HYPERTROPHIE DE LA PROSTATE

Le traitement de l'hypertrophie prostatique comprend : 1° des moyens palliatifs ; 2° des procédés curatifs, ou qui prétendent l'être.

Parmi les premiers se rangent : 1° les règles hygiéniques qui s'efforcent d'enrayer le progrès de la lésion anatomique ou d'écarter ses complications ; 2° le cathétérisme, qui assure l'évacuation vésicale, empêche la stagnation urinaire, et pare à la rétention, sous ses divers modes cliniques; 3° le drainage de la vessie soit au périnée — opération de Thompson, — soit à l'hypogastre — opération de Poncet et Mac Guire.

Les procédés curatifs s'attaquent à la lésion anatomique elle-même, soit directement, soit indirectement. — Les interventions directes réalisent la suppression de l'obstacle prostatique, tantôt grâce à son excision par voie hypogastrique ou périnéale, tantôt en se contentant, par l'incision périnéale de la glande, de calibrer et de régulariser l'urètre prostatique déformé. — Les procédés indirects s'efforcent d'obtenir la réduction atrophique de l'organe, en tirant parti delà solidarité fonctionnelle qui relie la prostate au testicule et en réalisant, soit la suppression de ces derniers par la castration, soit leur séparation fonctionnelle parlarésection des canaux déférents, soit leur modification trophique par la section des vaisseaux et des nerfs-

A. — Traitement palliatif.

1 ° Hygiène . — Dans la maj orité des cas, l'hygiène et le cathétérisme seront suffisants. L'hygiène des prostatiques est celle des artério-scléreux et des congestifs. Leur régime sera sobre et exclura l'alcool, les épices, les viandes noires, les excès ; ce n'est point d'aujourd'hui que la remarque en est faite : J.-L. Petit signalait déjà la fréquence de cette affection « chez les enfants de la joie qui ne s'ennuient point à table ». Leur sommeil sera restreint aux utiles limites : n'accordez que sept à huit heures de lit; prescrivez dans la journée des promenades courtes et répétées ; que le coucher soit toujours précédé d'un temps d'exercice. Le prostatique, surtout le sédentaire, ne doit point craindre le plein air ; mais il doit éviter les refroidissements. Faites fonctionner la peau par les frictions sèches, par les bains alcalins, tièdes et courts ; aidez à la régulation circulatoire par l'iodure de sodium, ce « pain des artério-scléreux », pris à la dose quotidienne de 20 à 30 centigrammes pendant des mois entiers. Les fonctions sexuelles, comme nous l'avons entendu dire à Guyon, « ne méritent aucun encouragement » ; les érections flasques ne sont que des invitations décevantes : que de prostatiques atteints de rétention aiguë pour avoir cru à leurs promesses et les avoir aidées de tous les stimulants! La constipation engorge les plexus prostatiques : le rectum sera vidé régulièrement, et son exonération aidée par les lavements chauds portés haut dans le rectum avec la canule souple, par les laxatifs légers. Les retenues volontaires sont très préjudiciables : le prostatique doit prendre l'habitude de vider sa vessie toutes les deux ou trois heures ; pour éloigner les mictions nocturnes, ne prescrivez jamais les narcotiques qui endorment le besoin, mais le préparent plus difficile à satisfaire.

Telles sont les ressources hygiéniques qui conviennent et suffisent à la période, souvent très prolongée, des troubles fonctionnels sans rétention : il faut savoir en continuer l'application persévérante ; que de praticiens vont au-devant des complications en faisant au cathétérisme un appel prématuré !

2° Cathétérisme. — Il faut évacuer par la sonde toute vessie incapable de se vider spontanément et totalement. C'est le moyen de combattre la stagnation urinaire et la distension vésicale, sources de congestion réflexe dans tout l'appareil urinaire; de prévenir les accidents inflammatoires que préparent les phénomènes congestifs et que facilite le « résidu urinaire » propre à l'infection ; de sauvegarder le plus possible la contractilité vésicale, menacée par la sclérose sénile et la distension atrophiante; de protéger les uretères et les reins. — En dépit des progrès opératoires récents, le cathétérisme demeure la base du traitement des prostatiques.

§ 1er. Indications du catdétérisme. — I. Indications aux premièrespériodes. — Les indications du cathétérisme se subordonnent à la situation clinique du prostatique. Tel malade, encore à la première période du prostatisme,

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est atteint de rétention incomplète aiguë, sans distension : il n'y a point •à prendre immédiatement la sonde ; prescrivez des bains, des cataplasmes, quelques lavements très chauds, et vous verrez souvent, les plexus périprostatiques une fois décongestionnés, ces phénomènes d'ordre purement hyperhémique disparaître. Sondez cependant si la situation se prolonge et s'aggrave. — Tel autre présente une rétention aiguë, brusquement déclarée, complète d'emblée, aux symptômes vifs et pressants : videz sa vessie. Et, .pour ces prostatiques qui n'ont point encore franchi la phase congestive de l'affection, qui ont de la « retenue » parhyperhémie fugace, plutôt que de la rétention par lésions définitives, on verra souvent la vessie recouvrer la miction spontanée et totale après avoir exigé le cathétérisme évacuateur pendant quelques jours ou quelques semaines, à une condition toutefois : c'est que les prescriptions médicales et hygiéniques seront régulièrement ■continuées.

II. Indications à la phase de rétention partielle et de stagnation vésicale. — Certains malades, au contraire, après cette crise derétention aiguë, resteront désormais justiciables du cathétérisme : ils sont entrés par ce début bruyant dans la « vie cathétérienne », pour parler comme les Anglais. Mais ce n'est point le type commun. Insidieusement, lentement, sans accès •de rétention totale, le plus grand nombre des prostatiques deviennent « rétentionnistes ». N'attendez pas les poussées douloureuses et les phénomènes pressants d'une rétention aiguë : tel vieillard ne parle que de ses troubles digestifs ou de ses accès fébriles, et maints praticiens s'attardent à ces symptômes secondaires; dépistez le trouble urinaire originel. Ce prostatique ne vide pas sa vessie : il n'est plus seulement un malade « nocturne » et sa quiétude du jour est moins complète; la quantité d'urine ëvacuée à chaque miction diminue. Il s'agit de venir au plus tôt au secours de la vessie.

Ne laissez point le prostatique dépasser cette phase de stagnation simple sans distension. Sa vessie est encore capable d'une certaine besogne contractile; elle ne se laisse point distendre, mais elle ne s'évacue que partiellement; déjà peut-être quelques symptômes digestifs disent le trouble de l'excrétion. Par le cathétérisme, mettez cette vessie au repos; épargnez-lui l'inertie prochaine, car elle sera bientôt au-dessous de sa tâche; débarrassez-la de la quantité « croupissante » de son contenu, quantité qui ne ferait que croître de jour en jour; par là, vous sauvegardez les uretères et les reins, dont la vessie est la « gardienne » : or, c'est par le rein que meurent les malades à grosse prostate.

