APRES L EMPLOI DE LA DÉSINFECTION

Chiffre total

des naissances.

Proportion d'enfants atteints.

Neutraliser par une antiseptisation continue la purulence de la conjonctive : telle est l'indication thérapeutique. La rigueur de cette antisepsie se subordonne, on le comprend, à la gravité de l'affection. Toutes les fois qu'on le peut, il convient de procéder à l'examen bactériologique de la sécrétion oculaire ; si l'on trouve le fin bacille de Wecks ou le pneumocoque, on pourra compter sur un meilleur pronostic ; le streptocoque, le staphylocoque doré, le bacille de Lôffler et surtout le gonocoque inspireront plus de réserve et obligeront à des mesures antiseptiques plus énergiques. Mais, outre que cette expertise bactériologique n'est pas à la portée de tous les praticiens, il s'en faut que ses indications doivent, comme quelques-uns l'ont pensé, trancher la question thérapeutique. C'est des considérations cliniques qu'il faut avant tout s'inspirer : il est des cas légers ; il est des formes graves qui se révèlent par la précocité et l'intensité de la suppuration, du gonflement des paupières, du chémosis, des lésions cor-

néennes. Si, dans la première hypothèse, les lavages peuvent suffire, dans les cas sévères il faut leur joindre l'antiseptique par excellence, le nitrate d'argent ; et encore, erreur pour erreur, mieux vaut pécher par excès de désinfection crue par défaut.

A l'avènement de l'antisepsie, on put croire que le traditionnel traitement par le nitrate d'argent allait céder la place aux agents modernes. ' Le sublimé fut le plus vanté, mais sa vogue dura peu, et, dès 1886, au Congrès allemand de gynécologie, Kaltenbach, qui le prônait, souleva de nombreuses protestations. Quand le traitement de l'urétrite blennorragique eut démontré la valeur du permanganate de potasse, cet agent fut appliqué à la conjonctivite gonococcique de l'adulte et du nouveau-né. Stelhvag, Terson, Kalt et Trousseau le mirent à l'essai ; Kalt, par analogie avec les grandes irrigations urétrales, préconisa les lavages des culs-desac conjonctivaux, répétés plusieurs fois par jour, avec deux litres de solution de permanganate de potasse à 1/500 : le laveur de Kalt consiste en une sorte de spéculum de l'œil, évasé en entonnoir pouvant être facilement inséré entre les paupières et communiquant par un tube avec un vase de deux litres ; la durée moyenne des irrigations est de trente minutes ; leur nombre va, suivant la gravité, de 2 à 4 par jour.

Il nous semble acquis — et la majorité des ophtalmologistes en pense de même — que dans les cas graves les lavages antiseptiques ne doivent être envisagés que comme les adjuvants du traitement par le nitrate d'argent : il faut leur demander surtout le balayage mécanique de la muqueuse et s'abstenir d'agents irritants. A ce titre, l'eau boriquée bouillie, le permanganate de potasse à 1/5000, sont particulièrement à recommander; le sublimé qui exerce une action destructive sur les cellules épithéliales et favorise la pénétration des éléments pathogènes dans la cornée ne doit être employé qu'à dose très faible, 1/5000. Il n'est pas nécessaire d'aller jusqu'aux lavages de deux litres vantés par Kalt ; à défaut de son tube laveur ou des écarteurs perforés de Lagrange, une canule fine d'irrigateur donnera un jet très utilisable.

