iodoformée secouée assurera l'antisepsie, le drainage et l'hémostase secondaire ; des incisions larges et promptes poursuivront les fusées purulentes. — Si la suppuration se prolonge et si la fièvre persiste, n'en chercher l'explication que dans l'insuffisante évacuation : élargissez le trajet périnéal et traquez les foyers secondaires; le dilatateur-gouttière de Tripier rend, à cet égard, des services signalés. Si une fistule périnéale ou rectale succède à la suppuration prostatique, comportez-vous ainsi que nous le préciserons: éloignez l'urine du trajet par la sonde à demeure ou le cathétérisme répété ; débridez les clapiers fistuleux; thermocautérisez leurs anfractuosités.

B. — Prostatite chronique.

Le. traitement est d'abord un traitement moral, seul nécessaire dans la prostatorrhée des neurasthéniques qui n'ont aucun signe d'urétrite chronique, ne présentent pas de filaments dans les urines : il ne s'agit alors que d'une production exagérée de la sécrétion prostatique normale. « Déclarez nettement, conseille Guyon, aux névropathes qu'ils ne sont pas prostatiques, et aux prostatiques qu'ils ne sont pas voués, par une insignifiante lésion, aux maux que subissent les névropathes. » Tonifiez les anémiques; prescrivez aux nerveux l'hydrothérapie tiède, le plein air, l'exercice. Des lavements très chauds seront pris avec une canule à courant continu, dans laquelle passe pendant une dizaine de minutes un courant d'eau de 50 degrés. Si le canal est rétréci, calibrez-le par une intervention appropriée. Chez certains sujets, dont la première infection blertnorragique remonte à quelques années, vous pouvez rencontrer une spermatorrhée de miction et de défécation qui tient à lacolliculite ou gonflement inflammatoire du verumontanum : le traitement endoscopique peut y être employé avec avantage ; mais les instillations argentiques et sublimées, associées au massage par les Béniqué, réussissent souvent.

L'arrêt du processus, la guérison même par évolution scléreuse, ne sont point impossibles; comme le poumon, la prostate réserve de pareilles surprises à l'autopsie. C'est surtout par le traitement général qu'on peut aider à cette terminaison, heureuse mais insolite. Localement, par l'urètre du moins, nous n'avons pas grande action : le nitrate d'argent n'a plus sur les formes urétro-cystiques sa belle influence qui le recommande pour les phlegmasies chroniques de l'arri ère-canal; bien plus, les instillations peuvent exaspérer le processus et cette impuissance thérapeutique devient, en l'espèce, une épreuve diagnostique. La castration d'un testicule suppurant, l'ouverture à l'hypogastre d'une vessie atteinte de cystite tuberculeuse, sont capables d'améliorer l'état prostatique, par la suppression d'un foyer voisin d'infection bacillaire.

L'action chirurgicale sur la prostate elle-même est légitime, tant que l'état général ou la gravité des lésions locales ne créent point de contreindication respectable : il est loisible de marcher sur la glande, soit par llncision médiane, soit par la taille prérectale, soit par le débridement des trajets fistuleux existants, de gratter à la cuiller tranchante tous les clapiers et les points fongueux. L'intervention de Bouilly est un exemple à suivre : après débridement au thermo de tout le parcours, depuis l'anus jusqu'à la racine des bourses, on tombe en avant de la région anale dans une vaste caverne qui remonte très haut le long de la paroi antérieure du rectum. On reconnaît facilement la région bulbeuse de l'urètre ; à partir de ce point, le canal est entouré de tissus enflammés et suppures dans lesquels il est perdu. Toutes ces parties sont grattées à la cuiller, jusqu'à ce que les parois de la loge paraissent saines et résistantes, et, pendant qu'un doigt introduit dans le rectum contrôle les progrès de l'instrument, celui-ci ramène de grandes quantités de masses caséeuses crues et molles. L'urètre se trouve isolé de toutes parts et traverse comme un pont la région grattée et vidée. Toute la cavité est bourrée à la gaze iodoformée ; une sonde est placée à demeure jusqu'au dixième jour. En quatre mois, la vaste brèche était cicatrisée.

Roux, qui a eu deux fois l'occasion de rencontrer la tuberculose épididymaire propagée au canal déférent et combinée à celle de la vésicule séminale homonyme, chez des malades francs de poumons, a fait l'excision de la vésicule séminale et du conduit spermatique en totalité. Après castration, nous décrit-il, « au lieu de sectionner le cordon tout entier à l'entrée du canal inguinal, j'en sépare le vas deferens, sur lequel j'opère de douces tractions en refoulant l'atmosphère conjonctive et vasculaire avec une fine éponge, comme dans le raccourcissement des ligaments ronds de la femme. Tout le paquet vasculaire lié et sectionné, je parviens sans aucune peine à libérer ainsi le canal déférent sur une longueur de 6 à 7 centimètres. Je le sectionne alors en biais, pour contrôler plus tard si j'ai réellement enlevé ce conduit en totalité, puis je termine cette