VAGIN ET VULVE

Les affections chirurgicales de la vulve et du vagin comprennent l'important chapitre des fistules, fistules vésico-vaginales, urétro et uretérovaginales, et enfin recto-vaginales. A"ous aurons aussi à étudier quelques rares tumeurs de la vulve qui présentent une thérapeutique spéciale. Enfin nous rattachons au vagin le prolapsus de la matrice parce qu'il est le plus souvent lié à une rupture ou à un affaiblissement du périnée.

A. — Prolapsus utérin et déchirure du périnée.

Les prolapsus génitaux ont pour cause certaines lésions particulières qui atteignent à la fois les tissus du périnée et ceux du vagin, de l'utérus et de ses ligaments. Ces tissus, qui doivent normalement soutenir la matrice, ne peuvent lutter contre le poids et surtout contre les pressions abdominales; aussi l'organe s'abaisse, entraînant avec lui la vessie et le rectum voisin. Quant aux lésions qui amènent cette déchéance des tissus, elles sont à la fois mécaniques et nutritives. Les premières sont les déchirures ou les distensions exagérées qui suivent la grossesse, l'avortement ou l'accouchement; les autres sont caractérisées à la fois par un manque d'évolution et par une hyperplasie chronique : le col s'hypertrophie et augmente de longueur, tandis que le tissu cellulaire pelvien, ce véritable ciment entre la paroi vaginale, l'utérus et les parties voisines, est comme atrophié et sans cohésion. Bouilly, Tuffier, Reynier, après beaucoup d'autres, ont insisté sur cette déchéance organique qui porte non seulement sur l'appareil génital, mais sur tous les tissus de ces femmes « vraies dystrophiques, dégénérées du tissu musculaire ». Elles ont souvent avec leur prolapsus de l'entéroptose, un abaissement du rein et de l'éventration.

Les degrés du prolapsus sont nombreux. Bouilly, dans son remarquable rapport au 10e Congrès de l'Association française de chirurgie,

PROLAPSUS UTÉRIN ET DÉCHIRURE DU PÉRINÉE. 1171

rapport que nous allons suivre pas à pas, en décrit quatre : la colpocèle antérieure, chute de la paroi vaginale antérieure, que la chute de la vessie, la cystocèle. complique presque toujours; la colpocèle postérieure accompagnée de rectocèle ; la colpocèle antérieure et pelvienne avec rectocèle, cystocèle et allongement kypertrophique vaginal du col; enfin, le prolapsus du vagin et de l'utérus sans allongement kypertrophique du col. 11 faut mettre dans une classe à part l'allongement vaginal du col, sans prolapsus proprement dit, l'élongation du col constituant toute la maladie. Les quatre variétés précédentes peuvent, au point de vue thérapeutique, se ramener à deux : les prolapsus vaginaux avec un faihle abaissement de l'utérus, et les prolapsus totaux qui, les uns et les autres, sont justiciables de traitements sanylant et non sanglant ou médical.

1° Traitement médical. — Ses limites sont très restreintes; il ne peut s'appliquer qu'aux cas récents et légers; il consiste en repos prolongé au lit, l'abstention de tout effort, la position génu-pectorale sur une chaise longue à inclinaison, «. cette position devant être prise deux à trois fois par jour et conservée pendant cinq à six minutes ». On recommande en même temps le port d'une ceinture spéciale avec bretelles ; des injections astringentes d'ergotine et des tampons méthodiquement appliqués. Si cet ensemble de mesures préventives n'empêche pas le prolapsus de survenir, on aura recours aux pessaires, qui, dit Bouilly, « sont un pis-aller et ne trouvent leur indication que dans la contre-indication du traitement chirurgical ». Chez les femmes âgées, si on ne veut pas opérer, ils pourront rendre de grands services, mais ils s'adressent plus au prolapsus utérin qu'au prolapsus vaginal. On se servira des pessaires les plus simples, et on n'emploiera que les numéros suffisants, les plus petits possibles, pour ne pas exagérer la distension des parois vaginales. Le traitement « kinésithérapique » de Thure Brandt, le massage, la gymnastique, aurait donné à l'étranger de véritables guérisons; en France, il lui reste à faire ses preuves.