Que de vieillards rétentionnistes ne vivent que par la sonde et par la régulière évacuation vésicale! Nous en avons tous vu qui, depuis longues années, dix ans, quinze ans et plus, ont pris l'habitude de laisser leur vessie reposée, de pisser par la sonde,, et qui lui sont redevables de leur pleine santé intellectuelle et physique. Aux premiers jours, les phénomènes congestifs ont généralement nécessité quelques cathétérismes plus rapprochés; de temps à autre, une crise hyperhémique provoquée par un écart d'hygiène, par une retenue prolongée, par un sondage irrégulier,

peut troubler la tranquillité de cette « vie cathétérienne ». Mais quand elleest bien réglée et bien surveillée, il est fréquent de voir le nombre desévacuations tomber à cinq ou six dans les vingt-quatre heures, le malade prendre l'habitude et la tolérance parfaites de ces mictions artificielles ; la nécessité le rend ingénieux et habile ; mieux que le médecin, il finit par connaître son urètre : tels ces prostatiques parisiens qui portent leur sonde en portefeuille et en usent dans les abris municipaux. Il en est chez lesquels s'observe la reprise spontanée de la miction complète ; et cesretours à l'évacuation normale et volontaire peuvent persister pendant des années.

III. Indications à la phase de rétention et de distension vésicale.— Mais voici un prostatique arrivé à la troisième période. La vessie n'a point été secourue à temps : de stagnante autrefois, elle est maintenant distendue;, la palpation ou la percussion vous la montrent montant à l'ombilic ou audessus. Méfiez-vous de ces malades à vessie « forcée », de ceux surtout qui pissent leur trop-plein par regorgement. Les voies urinaires supérieures sont, grâce à la réplétion vésicale, livrées à la compression : dela prostate au rein, tout l'appareil congestionné est prêt à l'hémorragie ou à l'inflammation, et la polyurie est l'indice de cette hyperhémie rénale. Chez un bon nombre de ces prostatiques, il s'est établi lentement et sanstrouble bruyant un état aseptique de cachexie urinaire, une insuffisance rénale latente. Vienne, par le cathétérisme, une occasion de souillure : cet équilibre instable de l'épuration urinaire sera brusquement rompu; l'infection sera suraiguë et totale, car elle prendra possession d'un terrain malade, travaillé par la sclérose et la congestion, car la distance est faible entre cette hyperhémie permanente et l'inflammation, et les trois organes de cette triade urinaire, prostate, vessie et reins, sont associés par une solidarité pathologique si intime qu'ils vont « flamber » du même eoup~

La sonde est, pour ces malades, une arme à double tranchant, capable de les tuer en vingt-quatre heures ou de les ramener progressivement à la période tolérable de rétention pure et simple. Et votre responsabilité est d'autant plus grande que, comme l'observe Guyon, le contraste est plus complet entre l'état du malade avant l'intervention et celui qui peut rapidement lui succéder. Ce prostatique à vessie distendue ne se plaint que de mictions involontaires ou fréquentes ; son urine est limpide ; il n'a point les épreintes pénibles qui s'observent parfois dans la seconde période; — or, quelques heures après votre cathétérisme, même trèscorrectement conduit, il sera en pleine urémie, la langue sèche, le poulspetit et rapide, le cerveau délirant : abandonné à lui-même, il aurait à coup sûr vécu quelques mois, jusqu'à une crise spontanée. Donc, à la troisième période, il est des prostatiques dont la sonde doit s'écarter et qu'il faut laisser dégorger d'eux-mêmes leur trop-plein vésical : ne cathétérisez point ces malades à polyurie trouble, ni ces vieux à face jaunâtre et terreuse, à fonctions digestives profondément troublées, à langue pâteuse ou sèche, à soif vive, dysphagiques, qui font de la fièvre, maigrissent et pâlissent, et dont l'état général n'est point amélioré par l'ali—

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mentation tonique, par la diète lactée, par l'hygiène. Si l'appétit et les forces se remontent, le cathétérisme a chances d'être toléré et efficace à la condition que la vessie soit, suivant la formule de Guyon et ainsi que nous le préciserons, vidée lentement, progressivement et antiseptiquement.

§ 2. Technique du cathétérisme. — I. Choix de l'instrument évacuateur. i° Exploration du canal. — Avant de cathétériser un prostatique, il est bon de faire, à l'aide de l'explorateur à boule olivaire, la reconnaissance de son urètre : on appréciera les ressauts, le calibre de la portion pénienne parfois réduit par un rétrécissement antérieur, la longueur de la traversée prostatique. Si l'on a pénétré sans arrêt, on passera avec la sonde de Nélaton. Chez, les vieux à périnée flasque et gras, l'olive parfois butera dans le cul-de-sac bulbaire approfondi et se coiffera de la muqueuse : n'insistez pas, vous amorceriez la fausse route; choisissez une sonde coudée qui fuie cet obstacle de la paroi inférieure. Chez tel autre, le canal prostatique se coude brusquement en un mur vertical que heurte la boule olivaire. Chez celui-ci, elle est arrêtée par des replis, par des lacunes valvulaires qui répondent soit à des orifices glandulaires dilatés, soit à l'hypertrophie des freins postérieurs du verumontanum; en tout cas, doucement appuyée, elle ne chemine plus. Ce sont encore des indications à suivre la paroi supérieure avec la sonde bicoudée souple. Le plus souvent, si vous avez choisi une olive à col flexible, vous la sentirez, sous la pression modérée de la tige, contourner l'obstacle ou l'escalader; vous apprécierez le chemin suivi, et noterez si l'entrée s est faite en franchissant directement l'arrêt, ou en le contournant de droite à gauche ou de gauche à droite.

2° Cathétérisme avec la sonde de Nélaton. — La sonde de Nélaton, sonde de caoutchouc rouge, est assurément l'instrument de choix pour le prostatique. Dans un bon modèle, l'œil doit terminer le conduit de la sonde qui ne présente ainsi aucun cul-de-sac ; sa paroi doit être de constante épaisseur; la lumière doit occuper le centre du diamètre. Ses qualités de souplesse et d'insinuation en font un vrai « passe-partout », capable de se glisser à travers toutes les sinuosités d'un canal sénile ; peu offensive à l'urètre, elle peut être confiée au malade, et ce n'est pas un de ses moindres avantages; elle est stérilisable par simple bouillissage. Elle a toutefois de la peine à passer dans un urètre rétréci, dans un canal dont la muqueuse est congestionnée ouïe sphincter membraneux contracture ; elle peut s'accrocher à des brides en saillie ; nous l'avons vue parfois arrêtée dans une portion prostatique fortement coudée. Munissez-la alors d'un mandrin auquel vous donnerez la courbure d'une sonde à grand rayon de Gely, mais ces sondes mandrinées exigent quelques qualités de la part de la main qui les conduit.

