FRACTURES DU RACI1IS : INTERVENTIONS OPÉRATOIRES

a vues au treizième jour ; Horsley et Horner les ont reconnues dès le troisième jour. Rien d'étonnant donc à ce que Maydl, intervenant quinze mois après l'accident, Alban Smith trépanant deux ans après, Morris n'opérant qu'après vingt-huit mois, Potter après trois ans, et Blackmann après quatre ans et demi, n'aient eu que des insuccès. Chez l'opéré de Morris (1), la moelle était « aplatie, à peine plus épaisse qu'une feuille de papier et d'aspect fibreux; une très petite quantité de fibres saines faisait contraste comme une toile d'araignée étalée sur un bâton ». Chez l'opéré de Monprofit, elle était transformée en un tissu fibreux indistinct.

3° Résultats de l'intervention. — L'amélioration médullaire reste encore nulle, après des interventions entreprises moins tardivement, un, deux, trois mois après le traumatisme. Les opérations tout à fait précoces nous montrent, au contraire, dit Chipault, çà et là, quelques améliorations considérables et même quelques guérisons complètes. « Elles débutent par le retour brusque presque immédiat de la sensibilité ; la motilité ne revient qu'après, progressivement, en suivant avec assez d'irrégularité, mais ordinairement de haut en bas, les segments médullaires fonctionnels ; enfin, et plus ou moins tard, reparaissent les fonctions vésico-rectales. »

Mais à côté de ces rares faits favorables, quelle majorité d'échecs thérapeutiques ou opératoires, quand il s'agit de traumatismes médullaires élevés. Quelques-uns n'ont eu qu'une légère amélioration. Un certain nombre a promptement succombé à des troubles syncopàux ou respiratoires : un des opérés de Thornburn est mort ainsi en douze heures, un autre en deux jours, un malade trépané par Keetley (2) a fini par une syncope au troisième jour, un opéré de Jaboulay (3), au dix-huitième, avec des phénomènes respiratoires de Cheyne Stokes. D'autres ont mis quelques mois à mourir des progrès de l'émaciation, de l'infection par les eschares, de la cystite et de l'uretéro-pyélite ascendante.

4° Indications de l'intervention. — Ces résultats doivent-ils condamner la trépanation rachidienne? Non, mais en restreindre les indications aux cas où l'on peut intervenir précocement, à ceux où la compression osseuse domine la lésion médullaire. C'est dire que nous ne pouvons pas grand'chose dans les fractures des corps vertébraux à grand déplacement, des régions cervicale et dorsale de la colonne : la moelle est trop gravement endommagée. L'intervention n'est alors qu'un pis-aller applicable aux cas de déplacements irréductibles où la situation est tellement désespérée qu'elle autorise, comme tentative de décompression médullaire, la suppression des arcs vertébraux voisins et la recherche d'une réduction par pression directe sur le saillant vertébral. Tentée tardivement, l'intervention est inutile, dans ces traumatismes rachidiens élevés : on doit l'entreprendre dans les premiers jours ou ne point le faire. Néanmoins, on comprend à la rigueur que, comme pour le crâne, l'indication opé-

(lj Morris, Annals ofsurgery, 1886, t. I, p. 492.

(2) Keetley, Brit. med. Journ., 1888, t. II, p. 421.

(3) Jaboulay, Lyon médical, n° 22, 1890, t. LX1V, p. 2G.'>.

ratoire soit fournie par des accidents secondaires, survenant à quelques semaines de distance et s'aggravant progressivement : tel un cal exubérant, réduisant la cavité médullaire, comme l'a rencontré Championnière. Mais il ne faut point espérer alors de brillants résultats : trop souvent la moelle présente une sclérose d'évolution progressive.

Les indications de choix sont : 1° les fractures esquilleuses limitées aux lames, où la réduction n'a point une action correctrice sûre sur les fragments isolés et où l'intervention permet de nettoyer les foyers des caillots sanguins extra et intraduraux capables de s'organiser plus tard en plaques fibreuses cicatricielles et de susciter des symptômes tardifs; 2° les fractures des corps vertébraux qui atteignent le rachis, dans ses parties basses, et surtout, au-dessous de l'extrémité de la moelle. Thornburn dit que le seul avenir de la trépanation rachidienne est dans cette dernière indication : moins exclusifs, nous pensons que là seront ses meilleurs résultats. Les racines de la queue de cheval sont .de véritables nerfs périphériques, qui se défendent mieux contre la contusion, et d'ailleurs risquent moins d'être atteints par une destruction collective. Thornburn (1) en Angleterre, Goldscheider (.2.) en Allemagne, Chipault en France ont avec raison insisté sur la différence absolue qui sépare, au point de vue de leur curabilité, les traumatismes rachidiens médullaires des traumatismes rachidiens radiculaires.

Dans les cas de fracture lombaire, ou sacrée ou dorso-lombaire, avec déplacement irréductible, une intervention précoce est indiquée : elle a pour but d'enlever les esquilles des arcs, de supprimer les caillots intraduraux, de permettre le replacement ou l'ablation d'une saillie osseuse. Après une fracture de la colonne lombaire ou lombo-sacrée, réduite spontanément ou par manipulations chirurgicales, si l'amélioration spontanée ne se produit pas au bout de trois à quatre semaines, ce sera une bonne intervention que de décomprimer les nerfs de la queue de cheval englobés dans le cal ou le tissu cicatriciel : Thornburn l'a fait avec un plein succès chez un garçon de quinze ans, paraplégique depuis un accident qui remontait à six mois. Trois mois après l'opération, le malade pouvait marcher en s'aidant d'une chaise ; au quatrième mois, il ne s'appuyait que sur une canne ; dix-huit mois après, il travaillait comme mineur, et pouvait faire plusieurs milles à l'aide d'une canne. Lès succès récents de Phelps, de Wyeth, de Pautzer viennent à l'appui de cette conclusion.

§ 4. Immobilisation et soins généraux. — Réduire les déplacements, supprimer les agents de compression n'est point assez. Il faut maintenir la colonne immobile en sa position rectifiée. L'extension continue pour la régioncer vicale, la gouttière de Bonnet ou, à son défaut, la gouttière improvisée que nous signalons au chapitre du Mal de Pott, voilà les

(1) Thornburn, Lectures on the Surgery of the Spinal cord and its appendages. Brit. med. Journ.. 1894. t. I, p. 1345 et 140t.

(2) Goldscheidek, Ueber Chirurgie des Riickeninarkserkrankungen. Deustche med. Wochenschr., 1894, p. 593 et 616."