2° Traitement chirurgical. — Il variera suivant le degré de la lésion; mais, dans tous les cas, il doit viser le plancher vagino-périnéal, point affaibli du diaphragme pelvien ; sa restauration constitue l'acte « fondamental » du traitement. Il sera le plus souvent suffisant, et ce n'est que pour des degrés très avancés du mal qu'il faudra recourir à des interventions « complémentaires ».

$ 1er. Colporraphie antérieure. — Contre la cystocèle et le prolapsus du tiers antérieur de la paroi vaginale inférieure, premier terme ordinaire de la lésion, la restauration du corps périnéal s'impose, et souvent elle suffit soit seule, soit associée à une colporraphie postérieure peu • ■tendue. La colporraphie antérieure ne surfit pas, mais elle est souvent utile et complète la colpopérinéorraphie. La colporraphie antérieure est une opération des plus simples : sur la face supérieure du vagin on forme un pli de la muqueuse, à l'aide de pinces érignes dont la plus clivée est à 2 centimètres environ du col, dont la plus basse est à 3 centimètres de l'orifice de l'urètre : deux fortes pinces étreignent le pli à

AFFECTIONS DE l'UTÉRL'S.

un surjet à étages superposés affrontera

sa base ; on l'excise au delà la surface cruente.

§ 2. Colpopérixéorraphie. — La coLPOPÉRixÉoRRAPuiE constitue l'acte fondamental de toute thérapeutique du prolapsus. Avec Bouilly. nous ne pouvons comprendre l'utilité d'une colporraphie antérieure isolée, le prolapsus vaginal antérieur ne se produisant jamais sans la défectuosité du périnée et de la paroi vaginale postérieure. Le meilleur procédé est celui qui reconstitue le plus solidement le périnée et rétrécit le mieux

Fig. 253. — Déchirure complète du périnée : périnéorraphie suivant le procédé d'Hégar.

le vagin. A ce titre, l'opération d'Hégar reste, comme le dit Bouilly, l'opération princeps, l'opération de fond. « Nous avons, nous dit-il, modifié la forme primitive de l'avivement : au lieu d'amener directement en avant et en haut les branches divergentes du V à sommet supérieur, nous traçons d'abord ce V dans la portion vaginale proprement dite et relevons ses branches à droite et à gauche, à partir du point qui correspondra à l'union avec le vagin du corps périnéal reconstitué, et nous nous rapprochons beaucoup du tracé d'avivement par le procédé de Fritsch. Si l'on a soin de passer les sutures vaginales de manière qu'au moment de leur constriction elles froncent et tassent les tissus, si l'aiguille destinée à ramener les fils d'argent périnéaux est d'abord enfoncée

PROLAPSUS UTERIN ET DÉCHIRURES DU PÉRINÉE. 117 3

perpendiculairement et assez loin en dehors de la surface avivée, de manière à charger et à ramasser les tissus écartés à droite et à gauche , les résultats sont excellents. Au fur et à mesure que les fils du vagin sont serrés, la paroi vaginale postérieure se relève et vient se mettre au contact de la paroi antérieure; le corps périnéal se reconstitue et se relève avec la constriction des fils d argent, le vagin se ferme. L'opération terminée, le doigt peut sentir un périnée haut, épais, résistant, un vagin fermé à parois juxtaposées, avec direction oblique en bas en arrière, inverse de celle qui préexistait à l'opération, et l'utérus remonté ayant son col à 7. 8 ou 9 centimètres de la vulve. »

L'opération de Martin n'est qu'un dérivé de l'opération d'Hégar ; elle n'en diffère que par la conservation de la colonne postérieure du vagin et la possibilité d'empiéter, dans l'avivement, sur les parties latérales du vagin.