3° Cathétérisme avec les instruments coudés. — Recourez, en casd'échec du Nélaton, aux sondes en gomme coudées, au bec mousse et relevé. Mercier, par ses instruments coudés, a doté la chirurgie prostatique de ses plus ingénieuses ressources. La sonde coudée ne donne pas contre l'obstacle par son extrémité: elle se présente par

son talon, obtus et mousse, tandis que son bec, qui garde dans les appareils en gomme une certaine souplesse, relevé et toujours tangent à la paroi supérieure, « paroi chirurgicale », glisse sur l'obstacle et le franchit. Si une coudure ne le relève point assez, employez les sondes bicoudées. Construisez-les extemporanément en poussant dans une sondebéquille en gomme un mandrin également coudé que vous arrêtez à quelques centimètres de l'angle terminal : la sonde est ainsi infléchie par un double coude, tout en gardant à son extrémité une certaine souplesse. Au sortir de la région membraneuse, reculez le mandrin : cela exagère l'élévation du bec vers la paroi supérieure ; combinez à ce retrait du mandrin un mouvement de propulsion, vous achevez le dégagement et franchissez l'obstacle. Ce n'est point seulement pendant la traversée prostatique que cette surélévation du bec est avantageuse : dès le passage dans la première portion, elle permet de fuir le cul-de-sac bulbaire, toujours déprimé chez les vieux urètres et amorce possible de fausses routes.

Si le mandrin est poussé à fond, il raidit l'instrument souple. Cette fixité de la coudure constitue l'infériorité des sondes métalliques, à bec brièvement courbé ou coudé ; leur angle d'inflexion n'a plus cette qualité d'accommodation au canal qui recommande les sondes en gomme. Mais ces dernières, malgré leur souplesse, et parfois à cause de leur souplesse, peuvent être arrêtées dans un couloir prostatique déformé et résistant ; on ne passera qu'avec une certaine insistance, dont sont seuls capables les instruments métalliques ou mandrinés. Garder le contact avec laparoi supérieure, vraiment conductrice, « pont jeté sur les obstacles semés le long de la paroi inférieure », c'est encore et toujours le secret des cathétérismes moffensiTs. Chez les vieillards, on s'imposera, comme règle constante, de tendre fortement la verge et le canal, de façon à soutenir la paroi inférieure ; faute de cette précaution, nous avons vu échouer maints praticiens, même avec la sonde souple.

C'est pour parer à la laxité de la paroi inférieure que Guyon conseille d'exécuter le « tour de maître du bulbe », qui facilite aux instruments à brusque coudure le passage de cette portion urétrale. Présentez la sonde au méat, avec la concavité de sa courbure regardant le milieu de la cuisse droite du malade ; cheminez ainsi jusqu'au cul-de-sac bulbaire, que son coude aborde transversalement; à mesure que la sonde progresse, relevez la verge qui doit se trouver obliquement renversée vers l'abdomen quand vous serez au bulbe. Il s'agit maintenant « d'enfiler » l'orifice de la région membraneuse: l'instrument ne peut plus avancer en cette position ; faitesle ou laissez-le évoluer d'un quart de cercle autour de son axe ; il pivote, par son talon coudé, sur le cul-de-sac bulbaire transversalement soustendu en un plan lisse et régulier et lève son bec vers l'oiùfice sous-pubien ; un petit ressaut et la tendance du pavillon à s'abaisser vous avertissent de son engagement. Aidez-le, au besoin, par une pression directe, à travers le périnée, sur le talon de l'instrument ; et n'abaissez le pavillon, nous dit Guyon, que « lorsque l'instrument demande à avancer ». Glissez, n'appuyez pas.

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4° Cathétérisme avec les instruments à grande courbure. — Gardez-vous de la sonde de trousse chez les prostatiques: que d'échecs ou de fausses routes dus à l'insuffisance de sa longueur et de son diamètre de courbure! Recourez aux instruments à grand rayon, dont Gely a eu le mérite de fixer la formule ; prenez une sonde dont la courbure moyenne réponde à une circonférence de 10 à 13 centimètres de diamètre, et dont la longueur d'arc égale sensiblement le tiers de cette circonférence : vous pourrez avec elle passer à travers telle prostate déformée, infranchissable aux sondes coudées ou bicoudées. Parfois même il est avantageux de prendre un instrument dont la portion courbe présente une longueur exagérée, se rapprochant des trois cinquièmes d'un cercle : telle la sonde en S de J.-L. Petit, avec laquelle on « crochette » le malade par-dessous le pubis. A cet égard, les sondes en étain de Mayor joignent à leur supériorité de glissement la qualité de pouvoir être façonnées, séance tenante, suivant la courbe voulue. Ce n'est point toujours à la traversée prostatique que se rencontrent les plus grandes difficultés du cathétérisme ; il sera parfois plus malaisé de mener la sonde à grande courbure à l'orifice pubien que de lui faire franchir la région prostatique : que la main gauche collabore, soutienne la sonde et la maintienne contre la paroi supérieure.

II. Règles de l'évacuation vésicale. — Être aseptique, voilà la qualité maîtresse du cathétérisme : la congestion vésico-rénale crée ici un état d'instance inflammatoire que peut allumer la moindre infection. Être lente et graduelle : à ce prix encore, l'évacuation sera inoffensive. Si, d'un seul coup, on supprime soudainement la contre-pression qu'exerce la masse liquide intravésicale sur les parois distendues et hyperhémiées, gare à l'hématurie ex vacuo que cette décompression brusque provoque : l'urine brunit, à mesure que la vessie se vide et que ses vaisseaux pariétaux, désormais sans appui intérieur, se dilatent. Gare aux accidents douloureux et inflammatoires, capables de diffuser rapidement à tout l'arbre urinaire ; car le rein est solidaire de la distension vésicale : ces cysto-néphrites éclatant subitement après le cathétérisme sont pleines de péril pour le malade et pour la réputation du chirurgien.

Donc, ne sondez les prostatiques que dans l'horizontalité; choisissez une sonde de petit calibre, des n08 15, 16 ou 17, monoculaire ; ou bien si elle est volumineuse, réglez-en le débit par le doigt faisant clapet sur l'orifice d'issue; dans les cas de distension grande et de rétention ancienne, c'est en bavant par gouttes que l'urine doit sortir. Ne cherche/, jamais à favoriser son issue par des pressions abdominales ou par des efforts du malade. Quand il s'agit d'une retenue récente, et non d'une rétention chronique, on pourra, en y mettant le temps et les précautions, donner au prostatique la satisfaction d'un débarras immédiat et complet. Pour une vessie anciennement distendue, il ne suffit pas de la vider lentement, il faut ne la vider qu'incomplètement: dans les premiers cathétérismes, arrêtez l'évacuation dès que le jet urinaire a perdu de sa pression initiale; contentez-vous, toutes les quatre ou cinq heures, d'une vidange

partielle, dont la quantité est impossible à fixer en formule, puisqu'elle dépend des boissons ingérées, de l'activité du rein, de la polyurie par congestion réflexe de cet organe, mais qui ne doit point dépasser en général la contenance de deux grands verres. Avant de retirer la sonde, injectez et abandonnez en pleine vessie une quantité d'eau boriquée stérile, représentant le quart environ du liquide enlevé; en retirant l'instrument, lavez doucement le canal avec les quelques grammes de solution boriquée conservés dans la seringue. Graduellement, par soustractions successives, vous inspirant du processus même de l'affection qui n'est arrivé que progressivement à la distension, vous aurez réalisé la mise à sec de la vessie : suivant l'ancienneté du cas, vous y aurez mis une ou deux semaines.