Nous procédons généralement ainsi : nous faisons asseoir en face de nous la nourrice ou la bonne tenant l'enfant et prenons entre nos deux genoux la tête du petit malade : après avoir nettoyé la région avec une solution au sublimé, nous entr'ouvrons peu à peu les paupières et arrosons la conjonctive à mesure qu'elle se présente avec un tampon d'ouate imbibée de la solution et exprimée ; quand ce courant a entraîné des glaires purulentes, nous les détachons doucement avec un petit tampon d'ouate, qui sera soigneusement jeté ou brûlé. La conjonctive une fois nettoyée, nous nous rendons compte de l'état de la cornée, de l'absence à son niveau d'abcès ou de perforation ; puis nous retournons les paupières de façon à bien exposer les sinus : chez l'enfant qui contracte fortement l'orbiculaire, la luxation des cartilages se fait spontanément. Entre les séances de lavages, des compresses ou des rondelles d'ouate mouillées de liqueur antiseptique maintiennent la désinfection locale. Si la suppuration n'est point trop copieuse, la toilette des culs- de-sac peut être pratiquée par

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séances plus espacées : toutes les six heures, toutes les douze heures, toutes les vingt-quatre heures. Au chirurgien à s'inspirer du degré de purulence et de l'urgence des symptômes.

Le nitrate d'argent reste par excellence le topique des conjonctives suppurantes ; et la méthode des cautérisations biquotidiennes, par les solutions fortes, convenablement pratiquées, guérit toujours l'ophtalmie des nouveau-nés et l'ophtalmie blennorragique des adultes, quand on n'a point laissé à des lésions cornéennes graves le temps de se produire. Ce n'est que dans les formes très légères qu'on pourra se contenter d'instiller, matin et soir, deux à trois gouttes d'un collyre ainsi composé : nitrate d'argent, 10 centigrammes ; eau distillée, lo grammes.

En règle générale il faut porter directement le topique sur les culsde-sac et les replis de la muqueuse. Comme l'a dit Abadie, « la manière de faire les cautérisations joue un grand rôle dans le traitement de l'ophtalmie purulente. La mise à nu du cul-de-sac supérieur est indispensable et doit être obtenue par tous les moyens possibles. » Donc, on éverserales paupières; si elles sont souples, un appui de stylet ou d'un crochet à tête courbe fera saillir des culs-de-sac la conjonctive, quand elle ne se découvre pas suffisamment. Toutefois, quand des lésions kératiques graves compliquent la scène, il ne faut jamais oublier que ces manœuvres demandent à être exécutées sans brutalité, sous peine de rupture cornéenne. Lorsque, par indocilité du malade ou par obstacle mécanique, étroitesse de la fente palpébrale, rigidité des paupières, la cautérisation du cul-de-sac supérieur, nous dit Abadie, n'est plus possible, il ne faudra pas se contenter d'une cautérisation par à peu près, sinon on perdra la partie. « Si le malade est par trop pusillanime, on emploiera le chloroforme. Si la fente palpébrale est par trop rétrécie, elle sera fendue largement au niveau de la commissure externe, afin de se donner du jour. » On emploiera la solution de nitrate d'argent à 2 p. 100: dans le cas de purulence conjonctivale grave et tenace, on peut accentuer le titre et le porter à 1/30, 1/20. Chaque paupière sera ectropionnée et cautérisée isolément, pendant que, sous l'autre, on maintiendra la cornée recouverte : après qu'un petit tampon aura débarrassé la conjonctive de l'enduit glaireux et muqueux, le pinceau, mouillé de la solution argentique, sera passé sur la face conjonctivale des tarses et promené dans les encoignures des sinus; le même, essuyé et imbibé d'eau salée, neutralisera l'excès caustique. La cautérisation doit être faite « sans timidité », et prolongée, nous dit Trousseau, jusqu'à ce que la conjonctive soit devenue blanche.

Quelques praticiens ont la très mauvaise habitude de les réitérer outre mesure : il suffit de les répéter toutes les vingt-quatre heures, toutes les douze heures au plus, dansles conjonctivites gonorrhéiques copieusement suppurantes. D'une façon générale, comme ledit Abadie, il faut, quand on procède à une seconde cautérisation, que l'action superficielle de la première soit à peu près dissipée. Dans l'intervalle des cautérisations, on recommandera des lavages fréquents, à l'eau boriquée saturée ou au permanganate à l'aide d'un tampon exprimé sur l'ouverture palpébrale.