» Qu'on ajoute à l'une quelconque de ces opérations la colporraphie antérieure et, en cas de déchirure ancienne et d'hypertrophie du col, l'amputation partielle de cet organe suivie de sa restauration immédiate, on sera bien près de l'opération idéale répondant à chacun des éléments de l'indication. Le secret du succès est dans la bonne exécution de l'opération. Avant tout, comme le dit Richelot, « supprimer assez d'étoffe et rétrécir autant qu'il le faut : mépris complet des procédés d'auteur, des étages, des surjets compliqués ». J'ai exprimé la même pensée en disant qu'il faut rétrécir et fermer, que l'excellence du résultat n'est obtenue que par de grands avivements, et qu'il faut avoir l'air d'avoir trop fait pour avoir fait assez. »

§ 3. Périnéoplastie pour déchirures du périnée. — La colpopérinéorraphie doit nous arrêter, car elle s'applique non seulement aux prolapsus utérins, mais elle vise aussi les ruptures qui se font au cours des accouchements. L'intervention doit alors être immédiate et réussira toujours si l'asepsie est bonne et l'affrontement méthodique, dans les cas ressortissant aux accouchements, et nous avons surtout en vue les restaurations du périnée, dans les cas de déchirures anciennes. Il y a deux moyens de réparer un périnée déchiré : aviver la vieille cicatrice ou restaurer ses avaries par des lambeaux d'emprunt. Mais nous n'insisterons pas sur ces dernières méthodes qui ne sont, pour ainsi dire, jamais employées.

Les procédés d'avivement doivent évidemment poursuivre ce résultat : créer des surfaces cruentes dont le dessin se rapproche le plus possible delà rupture fraîche. Or, il suffit de comprendre comment le périnée se déchire pour n'être point embarrassé par le tracé du contour d'avivement. Le corps périnéal figure, en somme, un prisme triangulaire à sommet supérieur, enclavé entre le vagin et le rectum. Dans le cas d'une rupture incomplète, laissant intacte la cloison recto- vaginale, le périnée fendu s'ouvre donc en deux volets triangulaires, qui ont sur la cloison un côté postérieur commun faisant « charnière », dont la base inter-ano-vulvaire mesurera la longueur du périnée reconstitué, et dont l'angle antérieur

répondra à la commissure réparée de la vulve ; si Ton préfère cet autre dessin, l'adossement, sur la ligne médiane, de ces triangles, compose un losange dont l'angle supérieur se trouvera sur le raphé vaginal, l'angle inférieur sur le périnée, les angles latéraux sous l'extrémité inférieure des petites lèvres : plus ces angles latéraux seront remontés, plus le périnée gagnera en hauteur, aux dépens de l'orifice vulvaire. Quand la déchirure a entamé le septum recto-vaginal, la figure change : le losange s'échancre plus ou moins fortement à son angle inférieur; il est classique de comparer ce dessin à un papillon aux ailes demi-déployées, ayant son corps sur la ligne médiane, la tête à l'angle vaginal, la queue à l'angle rectal échahcré du losange; chaque aile est irrégulièrement quadrilatère, avec un bord interne médian commun, un bord supérieur allant de l'angle vaginal à l'angle supéro-latéral sous-jacent à la petite lèvre, un bord inférieur qui suit l'échancrure rectale, un bord externe qui répond à la base cutanée du corps périnéal.

C'est donc suivant ces modèles que doit se tailler le « patron » de l'avivement dont l'aire doit toujours excéder celle des déchirures. La malade purgée l'avant- veille, « lavementée » la veille, est en position dorsosacrée. L'opérateur introduit dans le rectum deux doigts et fait saillir la partie inférieure du vagin et le périnée ; deux aides écartent la vulve ; calculez, suivant le degré voulu de rétrécissement vulvaire, la situation des deux angles latéraux du losange d'avivement, et implantez à ce niveau deux pinces érignes monogriffes, qui vont faire office d'écarteurs et bien étaler l'aire de cruentation. Tracez au bistouri les deux côtés du triangle bilatéral qui « s'intersèquent » au niveau de ces angles latéraux; amorcez la dissection sur tout le contour d'avivement en détachant une certaine largeur du bord : poursuivez, dès lors, à la pince et au bistouri, et d'une seule tenue, le détachement sous-muqueux de la pièce dessinée. Recourez aux ciseaux pour mettre à vif la partie supérieure, ou pour rafraîchir les bords du cloaque recto-vaginal : soulevez en pli la muqueuse serrée entre les deux lames, entamez sa base, et taillez-la en bandelettes longitudinales continues et parallèles ; pas un îlot du revêtement cicatriciel ou muqueux, pas une bride inodulaire, ne doivent rester : l'avivement sera net et complet.