Une faute a été commise : l'évacuation vésicale a été trop rapide ou trop complète ; l'asepsie n'a point été suffisante. Les urines se troublent; le malade souffre; un accès de fièvre urineuse se déclare : comme conséquence, les besoins de miction deviennent fréquents et impérieux. Ce prostatique, auquel suffisaient quatre ou cinq cathétérismes dans les vingt-quatre heures, devra être sondé toutes les deux ou trois heures ; si on ne le surveille point, il se sondera même plus souvent, aux premières épreintes vésicales ; il lassera son urètre et sa vessie par ces passages réitérés; l'état douloureux et inflammatoire ne fera que croître et empirer. Apaisez cette sensibilité vésicale exaltée, par des lavements laudanisés-, par de larges cataplasmes sur l'abdomen, par des suppositoires belladones et morphines ; chloralez le malade à petites doses fractionnées : cela permettra déjà de reposer la vessie, de supprimer les faux besoins et d'espacer les cathétérismes. Imposez une limite au nombre des sondages, et ne laissez point l'instrument aux mains du malade qui aura toujours ten dance à en abuser; par des injections boriquées ou par des instillations argentiques, traitez la cystite.

§ 3. Sonde a demeure. — I. Dans le cas de rétention aiguë et récente. — Si des cathétérismes immodérés ont fatigué et enflammé l'urètre, devenu moins facilement perméable à la sonde, laissez à demeure un Nélaton n° 14 ou 15. Tel prostatique est mal surveillé, inintelligent, a du tremblement sénile : si vous ne pouvez le sonder vous-même, placez une sonde à demeure. Recourez encore à ce moyen si l'urètre est d'une traversée laborieuse, si la prostate saigne, si une fausse route a précédé le cathétérisme heureux : ne vous contentez pas alors de pénétrer dans la vessie, mais laissez une sonde à demeure ; trois à quatre jours suffisent, pour refaire et régulariser la voie prostatique. Vous pourrez essayer de lui substituer le cathétérisme répété : si les mêmes difficultés alors se reproduisent, replacez le Nélaton.

II. Dans le cas de rétention chronique. — C'est surtout contre les complications des rétentions chroniques que la sonde à demeure affirme sa valeur. Il convient d'insister sur les bons effets du drainage prolongé de la vessie par les voies naturelles et d'en épuiser les ressources avant de songer à un méat hypogastrique. Bazy a eu le mérite de le déclarer plus

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nettement que tout autre. Les difficultés du cathétérisme, la fréquence impérieuse des besoins, la douleur, les accidents infectieux quand ils ne prennent point une forme urgente : voilà les indications de la sonde à demeure chez les rétentionnistes chroniques.

Et il ne s'agit plus alors de quelques jours ou de quelques semaines de séjour de la sonde; il est permis, nous dit Bazy, qui apporte à l'appui quelques faits remarquables, il est permis de compter sur des mois de ce drainage prolongé par les voies naturelles, et pour ne point laisser couchés trop longtemps des vieillards affaiblis et intoxiqués, il est indiqué d'autoriser leur déambulation. Sans doute, chez ces malades qui ne vident pas leur vessie, la suppuration urétrale est fréquente : parfois, quelques jours suffisent à provoquer un flot de pus au méat, après le retrait de la sonde ; les épididymites sont aussi un empêchement à ce maintien prolongé de l'instrument dans l'urètre. L'antisepsie de la sonde, du canal et de la vessie ne réussit point toujours à atténuer cet inconvénient. La sonde molle, flexible, et d'un plus doux contact, est mieux tolérée et plus compatible avec la déambulation ; mais sa mollesse même l'expose à être chassée de l'urètre ; l'étroitesse de son calibre et de ses yeux fait quelquefois obstacle à l'issue de paquets glaireux ou de caillots : et il faut alors recourir à la sonde en gomme de large lumière. Sa fixation doit être attentive : Escat a proposé un ingénieux procédé. Le drainage sera prolongé jusqu'à cessation des accidents: chez les rétentionnistes infectés, on ne le supprimera que quand l'apyrexie sera parfaite, l'état toxique disparu, les urines claires.

3° Ponction sus-pubienne de la vessie. — §ler. Traitement d'urgence de la rétention aiguë. — Dans un cas de rétention aiguë, ni le Nélaton, ni la sonde béquillée ou bicoudée, ni le cathéter à grand rayon de Gely n'ont pu passer ; la rétention est angoissante : videz la vessie par la ponction aspiratrice, inoffensive pourvu qu'elle soit aseptique et correctement exécutée.

La région hypogastrique a été aseptisée: recherchez le bord supérieur de la symphyse, fixez les téguments entre le pouce et les doigts de la main gauche, et à 2 ou 3 centimètres au-dessus, suivant la distension du globe vésical, plongez d'un coup, un peu de haut en bas, l'aiguille n° 6 du Potain, flambée et garnie de vaseline aseptique ; ne craignez point de vous enfoncer profondément, à G ou 8 centimètres, chez les obèses à graisse prévésicale épaisse. Suivez avec l'appui de la main gauche le retrait du globe vésical. Vers la fin de l'écoulement, retirez un peu l'instrument, pour que sa pointe ne menace pas la paroi postérieure rapprochée. Voici l'urine évacuée: laissez pénétrer de l'air dans le récipient, pour éviter d'entraîner de l'urine au moment du retrait de l'aiguille et d'inoculer ainsi l'espace prévésical. Si l'urine est louche, disposez l'appareil aspirateur pour le convertir en pompe foulante et lavez la vessie avec une solution boriquée ou argentique. Retirez l'aiguille d'un trait, et couvrez son point de pénétration d'un nuage ouaté collodionné.

Toutes les huit ou douze heures, suivant l'urgence des besoins, on peut

réitérer la ponction. Par son action décongestionnante, elle prépare maintes fois la pénétration de la traversée prostatique : après deux, trois, quatre jours de ponctions, il arrivera souvent de passer, surtout avec une sonde du modèle Gely. On peut laisser cette dernière à demeure pendant douze à vingt-quatre heures : elle façonnera le trajet, qu'un Nélaton sur mandrin suivra aisément. La sonde de Julliard « offre cet avantage qu'une fois introduite dans la vessie, elle peut être immédiatement remplacée par une sonde flexible »: le cathéter métallique a pénétré ; on retire le mandrin qui glisse à son intérieur, et l'on pousse le conducteur, tige d'argent de 70 centimètres environ ; le cathéter est retiré, le conducteur restant en place ; sur ce dernier, on coule une sonde flexible à bout coupé.

Dans le traitement d'urgence de la rétention d'urine, sans complications septiques pressantes, sans fausses routes graves, sans imperméabilité urétrale définitive, la ponction de la vessie est une excellente intervention d'attente: sans doute, elle compte quelques méfaits à son passif — infiltration prévésicale, hématome; — mais ils tiennent à ce qu'on l'a parfois appliquée à des cas de rétention compliquée d'infection vésicale ou à une erreur de technique. De notre ponction aspiratrice aseptique on peut dire, avec plus de raison, ce que Petit disait de la vieille ponction de Méry : au point de vue de l'innocuité, « c'est un coup d'épée dans l'eau ».