Valude a vanté les lavages, toutes les heures, avec la solution thébaïnée à 45° : eau stérilisée, 1000 grammes ; extrait thébaïque, 10 centigrammes. A mesure que s'assèche la conjonctive, les séances de cautérisation doivent s'espacer. Les applications antiseptiques chaudes maîtrisent la réaction et calment les symptômes douloureux : quelques instillations cocaïniques auront un effet analgésique utile . « Un point important, comme le dit Puech, est de fixer à quel moment l'on doit cesser de pratiquer les cautérisations, car il est bon de savoir que les cautérisations pratiquées au delà du moment où elles sont nécessaires, provoquent une conjonctivite rebelle et retardent souvent la guérison de un ou deux septénaires, sans préjudice des troubles qu'elles peuvent occasionner du côté de la cornée. Voici quelques indications qui peuvent guider le médecin sur le moment où il doit cesser de pratiquer les cautérisations : diminution sensible du volume des paupières, qui présentent une surface ridée, plissée (la peau distendue n'a pas repris sa

tonicité parallèlement à la diminution de l'exsudat), changement d'aspect de la sécrétion qui, de franchement purulente, devient muqueuse ou plus

Fig. 32. - Scarificateur de Desmarres. souvent « citrine », etc. A Ce moment,

les cautérisations seront remplacées par les instillations de collyres astringents dont on diminuera graduellement la force. »

Quand, chez l'adulte, l'infiltration sous-conjonctivale boursoufle la muqueuse en un chémosis tendu et rouge, les scarifications apportent parfois un très remarquable soulagement. La légère saignée locale qu'elles font est leur moindre avantage. Elles détendent et dégorgent l'infiltration sous-muqueuse, et, partant, diminuent les troubles de nutrition cornéenne que produit le chémosis par compression des vaisseaux sousconjonctivaux, nourriciers de la cornée. Elles ouvrent des incisions de pénétration aux antiseptiques qui peuvent ainsi s'insinuer jusqu'en pleine trame conjonctivale. Enfin, il paraît incontestable qu'elles accélèrent le détachement de l'escarre qu'a déterminée le caustique. Ces scarifications devront toujours suivre la cautérisation, sinon le caustique, sïnsinuant par les entailles, provoquerait de trop pénétrantes eschares ; on les pratiquera toutes les vingt-quatre heures, et avec un scarificateur ad hoc; les coupures seront disposées en hachures superficielles et assez longues, parallèles au bord libre de la paupière. En tiraillant légèrement celleci dans un sens opposé à la direction des incisions, on les fait bâiller et l'on facilite la saignée du chémosis : pendant qu'elles sont ainsi entrouvertes, on fait ruisseler sur la conjonctive un jet d'eau boriquée tiède.

L'antisepsie de la conjonctive constitue la meilleure prophylaxie des complications cornéennes. En macérant dans les sécrétions conjonctivales et en s'inoculant au niveau de petites érosions, la cornée se prend dans la conjonctivite purulente. Si donc on voit sur la membrane transparente des

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points érodés, infiltrés, des ulcères grisâtres en progrès, c'est une indication à insister sur la prudence dans l'ouverture des paupières et sur les applications antiseptiques chaudes. C'est le moment aussi de redoubler de précaution dans les cautérisations : neutralisation exacte du nitrate à l'aide du pinceau qui peut être à plusieurs reprises retrempé dans l'eau salée. Quelques-uns ont conseillé la pommade iodoformée: elle nous a paru manquer de vertu contre le pus blennorragique et elle est contreindiquée par l'emploi du nitrate d'argent qui forme avec elle de l'iodure d'argent caustique. Toucher à l'aiguille rougie les godets ulcéreux atones, à fond pultacé, peut aider singulièrement le travail de réparation cornéenne : en tout cas, il faut se garder de toute application irritante ou métallique et de tout collyre. Dans les cas d'infiltrations profondes, d'ulcères creusants, la cornée s'affaiblit : sa rupture est imminente, et l'on en sait les redoutables suites, projections et adhérences iriennes, formations de staphylomes opaques, expulsions cristalliniennes, hémorragies ex vacuo, pertes de vitré, atrophie du globe consécutive. Il s'agit de diminuerla pression oculaire par tous les moyens. Donc, pas de manoeuvre brutale, pas d'écartement violent des paupières augmentant les chances de rupture. Dès le début des complications cornéennes, ésérine instillée à quatre ou cinq reprises dans la journée : une ou deux gouttes de collyre à 5 centigrammes pour 10 grammes d'eau distillée. Grâce Fig. 33, AiguiUe a paracentèse.

