CANCER DU PENIS

stérile, les tranches copieusement saignantes des corps caverneux ; unissez par une suture juxta-urétrale les deux bouts du canal, s'il est divisé, et placez une sonde à demeure pour sept à huit jours ; cousez la peau par des points superficiels : cette suture méthodique, à plans multiples, estleplus sûr moyen d'hémostase. — Si la section de laverge est complète, forcipressez et liez sur la tranche du moignon les artérioles jaillissantes; pour parer au rétrécissement progressif de l'urètre, allez à sa recherche en fendant la face inférieure du pénis et suturez-le à la peau.

B. — Cancer du pénis.

1° Indication de son traitement. — L'extirpation précoce et large s'impose. Le cancer du pénis compte parmi ceux qui nous réservent les plus pitoyables résultats. « Vit a breuis », dit Mollière ; la récidive est proche : elle survient habituellement dans l'année qui suit l'intervention. Toutefois, nous comptons tous dans notre statistique des survies prolongées, résultats rares, mais suffisants à encourager l'intervention : tous les auteurs citent l'opéré de Ruysch qui a survécu dix ans et le frère de Buffon, opéré par Roux avec un même succès ; Horteloup signalait en 1887 une survie, sans récidive, de quatre ans; nous en comptons une de trois ans et demi (Forgue). Dans quelles proportions se rencontrent ces faits heureux : la statistique ne permet point de le fixer et, l'établirait-elle, l'enseignement en serait médiocre ; cela dépend de la forme clinique, de son degré de propagation, de l'ampleur de l'intervention.

Amputer la verge bien au delà de la lésion apparente : voilà la règle. Broca a montré, en dehors du néoplasme, dans la partie saine en apparence des corps caverneux, la présence de menus grains blanchâtres, gros comme des grains de mil, dispersés dans le tissu érectile, amas de cellules épithéliales qui sont de la graine à récidive.

La verge est un organe érectile, donc vasculaire, formant game à l'urètre. De là, comme le dit Quénu, ces deux indications capitales : assurer l'hémostase et ménager l'intégrité de l'urètre. C'est surtout ce dernier point qui mérite le soin de la technique ; car, vraiment, l'hémostase n'est point faite pour nous embarrasser. Le nouveau méat se rétrécit par un double procédé, bien étudié par Guiard : d'un côté, parla constriction périphérique de la cicatrice ; de l'autre, par le retrait, par l'enfoncement du bout urétral dans le moignon pénien.

Le long chapitre de médecine opératoire qui complique cette petite question vise le rétrécissement du méat. En voici les perfectionnements successifs : 1° Smyly et Ricord proposent la suture de la muqueuse à la peau; 2° Rizzoli, Ricord et Guyon agrandissent l'ouverture par un débridement sur la paroi inférieure de l'urètre et créent un véritable méat d'hypospade ; 3° Demarquay et Malgaigne parent au retrait du bout urétral en recommandant la section du canal, en avant de la tranche des corps caverneux. — L'hémostase a bénéficié de la méthode d'Esmarch : une sonde nouée autour de la racine anémie le pénis, et permet, d'un coup, sa

section sèche. Un second progrès est venu de la suture des corps caverneux qui, réglée par Assaki, par Pousson et par nous-même dès 1887, simplifie l'hémostase immédiate des sections caverneuses et garantit leur hémostase secondaire.

2° Technique de l'amputation pénienne. — Voici donc comment nous opérons. Le pénis est cravaté à sa racine par une sonde de Nélaton nouée Saisissant la verge dans une épaisse compresse stérile, nous la tenons et la tendons ferme : sans nous embarrasser de tracés et d'incisions cutanées, noustranchons d'un coup l'organe, en tâchant de ménager l'urètre qu'on doit libérer en avant de la section des corps caverneux et couper à 1 centimètre environ de cette section. Cherchez sur la .coupe et liez la veine dorsale profonde et ses deuxartérioles satellites, les artères caverneuses au centre des corps caverneux. Des points de fort catgut sont passés à travers l'enveloppe fibreuse des corps caverneux, de façon à accoler, par leur striction, cette gaine à elle-même, soit suivant une ligne antéro-postérieure, soit selon une ligne transversale, soit, comme le fait Pousson, par deux lignes obliques en avant: la tranche du corps spongieux est ainsi recouverte, sous pression, par le fourreau albuginé, et ramassée en une sorte de moignon conique.

Pour suturer la muqueuse urétrale à la peau, placez d'abord quatre fils aux quatre points cardinaux; puis, entre ces fils, un nouveau point : on obtient ainsi un méat bien ourlé, en étoile. Reste toujours un excédent de peau représentant le fourreau pénien. On peut, comme le fait Pousson, en enlever un coin à la face dorsale de la verge : après ce rétrécissement, toute la manchette des téguments peut être cousue aux lèvres du méat, qui sont ainsi mieux béantes. Ou bien, comme nous l'avons fait, on rebrousse cette portion exubérante de la manchette, de façon qu'elle se double elle-même en reconstituant un faux prépuce : pour cela, quelques points profonds de catgut fixent ses bords, retournés en dedans, au moignon du corps caverneux.

3° Évidement ganglionnaire. — La récidive survient beaucoup plus souvent dans les ganglions inguinaux que dans le moignon : règle importante. Chose curieuse : cette récidive ganglionnaire peut se produire à échéance lointaine ; nous venons de la voir survenir chez un colon du Dahomey opéré il y a deux ans d'un cancer de la verge et resté guéri depuis ce temps. Un précepte opératoire en découle : faire l'ablation des ganglions inguinaux, même lorsqu'ils ne sont pas tuméfiés, Car, si l'on veut attaquer cette adénite épithéliomateuse, quand elle a grossi et, se compliquant d'infection, tend à s'abcéder, c'est trop tard. Le mal a gagné les ganglions inguinaux profonds, les chaînes iliaques : il est hors de portée. Deux faits récents de notre service nous l'ont montré.

4° Émasculation totale. — La nécessité de faire porter l'ablation largement au delà de la zone infiltrée et la présence de nodules néoplasiques distants dans le corps caverneux, obligent parfois à couper la verge à ras de pubis et peuvent même contraindre à reculer l'exérèse