§ 2. Ponction augrostrocart et installation d'une sonde a demeure dans

LA CANULE, DANS LE CAS DE RÉTENTION PROLONGÉE. — Si l'impossibilité dU

cathétérisme persiste, la ponction ne peut, malgré des exemples où elle fut prolongée vingt à trente jours, être incessamment renouvelée. Sous le nom de cysto-drainage, quelques-uns ont repris la ponction de Méry au gros trocart, suivie du passage d'une sonde par la canule et du séjour à demeure de cette sonde : Lejars, Rémy, Deneffe en ont vanté l'heureux effet. L'intervention est simple, à la portée de tout praticien, pouvant s'exécuter sans aide, aisément acceptée du malade, capable de canaliser au-dessus du pubis un bon méat artificiel, ainsi que Deneffe l'a montré dans la récente discussion à l'Académie de médecine de Bruxelles. A ces titres, c'est une intervention à ne point écarter en pratique courante; mais nous lui préférons, pour la sécurité de la technique et de l'asepsie,, lacystotomie sus-pubienne.

4° Cystostomie sus-pubienne (1). — La taille sus-pubienne de la vessie permet, soit d'établir un drainage temporaire de l'organe et des voies urinaires supérieures — ce qui demeure une cystotomie, — soit de créer une dérivation urinaire permanente par un véritable méat artificiel à l'hypogastre — ce qui devient une cystostomie.

(1) Consulter : A. Poncet, Manuel opératoire de la cystotomie sus-pubienne. Semaine médicale, 1893, p. 561. — A. Poncet, Indications de la cystotomie sus-pubienne. Gazette hebdomadaire, juin 1894. — Bonan, De la création d'un urètre contre nature chez les prostatiques. Thèse de Lyon, 1892. — Curtillet, Gazette des hôpitaux, 1894. — Lagoutte, Des résultats éloignés de la cystotomie sus-pubienne, Thèse de Lyon, 1894, et Gazette hebdomadaire, novembre 1894. — Desnos, Des interventions palliatives chez les prostatiques. Médecine moderne, 4 juillet 1894. — Michon, Valeur thérapeutique de l'incision de la vessie. Thèse de Paris, 1894.

CYSTOSTOMIE SUS-PUBIENNE DANS L'UYPERTROPIIIE PROSTATIQUE. 1055

Sous sa première forme, l'intervention n'est pas neuve : dès 1856, Sédillot tailla, au-dessus du pubis, un prostatique calculeux et hématurique ; en 1869, Thompson dériva les urines à l'aide d'un tube glissé dans la plaie hypogastrique ; en 1884, Bœckel fit l'épicystotomie chez un vieillard atteint de fausse route et d'infiltration d'urine ; à la même date, Rôhmer recourait à cette intervention ; en 1887, à la clinique de Montpellier, nous taillions à l'hypogastre un prostatique rétentionniste, en proie à des accidents septiques graves.

Autre chose est la création systématique d'une ouverture permanente de la vessie, d'un méat, ou même d'un urètre hypogastrique — car on cherche à établir un trajet plus qu'une embouchure — destiné à dériver de façon prolongée ou définitive le cours des urines. En 1888, Mac Guire (de Richmond) et Poncet, à peu près en même temps, ont conçu cette pensée et l'ont appliquée. A notre collègue de Lyon revient le mérite d'en avoir, par ses travaux et ceux de ses élèves, précisé la technique et établi les résultats: le nom d'opération de Poncet, ou de Poncet-Mac Guire, consacre cet effort de propagande et d'exemple. Et il importe de distinguer r comme l'a fait Desnos, au point de vue des indications et des services, ces deux modes de l'intervention hypogastrique : 1° l'ouverture de la vessie et son drainage momentané; 2° sa fistulisation définitive.

§ 1er. Indications de la cystostomie sus-pubienne. — I. Chez les prostatiques infectés. — Chez les prostatiques rétentionnistes infectés, quand il y a de la fièvre, quand les urines se troublent, quand il existe des symptômes généraux graves d'infection ou d'intoxication urinaire, l'ouverture de la vessie trouve sa plus nette indication, et, comme l'asepsie est assez vite obtenue parce cysto-drai nage, clans les infections curables, le malade n'a plus rien à gagner au maintien de l'ouverture vésicale ; au contraire, sa fistule hypogastrique l'expose à la réinfection. La fermeture de la vessie doit donc être recherchée après cessation des phénomènes infectieux.

Assurément, en pareifcas, le succès n'est pas constant: il est des formes suraiguës de septicémie urinaire que le drainage vésical ne saurait enrayer; mais, même dans ces types graves, une intervention sans retard peut sauver une situation désespérée et nous venons, à Montpellier, d'en obtenir un effet inattendu chez un malade opéré à 40°, 5, à langue rôtie, délirant, à cystite putride. Dans les formes moins promptement toxiques, la cystostomie compte de beaux et nombreux succès : le résultat demeure subordonné àl'état des voies urinaires supérieures. Si le processus septique se limite à la vessie, la gravité apparente des symptômes ne doit point exclure l'espoir de la guérison. Tel malade, dès un de ses premiers accès de rétention, a été infecté : des poussées thermiques vives se greffent sur un état fébrile continu ; mais les reins sont bons et, la vessie une fois assainie par le drainage, les symptômes d'intoxication vont rétrocéder. Chez tel autre, à la cystite infectieuse s'ajoute l'insuffisance rénale latente ; aussi, bien que la symptomatologie soit plus insidieuse, simplement marquée par des troubles digestifs, de l'anorexie, de la diarrhée, de l'amaigrissement sans mouvement fébrile intense, gardez une prudente

méfiance ; l'évacuation vésicale ne l'empêchera pas de mourir par le rein.

II. Chez les prostatiques rétentionnistes aseptiques. — Les indications de l'incision vésicale sont plus sujettes à débat quand il s'agit de malades exempts de toute infection, mais chez qui le cathétérisme est difficile ou dangereux.

Ici, par opposition au drainage de durée limitée que réclament les infections urinaires des prostatiques, c'est la fistule permanente qui devrait être, en règle générale, le but poursuivi : le canal, impropre à la miction et réfractaire au cathétérisme, doit être remplacé par une voie de dérivation. Or, une raison empêche que ces indications ne reçoivent un aussi large développement que quelques-uns l'ont voulu: c'est l'incertitude où nous sommes sur le degré de continence de la fistule hypogastrique et l'impuissance technique où nous nous trouvons de la réaliser à coup sûr. Sur 22 cystotomisés, continuant à uriner par l'orifice abdominal, revus par Lagoutte, 7 seulement ont un méat continent et peuvent uriner à volonté par leur urètre sus-pubien, toutes les trois ou quatre heures; 3 ont une incontinence partielle; 12 — la majorité — voient l'urine suinter constamment au niveau de l'orifice et sont condamnés au port d'appareils appropriés.