àl'ésérine, grâce kl'ignipuncture,

nous arrivons à guérir, avec des cicatrices plates, des cornées ulcérées, autrefois vouées aux déformations staphylomateuses. Si les paupières gonflées et tendues se brident étroitement sur le bulbe, le débridement de la commissure externe est un moyen utile de décomprimer la cornée. Quand la cornée, largement ulcérée, est en instance de perforation, quand, en dépit de l'ésérine, son fond aminci bombe, prêt à la rupture, il est indiqué de détendre hâtivement la pression oculaire et de devancer la perforation spontanée par la paracentèse de la chambre antérieure. Les paupières étant écartées par un blépharostat, l'œil cocaïnisé étant fixé par une pince de Valdau, l'aiguille à paracentèse sera enfoncée obliquement dans la fond de l'ulcère, auquel elle fait une plaie linéaire de 3 à 4 millimètres de largeur : dès que la pointe de l'aiguille apparaît dans la chambre, on a soin d'abaisser la manche de façon à fuir l'iris ou le cristallin projeté. Un bandage méthodiquement compressif viendra prêter appui à la cornée : l'ésérine instillée en action continue, à quatre ou cinq reprises dans la journée, ou mâme l'application du pansement ésériné permanent que nous décrivons à propos de la cataracte, seront les moyens d'étaler l'iris en myosis forcé, de prévenir ses enclavements, de dégager l'encoignure de filtration de la chambre antérieure. Si l'on arrive trop tard pour un œil trop compromis, si déjà la cornée s'est largement perforée, si l'iris est engagé, on peut essayer par l'ésérine de le désenclaver et de le réduire : quand il est avéré que le prolapsus est

irréductible, aucunement influencé par le myotique, le plus sûr est de l'exciser d'un coup de pinces-ciseaux.

E. — Conjonctivite diphtérique.

Nous voyons peu en France la vraie diphtérie conjonctivale. Celles qu'on décrit et traite sous ce nom, sont plutôt des conjonctivites purulentes, peu sécrétantes, avec infîltrats fibrineux dans la trame conjonctivale et formation de fausses membranes diphtéroïdes. Les applications antiseptiques chaudes conviennent à merveille à ces formes : le benzoate de soude à 5 p. 100 a été recommandé.

Un examen bactériologique doit désormais asseoir cet important diagnostic contre les pseudo -membranes diphtériques ; le jus de citron est un topique de choix. Il excelle à provoquer une vascularisation réparatrice, à assécher la suppuration locale, à faciliter le détachement du dépôt croupal. Fieuzal, qui s'en loue fort, en a bien précisé la technique : les paupières seront méthodiquement retournées ; le pinceau, imbibé de jus de citron, et exprimé, touche les portions de muqueuse conjonctivale enduites de pseudo-membranes ; il doit rester pendant quelques minutes au contact de l'infiltration grise, et même la frotter légèrement ; puis on pinceaute la conjonctive à l'eau boriquée tiède. Sur un point tous les ophtalmologistes s'accordent : il faut laisser de côté la cautérisation au nitrate d'argent qui est intolérée et aggravante dans la vraie diphtérie. Un autre fait est acquis : c'est qu'on doit s'abstenir des scarifications. Enfin, dès que le diagnostic bactériologique est fait, il faut sans retard procéder à une injection de sérum antidiphtérique : les succès s'en multiplient tous les jours; la conjonctive se déterge, l'infiltration palpébrale disparaît rapidement, la phase de suppuration est presque nulle ; le pronostic, jadis si grave, s'est considérablement amélioré. Le professeur Coppes qui, en octobre 1894, a introduit la sérothérapie en ophtalmologie, l'a exprimé de façon pittoresque : « Sous l'effet de l'injection, les fausses membranes semblent fondre comme un flocon de neige dans un rayon de soleil ».

