FRACTURES DU RACRIS : INTERVENTIONS OPÉRATOIRES

l'accident, Schede enlève une esquille constituée par le sixième arc dorsal, qui, détaché et basculé, pesait par son bord supérieur tranchant sur le fourreau méningé : dès les premiers jours, l'amélioration commença, lente et progressive, portant d'abord sur les fonctions vésico-rectales, puis sur la sensibilité, enfin sur la motilité.

II. Trépanation rachidienne dans les fractures portant à la fois sur les arcs et les corps. — Dans une fracture transverse totale, avec déplacement osseux, la moelle est comprimée de deux façons : 1° elle se coude en avant sur le saillant du fragment vertébral inférieur, tendue sur lui, dit Chédevergne, comme une corde de violon sur un chevalet; 2° entre le corps en avant et l'arc en arrière, prise comme dans un étau, elle s'écrase.

1° But de l'intervention. — Une intervention totale doit viser évidemment la suppression de ces deux éléments de la compression : la résection des lames et la destruction de l'arête vive du corps vertébral. Grâce à la facilité avec Fig. î s.- i°saiiiie du fragment

x w vertébral intérieur ; 2» pression

laquelle le fourreau méningo-médullaire se des arcs en arrière. laisse récliner sur le côté, il est certes possible,

dans les cas anciens, après consolidation, de découvrir successivement chacune des deux moitiés de la face postérieure des vertèbres correspondantes et d'attaquer à la gouge l'angle osseux en relief, comme Chipault et Fontan l'ont fait; dans les cas récents, de contrôler ou d'aider par pression directe la réduction du déplacement. Mais, dans la presque totalité des faits, on s'est borné à la résection des lames qui a, au moins, pour résultat, de délivrer la moelle du demi-anneau osseux que l'arc vertébral constitue en arrière, et de desserrer l'étau qui la comprime.

C'est le plan opératoire que Clyne (1) fut le premier à appliquer en 1814, d'après le précepte de Paul d'Égine. Le malade étant couché sur la poitrine, il pratiqua une incision sur les os déprimés, écarta les muscles des gouttières et fit sauter à la scie circulaire, au ciseau, au maillet, au trépan, les apophyses épineuses de la onzième et de la douzième vertèbre dorsale, et l'arc d'une des vertèbres. Le malheur voulut que son malade succombât trois jours après l'opération. Cette intervention et celles de Wickham, de Tyrrell, qui suivirent, devinrent en Angleterre (2) la matière d'une ardente polémique : Charles et John Bell, B. Brodie s'élevèrent contre ces trépanations, ce qui leur valut d'être traités de « têtes de bois » par les partisans de l'opération de Clyne, A. Cooper, Tyrrell, South.

Félizet (3) en 1865, Chédevergne (4) en 1869, Werner (5) dans sa thèse

(1) Clyne, New Englànd Journ. ofmed., t. IV, n° 1, 1815.

(2) Broca, Gazette hebdomadaire, XXVII, 15 février 1890, p. 75.

(3) Félizet, Archives générales de médecine, 1865, t. IV, p. 439, 573, G83.

(4) Chédevergne, Mémoires de l'Acad. de méd. de Paris, 1869-70. t. XXIX, p. 73.

(5) Werner, Thèse de Strasbourg, 1879, et CeniraUdatt fur C/iir., a° 23, 1879.

de Strasbourg, White (1 ) et Thornburn (2), en 1889, Tuffier (3) et Chipault(4), en 1890, ont consacré de remarquables mémoires à l'étude critique de ces tentatives. — Les premières statistiques de Werner établissaient déjà un bilan peu encourageant. Les faits, colligés avec un soin bibliographique parfait par Ghipault, constituent un important contingent — plus de cent cinquante cas — sur lequel il est possible de baser un jugement motivé. La première impression qui s'en dégage n'est point favorable : une douzaine deguérisons, le double d'améliorations, plus de quatre-vingts décès; voilà, en gros, le bilan (5). En faut-il conclure, avec Hamilton, « que nous n'avons que peu ou rien à attendre de ces interventions » ? Il nous paraît d'un meilleur enseignement de dégager les conditions de ces insuccès et de limiter les indications opératoires.

2° Ses causes d'échec : gravité des lésions médullaires et date tardive de l'intervention. — Certes, avec l'antisepsie, nous n'avons plus à redouter l'ouverture du foyer de fracture vertébrale, comme au temps où Chédevergne écrivait son mémoire. La technique de la chirurgie médullaire est réglée et outillée. Mais une condition dominante subsiste, cause non abolie de l'échec opératoire : c'est l'état anatomique de la moelle ; c'est la curabilité de ses lésions, soit traumatiques immédiates, soittrophiques secondaires; c'est la nature de la compression osseuse.

Si la moelle, nettement sectionnée, est capable d'une régénération dont la preuve expérimentale a été fournie, il n'en est plus de même des larges écrasements, des destructions transverses totales avec contusion, qu'annonce généralement, ainsi que les Anglais l'ont récemment établi, la disparition complète des réflexes en dessous de la lésion. Aussi une distinction s'impose-t-elle. Au niveau de la queue de cheval, les nerfs qui la composent résistent aux traumatismes, à la manière de nerfs périphériques : comprimés ou divisés, ils sont susceptibles d'une réparation ultérieure, soit spontanée, soit amenée par la suppression opératoire, même tardive, de l'agent de compression. La presque totalité des succès concerne des laminectomies entreprises pour des fractures sises plus bas que la douzième dorsale. Telles les interventions de Lauenstein et Wyeth sur la douzième dorsale, de Mears et Mac Ewen sur la première lombaire ; de Thornburn et Starr sur la deuxième lombaire,. de Lloydsur la troisième lombaire, de Jones et Southam.

Une seconde condition d'incurabilité résulte de la date tardive des interventions. Les recherches récentes nous ont instruits sur la précocité des lésions dégénératives de la moelle : alors queTurckne les rencontrait qu'au sixième mois, les progrès de la technique histologique les ont décelées dès les premiers jours; Muller,ense servant des sels de chrome, les

(1) White, The surgery of the spine. Annals of surgery, vol. X, 1889, t. II, p. 4. (•2) Thornburn, A contribution to the surgery of the spinal cord. London, 1889.

(3) Tuffier et Hallion, Des accidents nerveux tardifs consécutifs aux fractures du rachis. Archives de médecine, mars 1890.

(4) Chipault, De la trépanation rachidienne. Gazette des hôpitaux, 2 août, 13 septembre et 16 septembre 1890.

(5) Chipault, Études de chirurgie médullaire, p. 69-217. Paris, 1893.