1° Obstacle au cathétérisme provenant des voies urinaires inférieures. — Nous estimons donc qu'inciser la vessie pour de simples difficultés persistantes du cathétérisme, en plein état aseptique, c'est outrepasser l'indication : la sonde à demeure, bien placée, aseptiquement tenue, combinée à des injections antiseptiques dans la vessie, permettant la déambulation, est un recours dont il faut épuiser les services avant de songer à une fistule sus-pubienne. Mais quand, aux difficultés du cathétérisme, s'ajoute, à degré variable, l'infection de la vessie ou des voies urinaires supérieures, il ne faut point hésiter à ouvrir la vessie, moyen antiseptique par excellence.

Chez certains prostatiques, la muqueuse urétrale congestionnée saigne au moindre contact d'une sonde ; chez d'autres, le bec d'un cathéter a été buter en pleine glande, créant une fausse route où les tentatives ultérieures se heurtent : l'hémorragie se répète, créant, par la présence du sang, une condition propice à l'inoculation septique ; il faut abandonner la voie urétrale et s'ouvrir une voie artificielle. — Quant à l'impossibilité absolue de faire pénétrer une sonde dans la vessie, c'est une indication exceptionnelle de cystotomie : elle n'existe point d'emblée ; elle résulte d'une situation aggravée par les hésitations du cathétérisme ou les fautes de sa technique. La ponction capillaire permet habituellement de retrouver la voie après décongestion. Et l'on n'est pas^acculé à cette extrémité, si, chez un rétentionniste aigu, ayant subi des tentatives de sondage et ayant saigné, on prend soin de laisser une sonde à demeure pendant trois ou quatre jours pour refaire le canal.

2° Obstacles au cathétérisme provenant des voies urinaires supérieures. — 1. Vessie. — L'incision hypogastrique est indiquée quand il y a de l'hémorragie vésicale, soit qu'il s'agisse d'une hématurie copieuse

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à gros caillots, succédant à un sondage, soit qu'on observe des saignements répétés et peu abondants de la paroi. — Dans les états douloureux mettant obstacle au drainage par l'urètre et au séjour de la sonde à demeure, l'ouverture large de la vessie apporte son action habituelle de sédation.

2. Indications fournies par l'état du rein. — Chez un prostatique à la troisième période, à vessie distendue, laissant échapper l'urine par regorgement, les reins participent à l'affection vésicale. « C'est, nous dit Desnos, une grosse partie qui est jouée lorsque la sonde pénètre pour la première fois dans de telles vessies. Malgré l'asepsie la plus rigoureuse, malgré la plus extrême prudence apportée à l'évacuation, trop souvent les accidents inflammatoires les plus graves ont éclaté, des hémorragies formidables se sont montrées et le malade a succombé à des accidents foudroyants. Mais il est chez ces malades une particularité qu'il importe de retenir, c'est que ce danger, si terrible dès le premier cathétérisme, s'atténue rapidement ; les parois vésicales se décongestionnent, l'infection vésicale s'atténue sensiblement et le cathétérisme se fait dans des conditions meilleures quelques jours après. Il faut donc s'efforcer d'éluder le gros péril d'une première pénétration dans la vessie et pour cela l'incision de cet organe offre une ressource précieuse. » Mais, il faut savoir que chez ces malades fragiles, et en instance d'insuffisance rénale, l'intervention ne va point sans périls.

§ 2. Technique de la cystostomie sus-pubienne. — Si l'on ne demande à la taille hypogastrique qu'une action de drainage temporaire, la technique n'a rien de spécial : les tubes de Périer peuvent être maintenus durant les délais nécessaires; ou bien, on peut, sans sonde et sans drain, suturer à la peau les bords de l'incision vésicale.

Que si l'urètre prostatique paraît désormais imperméable, il faut préparer au méat hypogastrique ces deux qualités : 1° la permanence ; 2° la continence.

Le premier point est de réalisation facile : un moyen de l'obtenir consiste aborder de muqueuse l'ouverture artificielle. Poncet se contente — et c'est notre pratique — de coudre la vessie à la paroi par six points au fil métallique. Grâce à cette suture, l'urine est expulsée sans efforts, sans infiltration possible « à la façon, nous dit Poncet, de l'eau qui s'écoule d'une source à la surface du sol » ; et l'absence de tout instrument évacuateur dans la vessie est un avantage à ne point nier. Quelques-uns préfèrent suturer lavessie à la peau sans prendre les muscles : la modification n'a point grande valeur. Le canal hypogastrique se forme et s'épidermise alors même que la juxtaposition de la peau et de la muqueuse n'a point été parfaite. Aussi est-on autorisé, quand la rapidité opératoire l'exige ou lorsque la rétraction de la vessie et l'épaisseur de la paroi abdominale empêchent d'exécuter cet affrontement muco-cutané, à se borner à placer deux ou quatre points et à utiliser pour le drainage le siphon de Périer ou deux drains, fixés au bord par un point métallique et coupés au ras de la plaie.

Forgue et Reclus. — II "7

La seconde qualité — la continence du méat artificiel — est un résultat que notre technique ne saurait encore garantir. On a voulu l'obtenir par des modifications portant : 1° sur la longueur du canal néoformé ; 2° sur sa direction; 3°surlaconstitutionde ses parois. — L'urine filtre d'autantmoins facilement que le canal fistuleux est plus long ou qu'il a un trajet oblique de bas en haut : à l'autopsie de Diday, on a trouvé un urètre artificiel long d'une trentaine de millimètres ; mais des faits inverses ont été signalés. Pour obtenir cette obliquité et cette longueur du trajet, on s'accorde, suivant le conseil de Mac Guire, à inciser la vessie près du col vésical : par ce fait, la fistule sera dirigée d'arrière en avant et de bas en haut, comme le bec d'une cafetière — coffee spoot — suivant l'expression américaine. — Mais il ne faut pas s'illusionner sur l'efficacité de ces règles techniques : l'urètre artificiel, qu'on obtient par le simple procédé du trocart, est capable de prendre une longueur égale et résulte de l'allongement des adhérences établies entre la vessie et la paroi. Turner l'observa le premier en 1790; en 1792, Noël le décrivait; on voit, nous dit Deneffe, dans les musées pathologiques de Londres, une série de pièces relatives à ces urètres artificiels ; il existe, au Musée du Collège Royal, un canal de 4 pouces de long. — Les dispositions opératoires, tentées en vue de donner au trajet une paroi musculaire et de sphinctériser ses orifices, n'ont point fait preuve d'efficacité : pas plus le procédé de Wassilieffqui, décollant de la musculeuse la muqueuse, ne suture que cette dernière à la peau, que le procédé de Jaboulay qui crée le trajet au travers du grand droit. En réalité, la véritable cause de la permanence du méat hypogastrique réside dans l'imperméabilité définitive de la prostate : l'urine passe par cette fistule et l'entretient parce qu'elle ne peut pas retrouver sa voie naturelle.

§ 3. Résultats de la cystostomie. — Les cystotomisés se composent de deux groupes : les uns, guéris de leurs accidents de rétention ou d'infection peuvent reconquérir la miction normale par l'urètre ; les autres doivent continuer à uriner par leur méat hypogastrique.