F. — Conjonctivite granuleuse.

1° Prophylaxie. — La conjonctivite granuleuse est le plus souvent une maladie de misère : la contagion, la malpropreté, l'encombrement, la perpétuent et la répandent dans les quartiers pauvres de nos villes ou parmi les populations formées en agglomérations sales. C'est dire combien la prophylaxie et le traitement de cette affection relèvent de l'hygiène : l'isolement des granuleux s'impose comme mesure première ; on fera recueilhr et brûler tous les linges et objets de pansement souillés par le patient. Pourquoi faut-il que ce soit un vœu trop souvent platonique? Nous gardons le souvenir de quelques taudis de granuleux italiens visités à Marseille : le médecin de dispensaire peut bien crayonner au sulfate de cuivre la conjonctive de ces malheureux qui, demi-aveugles, la

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paupière lourde et pendante, se pressent à la consultation: il ne peut rien, trop souvent, pour leur préservation et leur amélioration hygiénique.

2° Principes généraux du traitement. — Le fond du traitement local consiste dans l'antisepsie et dans les cautérisations modificatrices de la muqueuse. Trois agents constituent l'arsenal classique et à peu près suffisant de la thérapeutique des granuleux : l'azotate d'argent, le sulfate de cuivre, le sublimé. Mais il s'agit de les manier avec discernement et opportunité. Il faut bien comprendre, si l'on veut instituer et poursuivre un traitement rationnel, que le procédé thérapeutique s'inspire ici du processus de guérison naturelle des granulations. Voyons en effet ce qu'on observe dans la guérison spontanée des granulations aiguës : la muqueuse s'est fortement vascularisée, ses papilles sont devenues turgescentes, il y a eu une passagère purulence de la conjonctive; et, après ce ou ces orages inflammatoires, on a vu, tout en se bornant à un traitement purement hygiénique du malade, les granulations se résorber, la sécrétion diminuer, la muqueuse s'assouplir. Donc, il faut par des cautérisations mesurées et dosées, allumer des inflammations substitutives dans la conjonctive et hâter ainsi la résorption de la néoplasie granuleuse; mais, d'un autre côté, il ne faut point dépasser cet effet thérapeutique ni s'exposer par d'abusives cautérisations à détruire le tissu muqueux, à préparer des cicatrices déformantes : la granulation abandonnée à elle-même ne fait pas autre chose.

3U Conjonctivite granuleuse aiguë. — Si donc on a à traiter une conjonctivite granulaire aiguë simple, si l'inflammation se maintient dans des limites moyennes, si les granulations sont discrètes, le gonflement modéré, la purulence peu abondante, on s'en tiendra à des irrigations faites toutes les deux heures, en alternant le sublimé à 1/2000 et l'eau bouillie à 45°. Quand la purulence est excessive, il convient de pinceauter la conjonctive toutes les douze ou vingt-quatre heures avec la solution de nitrate d'argent à 2 p. 100; quelques scarifications seront avantageuses si la muqueuse se boursoufle en un chémosis accentué. Quand la muqueuse ne sécrète plus ou sécrète peu, quand les granulations sont peu confluentes, encore rouges et gonflées, on emploiera la cautérisation quotidienne faite sur la face interne de la paupière retournée, avec un pinceau trempé dans la solution suivante : glycérine neutre, 10 grammes; sulfate de cuivre, 75 centigrammes. Ces cautérisations sont douloureuses : on les fera précéder et suivre de l'instillation de quelques gouttes d'une solution de cocaïne à 50 centigrammes pour 10 grammes. Ces applications pourront être renouvelées tous les jours ou tous les deux jours; mais, suivant le sage conseil de Trousseau, on attendra pour les renouveler que l'inflammation amenée par l'opération précédente ait totalement disparu.