Le soin de l'affrontement est un élément dominant du succès : il s'agit de réaliser l'opposition parfaite des deux faces symétriques de la figure d'avivement, de doubler le losange par moitiés strictement juxtaposées ou de plier exactement en deux le papillon, aile contre aile. La suture continue au catgut est le mode préférable : débutez par l'angle supérieur et profond de l'échancrure rectale, nouez l'extrémité terminale de l'aiguillée de catgut et confiez à un aide qui le tendra ce bout étreint dans une pince à forcipressure ; continuez, par un surjet à points très rapprochés, jusqu'à fermeture du rectum ; l'aiguille, guidée par vos doigts, ne doit embrocher que le dos cruent des parois rectales, pour que le fil ne passe point dans la cavité où vont proéminer les bords recroquevillés de la muqueuse. Le premier étage de suture est placé : il va de haut en

PROLAPSUS UTERIN ET DECHIRURES DU PERINEE.

bas sur la paroi rectale jusqu'à l'anus ; le second étage du surjet va remonter de bas en haut et ses premiers points sont destinés à rétablir la circularité du sphincter. Ce dernier, après rupture, s'est rétracté en arrière : c'est un anneau brisé, dont il faut aller pincer les bouts rétractés ou les tissus qui leur répondent, pour les amener en avant au contact, les coudre par quelques spires juxtaposées, et refermer le cercle sphinclérien.

Faufilez alors les surfaces cimentes en remontant vers l'angle vaginal. Le troisième étage, points descendants, poursuivra l'affronte ment à un niveau plus superficiel; un dernier plan ramènera l'aiguillée de catgut jusqu'auprès du bout originel avec lequel on la nouera.

La suture métallique d'Emmet a l'avantage de la rapidité, de la simplification de technique : elle se fait, en un temps et à un seul plan, avec une aiguille d'Hagedorn à grande courbure. Le premier fil postérieur est surtout chargé de reconstituer la circularité du sphincter : guidée par l'index gauche placé dans le rectum, l'aiguille pénètre sur le côté gauche du périnée à 1 centimètre et demi environ en arrière et en dehors de la circonférence postérieure de l'anus, chemine à travers la partie inférieure de la cloison rectovaginale et ressort à droite en un point symétrique ; placez de même quatre à cinq fils, de 5 en 5 millimètres, cheminant parallèlement suivant des anses concaves en arrière; serrez d'abord le fil postérieur soussphinctérien qui, fronçant en bourse son trajet, abaisse la cloison, dispense d'une suture rectale isolée, et forme la commissure anale antérieure ; achevez de bas en haut la striction des fils.

Dans les larges ruptures comprenant la presque totalité de la cloison recto-vaginale, le procédé de Doléris pare à la pénurie des tissus : tout le long des deux bords de la déchirure, ne respectant que 3 à 4 centimètres du rebord postérieur de l'orifice anal, disséquez une bande marginale de muqueuse, large de 0 à 8 millimètres, que vous laissez adhérente au bord

Fig. 254. — Procédé d'Emmet : périuéorraphie pour rupture complète du périnée.

AFFECTIONS DE L UTERUS.

libre de la fente ; renversez vers le rectum ce ruban muqueux et surjetez-le au catgut dans toute sa longueur ; consolidez l'affrontement par un second plan de suture continue; avivez « en papillon » ; affrontez le corps du papillon par des points séparés transversaux et réunissez les ailes par la suture d'Emmet.