La première terminaison s'observe plutôt, comme Lagoutte l'a établi, chez les opérés pour simple rétention avec difficulté grave du cathétérisme, que chez les infectés : il arrive alors que, la prostate se décongestionnant et se réduisant, la perméabilité du passage se rétablit. De même, chez les malades à vessie infectée, on voit les symptômes d'intoxication s'amender, les douleurs s'apaiser, les urines s'éclaircir et le drainage peut être supprimé. La cicatrice qui résulte de cette oblitération spontanée du méat hypogastrique demeure parfois fragile et l'on peut voir, lors d'une nouvelle crise de rétention, les téguments amincis se soulever en une petite ampoule. La fixation cicatricielle de la vessie à la paroi n'entraîne généralement que de légers tiraillements.

Chez les cystotomisés qui continuent à uriner par leur fistule abdominale, ceux qui ont acquis un véritable méat contre nature constituent la minorité : la plupart recourent à une sonde pour vider la. vessie ; la durée de continence ne dépasse pas trois ou quatre heures. Chez quelques

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autres, la continence n'est que partielle, limitée au décubitus horizontal. Chez le plus grand nombre, le méat hypogastrique est incontinent et le devient de plus en plus, à mesure que la vessie se rétracte et perd de sa capacité : tel malade, qui d'abord pouvait garder quelques heures ses urines, voit progressivement, par le fait de l'incontinence même, la capacité vésicale diminuer et l'organe intolérant demander à se vider lorsqu'il renferme moins de 100 grammes de liquide. Nous venons de l'observer nettement chez deux de nos opérés, à Montpellier. Il est impossible de compter sur un obturateur parfait : le meilleur est celui de Martin, composé •d'une sonde à deux renflements excentriques entre lesquels la paroi se trouve prise ; cela n'empêche pas l'urine de suinter. Aussi, comme le dit Lagoutte, il faut considérer la vessie comme supprimée en tant que réservoir et laisser les urines s'écouler spontanément : on emploiera soit l'urinai de Loumeau, soit l'appareil de Collin, cupule métallique oblongue, garnie de caoutchouc, fixée par une ceinture à ressort et munie d'un tube qui aboutit à un urinai.

B. — Traitement curatif (1).

Deux méthodes poursuivent le traitement curatif de la lésion prostatique. Les unes abordant la prostate, soit par le périnée, soit par l'hypogastre, résèquent les saillies qui font obstacle à l'évacuation vésicale — prostatectomie partielle, — ou bien, par une section portant sur le tissu même de la glande, cherchent à élargir la voie prostatique — prostatotomie. Les autres poursuivent l'atrophie indirecte de la glande en agissant sur l'appareil testiculaire, soit par la castration, soit par la résection des canaux déférents ou de ses vaisseaux et nerfs.

1° Prostatotomie. — L'idée en est vieille. On a pensé longtemps que l'obstacle à la miction était constitué par des brides barrant transversalement l'entrée vésicale : c'était la barre de Gulhrie, la valvule de Mercier. De là, la proposition d'inciser l'obstacle, si largement appliquée que Mercier pratiqua cette intervention plus de quatre cents fois. Cette conception anatomique a été • revisée, de même que la doctrine de l'atonie vésicale secondaire ; et nous avons décidément abandonné ces tentatives de prostatotomie urétrale. La méthode de Bottini, employant comme instrument destructeur de l'obstacle une électrode au lieu d'une lame tranchante, demeure aussi aveugle et aussi incertaine.

C'est par le périnée que l'élargissement de l'urètre prostatique doit être désormais poursuivi. L'urètre membraneux est ouvert comme dans une urétrotomie externe. Puis, on rétablit le calibre du canal prostatique, soit par la dilatation et le placement d'une grosse sonde n° 30 — opération de Thompson, — soit par l'incision de la prostate et la mise à demeure, pour empêcher le rapprochement des lèvres de la plaie prostatique, d'un gros drain en gomme à tube double, analogue à une canule de

(I) Forgue, Article Urètre et Piîostate du Traité de Chirurgie, "2° édition.

trachéotomie, destiné à rester en place six à douze semaines — opérationde Harrisson.

La prostatotomie périnéale d'Harrisson aune valeur considérable : dans des cas où la sonde à demeure est intolérée, elle réalise un drainage bien supporté ; elle a, sur le drainage hypogastrique, la supériorité du calibrage prostatique, et il est bien permis de compter, après deux mois de canule à demeure, sur un élargissement stable du canal; par la brèche qu'elle creuse sur le plancher prostatique et sur la lèvre inférieure du col, elle ébrèche et abat cette saillie surélevée et diminue le bas-fond vésical. Elle convient sans conteste aux cas de « barre » urétro-vésicale; si la prostatectomie hypogastrique s'adresse mieux aux obstructions cervicales en saillie intravésicale, le calibrage périnéal par la prostatotomie est l'intervention de choix dans les déformations du canal prostatique par hypertrophie des lobes latéraux. Par contre, l'intervention n'est facile que si l'on peut introduire un cathéter, ce qui suppose que le cathétérisme ne présente point de grosses difficultés ; elle n'offre de sécurité, étant donnée la large plaie de la glande, que si les urines ne sont pas trop gravement infectées; dans ces deux cas, la cystostomie hypogastrique est indiquée avec avantage. Enfin, si quelques-uns ont pu, au cours d'une taille périnéale, énucléer de petits lobes prostatiques, il est indéniable que cette excision est plus clairvoyante et plus facile par la voie sus-pubienne.

2° Prostatectomie (1). — Actuellement, en effet, malgré la proposition de Dittel, qui, abordant la glande par le périnée, pratique une résection latérale cunéiforme, la prostatectomie s'exécute par incision hypogastrique : cette voie a l'avantage de se prêter à un bon drainage, qui est par lui seul une intervention suffisante, si l'excision prostatique est impossible.

Théoriquement, la prostatectomie paraît réaliser les conditions de la cure radicale; pratiquement, elle se heurte à maintes difficultés. D'abord, elle n'est applicable qu'aux malades dont le muscle vésical a conservéou est capable de retrouver une suffisante valeur contractile; sinon, à quoi sert la levée de l'obstacle? Certes, il ne faut point exagérer, commer Civiale l'a fait, la doctrine de l'atonie essentielle de la vessie; mais il est certain aussi que la conception de Mercier, voyant dans la parésie vésicale une simple conséquence de l'obstacle prostatique, est en contradiction avec certains faits où l'on voit le travail de sclérose atteindre la vessie de façon prédominante et primitive.

Donc, une question préalable pour juger de la valeur probable de la prostatectomie consiste à déterminer, par la mesure manométrique, la

• (1) Consulter : Vignard, Thèse de Paris, 1890. — Mac Gill, British med. Journ., 19 nov. 1887. — Mayo-Robson, Brit. med. Journ., 9 mars 1889. — Kummei., Cenlralb. f.chir., 1889, n° 29. — Delagénièke, Soc. anat., 1889. — Mansell-Mgullin, Lancet,. 1892. — Belfield, Amer. Journ. of. med. science, nov. 1890. — Lagoutte, Gazette hebdomadaire, mars 1894. — Pousson, Mercredi médical, 26 décembre 1894. — Desnos, Congrès français de chirurgie, 25 octobre 1895.