En tout cas, dans ces formes humides, inflammatoires, purulentes, jamais de crayon de sulfate de cuivre. Il ne convient pas davantage aux granuleux jeunes et lymphatiques, dont la conjonctive, rouge, lisse et tendue, semble soulevée par un amas lymphoïde sous-muqueux: à ces

186 MALADIES DE l'aPPAREIL DE LA VISION.

formes s'adressent, et nous partageons ici l'opinion de Truc, la pommade au précipité jaune, les compresses chaudes, les douches de vapeur, les scarifications, les attouchements à la glycérine tannique au dixième.

4° Formes subaiguës et chroniques. — Le crayon cuprique émoussé sur ses arêtes, raclant et frottant la surface trachomateuse, est, au contraire, le remède par excellence des granulations torpides, limitées, plus souvent observées chez les adultes vigoureux. Mais il ne doit toucher que les points occupés par les grains trachomateux : en éversant les paupières, on observe à côté des points infiltrés des zones blanchâtres, cicatricielles, d'où le crayon caustique doit s'écarter. Avec la cautérisation promenée au hasard sur la muqueuse, on inocule des points sains et l'on ravive des points guéris. Souvent, on voit arriver aux cliniques des granuleux, victimes du sulfate de cuivre : on les a crayonnés inopportunément tous les jours, et ils nous viennent avec une sensibilité extrême des yeux, avec un blépharospasme intense. Si l'on examine leur cornée, on la trouve exulcérée de petites érosions : or, il suffit de supprimer ces cautérisations irritantes, de prescrire des lavages antiseptiques faibles, de laisser la conjonctive tranquille, pour que la situation s'améliore.

Le glycérolé au tannin — 50 centigrammes pour 10 grammes de glycérolé d'amidon — et la pommade au sulfate de cuivre — 5 à 15 centigrammes pour 10 grammes de vaseline — n'ont qu'un effet modéré ; mais ils ont l'avantage de pouvoir être employés par le malade lui-même et trouvent leur indication lorsque le patient ne peut être revu que rarement. Sur les conjonctives hérissées de grains trachomateux secs et torpides, l'iodoforme nous a parfois donné d'excellents résultats ; nous l'avons associé aux cautérisations au sulfate de cuivre ; après attouchement au crayon, nous insufflons sur la muqueuse tarsale un fin nuage d'iodoforme, qui se roule dans les culs-de-sac et est assez bien toléré par la cornée. Ce procédé sera surtout avantageux dans les cas de pannus : nous avons ainsi réussi à activer la résorption de nappes assez denses. Costomiris a vanté, et quelques observateurs ont contrôlé l'efficacité de l'acide borique projeté en poudre fine sur la conjonctive, et étendu par l'index qui masse et frictionne la muqueuse: quelques gouttes de collyre cocaïne rendent indolore ce massage antiseptique ; on termine en enlevant la poudre en excès avec la solution boriquée. Il convient, au reste, de ne point oublier que l'excitabilité d'une conjonctive trachomateuse sèche s'émousse, parfois assez rapidement, pour une même irritation : pour traiter utilement une conjonctivite granuleuse, il faut savoir changer de topique et l'on sera surpris de voir réussir, à certaines phases, un traitement qui avait d'abord paru inefficace.

Contre les grains trachomateux réfractaires, contre les pannus sarcomateux denses, on a proposé d'allumer de plus violentes inflammations. Autrefois, on inoculait une ophtalmie blennorragique : c'était vigoureux et, dans certains cas, efficace, mais souvent le malade y risquait l'œil. Désormais, l'inoculation blennorragique est condamnée. Vers 1882, le

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jéquirity, lancé par de Wecker, fit son apparition en la thérapeutique du trachome, et nous nous souvenons de la foi confiante avec laquelle, dans les cliniques et les dispensaires, on se mit à « jequiriter » les granuleux. A l'heure actuelle, cet enthousiasme est complètement tombé.