Lawson Tait a fait revivre, par son procédé ingénieux, la méthode démodée de la périnéoplastie à lambeaux. En cinq à huit minutes, une déchirure incomplète du périnée est réparée, par une restauration indi-

^SBBijiiïï

Fig. 255 et 256. — Périnéorraphie suivant le procédé Lawson Tait. Incisions pour la déchirure incomplète. Incisions pour la déchirure complète.

recte qui' remonte la vulve et la paroi postérieure du vagin : sa promptitude, sa facilité d'exécution, son trauma opératoire réduit au minimum la recommandent; et nous nous demandons s'il est permis encore de songer à un autre procédé, du moins pour les ruptures incomplètes et même pour celles qui n'entament que superficiellement l'anus. Introduisez dans le rectum l'index et le médius gauches; tendez et faites saillir le septum vulvo-anal. La section d'avivement figure les trois côtés

d'un trapèze, \ /, à petite base inférieure, sous-jacente à l'ancienne

fourchette : plongez une lame de ciseaux dans le milieu du septum anovulvaire, guidez sa pénétration à 1 centimètre au moins de profondeur par les doigts placés dans le rectum ; à petits coups continus, taillez transversalement le périnée, puis à chaque extrémité débridez en haut et en dehors, vers la ligne d'union des grandes et petites lèvres, et jusqu'à une hauteur qui variera avec le degré de rétrécissement vulvaire désiré ; dans les cas graves, dit Tait, il faut amener cette incision latérale jusqu'à peu de distance de l'urètre.

Il s'agit, en somme, de « cliver » la cloison, de la dédoubler en une lame vaginale et rectale. Le lambeau vaginal libéré et rétracté surplombe, en avant-toit, la surface avivée, qui figure une sorte de demi-

PROLAPSUS UTÉRIN ET DÉCHIRURES DU PÉRINÉE. 1177

lune aux cornes mousses remontant sur les côtés de la vulve : plus la déchirure est grande, plus l'avivement doit s'approfondir. Il ne reste qu'à réunir sur la ligne médiane les deux moitiés de la surface avivée; les fils doivent être menés d'un bord à l'autre à travers la profondeur du périnée; Lawson Tait, qui se sert maintenant de catgut, fait entrer et sortir l'aiguille, non dans la peau, mais à la limite externe de l'avivement. Le feuillet vaginal n'est pas réuni; il forme sur la suture une sorte de bourrelet libre, abandonné à sa rétraction spontanée : il est permis, mais il n'est pas démontré qu'il soit avantageux, de le réunir muqueuse à muqueuse, pour restaurer d'emblée le type normal de la fourchette.

Dans les déchirures complètes, le procédé se complique, perd de sa rapidité, et reste d'ailleurs inapplicable aux ruptures hautes de la cloison. Le principe reste le même : dédoubler le septum recto-vaginal. Deux débridements complémentaires, obliques en bas et en dehors, sont destinés à donner de l'aise opératoire vers le rectum : la figure des incisions représente donc un H à branches coudées mais inégales : en haut, l'incision latérale mesure 3 à .4 centimètres, en bas 1 centimètre environ. A coups de ciseaux la cloison a été clivée en deux femllets, manœuvre d'autant plus malaisée en pareils cas que ces deux lames vaginale et rectale sont fendues à leur partie antérieure : les voici écartées et bâillant, la vaginale en haut, la rectale en bas, à la façon d'un bec de canard à double valve ouverte. Il ne reste plus qu'à amener et à ajuster vers la ligne médiane les deux montants de 1"H : ainsi vont s'interposer entre les deux lames du dédoublement recto-vaginal éloignées en avant et en arrière, pour la restauration de la fourchette et de l'anus, deux surfaces cruentes latérales, pleinement affrontées, reconstituant le raphé périnéal. Mais il faut que la suture réalise cet accolement total : on commencera l'ajustement par les points du milieu, les fils doivent ramener de la profondeur, « déterrer », dit Tait, les tissus périnéaux que la rétraction a entraînés et enfouis loin de la surface : on emploiera du catgut ou de la soie, l'aiguille pénétrera à quelque distance de la marge d'avivement ou sur cette marge elle-même : cela importe moins.