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puissance motrice de la vessie. Or, comme le fait remarquer Desnos, un premier examen ne suffit pas pour se prononcer : chez tel malade, un premier cathétérisme donne issue à de l'urine qui sort en bavant ; à mesure que les cathétérismes se répètent, le bas-fond se relève, la rétention diminue, le jet reprend sa force, et le degré manométrique est plus élevé ; cette amélioration est plus manifeste encore lorsque à la rétention s'ajoute l'infection et que la vessie est soumise aune évacuation et à une antisepsie régulières. Il ne faut donc pas se hâter de déclarer qu'une vessie a perdu sa contractilité.

Autre question importante : quelle est exactement la forme de l'hypertrophie prostatique? Car la prostatectomie par voie hypogastrique n'est possible que s'il s'agit d'obstacles cervicaux, à présentation "vésicale, surtout de l'hypertrophie isolée du lobe moyen, plus ou moins pédicule. Il est illusoire de prétendre à un diagnostic de précision sur la forme de l'hypertrophie avant l'ouverture de la vessie : ni le toucher rectal, ni le cathétérisme ne permettent de l'affirmer. Il faut donc demander à l'anatomie pathologique dans quelle proportion ces types anatomiques ont chance de se présenter à l'opérateur. Voilà ce qui reste encore indécis. Le lobe médian « en croupion » faisant soupape, forme opérable par excellence, est loin de constituer le type fréquent : bien que Belfield ait 37 fois sur 63 cas trouvé une tumeur médiane isolée, les moyennes indiquées par les différents musées montrent une moins grande fréquence (15 p. 100 d'après Thompson ; 20 p. 100 dans le musée Civiale; 33 p. 100 dans le musée Dupuytren), et, en clinique, cette espèce est encore plus rarement rencontrée, puisque sur 55 opérés, Poncet ne la signale que 3 fois.

Il semblé donc que les formes d'hypertrophie, faisant de l'obstruction ■cervicale et accessibles à une action radicale, demeurent la minorité, l'exception même, les hypertrophies totales, celles des lobes latéraux qui étendent leur action déformante ou rétrécissante à toute ou presque toute la portion prostatique de l'urètre demeurant hors d'atteinte opératoire. Une preuve en est fournie par les cas nombreux où il faut joindre à la taille hypogastrique une boutonnière périnéale, permettant la dilatation de l'urètre et le placement d'un gros drain à demeure. Belfield estime que cette opération mixte, périnéo-abdominale, doit devenir la règle. Et les résultats opératoires le confirment.

Dire traitement radical, c'est affirmer le rétablissement de la miction volontaire et normale. Or, combien de ces guéiïsons idéales? Vignard en compte 6 sur 37 opérations, tant périnéales que sus-pubiennes. Le mémoire de Belfield augmente leur nombre : 29 résultats radicaux sur 133 prostatectomies. Sur 22 interventions, Desnos compte 15 améliorations avec 6 guérisons radicales. Or, les améliorations simples s'expliquent suffisamment par le drainage que crée la cystostomie, premier temps de la prostatectomie sus-pubienne : nous savons sa valeur curative comme drainage des voies urinaires supérieures, comme mesure antiseptique, comme restauration de la contractilité vésicale, comme diminution de l'imperméabilité urétrale par décongestion.

C'est pourquoi nous continuons à penser que, devant la minorité descures radicales, devant la léthalité de l'opération que les statistiquesfixent à 15 p. 100, il faut attendre pour l'intervention une indication formelle. Une cystite rebelle, des crises graves de cystalgie, des difficultés persistantes du cathétérisme, des hématuries, des menaces du côté des reins ont rendu nécessaire l'incision vésicale : on profitera de l'ouverture vésicale pour reconnaître l'obstacle prostatique et tenter sa suppression, si elle est réalisable et ne comporte pas un traumatisme chirurgical trop grave chez un malade de résistance amoindrie ou très exposé à l'infection. Car, chez un vieux prostatique, dont les reins sont malades et l'urine infectée, l'intervention devient dangereuse, en ouvrant large voie à l'infection. Si l'ablation de l'obstacle est reconnue impossible, on s'en tiendra à la fistulisation palliative : à défaut de résultat radical, l'intervention aura du moins été très secourable.

Pour cette taille hypogastrique, on laissera, comme l'a conseillé Vignard, le ballon de Petersen à demeure pendant toute l'opération; la région du col est ainsi facilement abordée. La vessie est ouverte et deux fils suspenseurs en écartent les bords : l'œil et le doigt reconnaissent l'obstacle. Est-ce un lobe moyen, à pied étroit : excisez-le d'un coup de ciseaux, comme l'ont fait Mac Gill, Atkinson, Mayo Robson. La tumeur a-t-elle une assise large, l'anse galvanocaustique assurera une diérèse exsangue, comme l'ont vu Kummel, Schmidt et Guyon. L'incision préalable de la muqueuse et de la capsule facilite singulièrement l'énucléation des lobules en saillie et des masses fibreuses interstitielles ; Mayo Robson y insiste. Plus malaisée est l'ablation de l'hypertrophie prostatique en forme annulaire ; Mac Gill conseille d'inciser l'anneau en haut et en bas;, chacune des moitiés latérales est alors enlevée aux ciseaux courbes ou énucléée avec le doigt.

3° Castration (1). — En avril 1893, Ramm (de Christiania), reprenant une vieille idée de Velpeau admise par Thompson, et assimilant l'hypertrophie prostatique aux fibromes utérins, proposa et fit la castration chez les prostatiques. Le 11 juin 1893, White (de Philadelphie) lut à l'Association chirurgicale américaine un travail qui proposait la castration comme moyen de cure radicale, et apportait à l'appui un nombre considérable d'expériences entreprises sur son conseil par Kirby. Dès 1884, Launois, en France, avait oralement fait la même proposition en se basant sur des recherches anatomiques pratiquées chez des animaux mâles châtrés ou non, sur des castrations expérimentales et sur des faits histologiques.

La question, en effet, se débat sur un double terrain. D'abord sur une

(1) Ramm, Centrulblàtt fur Chir., 2 septembre 1893, t. XX, p. 79, et 1894, t. XXI, p. 387. — Launois et Piquois, Bull, méd., juin 1895. — White, Annals of Surgery, 1895. — Guyon, Legueu, Albarran, Congrès français de chirurgie. 1895- — Lésine, Medicinskoié Obosrénié, 1895, fasc. 9. — Przewalski, Wratch, 1895, n»s 41 et 43. — Bruns, Mitiheil. aus den Grenzgeb. der Med. und Chir., 1895. — Floersheim, Thèse de Paris, 1896.— Bazy, Escat et Chailloux, Archives des sciences médicales, septembre et novembre 1896, janvier 1897. — Carlier, Rapport à la 2e session de l'Association française d'urologie, octobre 1897.