Le sublimé a une bonne action topique sur les granulations. Employé en lavages, en irrigations, à 1/5000, il est avantageux dans les formes fluentes de conjonctivite granuleuse, chez les malades qu'on ne peut traiter tous les jours. Mais nous avons appris, par l'exemple d'Abadie, à le manier plus hardiment, à accroître son action pénétrante, à le combiner au traitement mécanique du trachome. Les cas subaigus ou chroniques, avec granulations torpides et semi-transparentes, méritent qu'on les attaque mécaniquement par le brossage au sublimé après scarification. Le but est, comme le dit Lagrange, d'atteindre du même coup l'élément infectieux — encore mal défini — et les parties infectées de la muqueuse, surtout dans la région des culs-de-sac. Abadie et Darier administrent toujours le chloroforme, agrandissent la fente palpébrale d'un coup de ciseaux dans l'angle externe, renversent complètement les paupières avec une pince pour bien développer les culs-de-sac, scarifient la muqueuse par des traits parallèles au bord palpébral, grattent avec la curette si le tissu est dur et finissent en brossant énergiquement toute la partie scarifiée avec une brosse à dents à poils drus et courts, trempée à plusieurs reprises dans une solution sublimée à 1/100. Nous préférons, comme l'estime Villard et comme Truc le pratique, nous dispenser de la canthoplastie : après anesthésie cocaïnique, on retourne les paupières; on scarifie profondément la muqueuse, par traits distants d'au moins un millimètre; dans ce but, Lagrange a conseillé une « herse-curette», dont le dos porte de fines dents et dont la convexité permet d'atteindre les parties les plus reculées du sac muqueux ; après scarification, on frotte vigoureusement la conjonctive avec de petits tampons d'ouate trempés dans une solution sublimée à 1/500. Si les granulations sont polypiformes, turgescentes, on les scarifiera au galvanocautère : les résultats si remarquables que ce moyen nous fournit en matière de lupus nous font penser qu'on en pourra aussi tirer de bons effets dans le trachome.

Quand un granuleux présente une conjonctive à peu près guérie, sauf au niveau du cul-de-sac supérieur, difficilement accessible aux moyens thérapeutiques ordinaires, il est admis actuellement qu'on peut exciser ce cul-de-sac. A la clinique de Montpellier, cette opération est avantageusement employée : associée aux scarifications, à la péritomie, elle améliore rapidement le pannus ; et, comme il arrive souvent qu'après la guérison des conjonctivites granuleuses les culs-de-sac ont disparu, l'opération ne fait que réaliser hâtivement ce qu'amène le processus spontané. Après anesthésie cocaïnique et renversement des paupières, un aide fait saillir, sous la pression convenable d'un crochet à strabisme, le repli du cul-de-sac supérieur; l'opérateur pince la muqueuse ainsi exposée et l'excise à coups de ciseau courbe.

La conjonctivite granuleuse demande à être traitée en ses complications ou en ses reliquats : la kératite panneuse, le symblépharon, l'entropion. Si le pannus est intense, on aura recours à la péritomie ignée ; s'il y a abcès ou ulcère cornéen, on fera trois à quatre fois par jour des instillations au salicylate d'ésérine et on emploiera les applications antiseptiques chaudes. — L'état granuleux et l'état lacrymal s'enchaînent souvent en un cercle vicieux. Le larmoiement, chez les malades à granulations lymphoïdes, est surtout produit par l'hypersécrétion lacrymale et le gonflement de la muqueuse; il disparaît, sans cathétérisme, par l'amélioration de l'inflammation conjonctivale. Au contraire, dans les trachomes vieux et fibreux, la dilatation lacrymale est le plus souvent nécessaire, car alors les voies sont plus ou moins sténosées. Mais ces points thérapeutiques sont à revoir en leur place.