RESTAURATION DU LOBULE DU NEZ
La restauration du lobule du nez dépend à la fois de l’étendue de la perte de substance et de l’état des tissus. Si la perte de substance est assez étendue, il faut pratiquer la greffe par approche d’un lambeau cutané prélevé sur la face interne du bras, qui restera fixé à la tête pendant 8 ou io jours.
RHINOPLAST1E TOTALE
La restauration totale du nez exige la présence d’un squelette suffisant; il ne faut pas compter sur les pièces prothétiques artificielles, qui ne peuvent pas assurer un résultat durable.
Nous décrirons d abord la réfection du squelette nasal aux dépens de la branche montante du maxillaire supérieur. Puis nous exposerons comment on fait la restauration du nez. La méthode italienne est préféiable à la méthode indienne, parce qu’elle n’exige aucune perte de substance aux environs de la difformité, déjà assez disgracieuse.
Le lambeau sera emprunté à la face antérieure du bras, au point où la coaptation sera le moins pénible pour le patient.
La taille du lambeau se fera de préférence sur le bras gauche. On devra toujours compter sur une rétraction de près de moitié en longueur et en largeur.
OPÉRATIONS SUR LA TÈTE
Réfection du squelette du nez.
Lorsque la peau existe et qu’il s’agit de rétablir la saillie normale du squelette du nez, le meilleur procédé consiste à tailler deux véritables os propres du nez aux dépens de la branche montante du maxillaire supérieur pour les rabattre vers la ligne médiane et les réunir en ce point. Cette opération exige la mobilisation complète de la peau du nez avec conservation du pédicule supérieur.
On peut tenter la réfection du squelette du nez par le même procédé lorsque les téguments ont été partiellement détruits . Dans ces cas la réfection du squelette du nez sera l’opération préliminaire de la rhinoplastie par la méthode italienne.
OPÉRATION
l cr Temps. — Incision verticale, médiane et dissection des téguments du nez, qui sont rabattus à droite et à gauche, grâce à demi incisions libératrices supérieure et inférieure (fig. 336).
26o traité de thérapeutique chirurgicale.
tante du maxillaire supérieur. Ces deux volets osseux, isolés en bas et en dehors, restent fixés au niveau de la suture du frontal et de ce qui existe des os propres du nez. Les volets osseux sont saisis l’un après l’autre avec une forte pince et le pédicule supérieur est fracturé, de manière à permettre leur coaptation sur la ligne médiane (fig. 337).
3° Temps. — Réunion des deux volets osseux par 4 points séparés à la soie fine, sur la ligne médiane et suture de leur extrémité inférieure à l’angle saillant de la branche montante du maxillaire supérieur, de manière à rétablir le squelette du nez avec sa saillie normale.
4e Temps. — La peau est réunie à points séparés comme le représente la fig. 33 1.
Si la peau ne s’est pas trouvée suffisante pour recouvrir le squelette ainsi reconstitué, il faut laisser la plaie bourgeonner et remettre à une date ultérieure la restauration des téguments par la méthode italienne.
Restauration des téguments du nez.
La restauration des téguments du nez par la méthode italienne exige deux opérations successives. Dans la première, on greffe sur la région nasale un lambeau cutané brachial qui demeure adhérent à son pédicule nourricier. Dans la seconde opération on détache du bras le lambeau, devenu vivace et on complète la rhinoplastie.
Ire INTERVENTION
1er Temps. — Avivement de la peau qui limite la perte de substance nasale en haut et sur les parties latérales.
2e Temps. Mobilisation d’un lambeau brachial, de dimension exagérée et qui devra rester adhérent à son point d’implantation pendant 10 à 12 jours.
3e Temps. Suture du lambeau cutané brachial à la surface d’avivement préparée pour le recevoir.
Fixation du bras et de 1 avant-bras à la tête par un appareil inamovible.
2e INTERVENTION
Au bout de 5 à 6 jours, lorsque la vitalité du lambeau brachial est assurée, on sectionne partiellement le pédicule et l’on vérifie si la vascularisation du lambeau mobilisé est satisfaisante.
3e intervention
Trois jours après on détache entièrement le lambeau brachial et on complété 1 autoplastie.
OPÉRATIONS SUR LA TÊTE
ivr Temps. — Le lambeau cutané brachial, entièrement libéré cle son pédicule nourricier, est adapté sur la région qu’il doit recouvrir. Ce lambeau doit avoir des dimensions exubérantes.
2° Temps.. — - On pratique l’avivement de la région nasale inférieure ; ce temps de l’opération varie beaucoup d’un cas à l’autre et se trouve subordonné à la difformité préexistante.
3e Temps. — Adaptation définitive et suture du lambeau autoplastique.
TUMEURS
TUMEURS BÉNIGNES
ÉLÊPH ANTIASIS DU NEZ — ACNÉ HYPERTROPHIQUE
Cette affection se traite par la résection des parties exubérantes. La technique opératoire est subordonnée à chaque cas particulier. On fera
Fig. 338. Éléphantiasis du nez. Résection en étoile
de la partie exubérante.
la résection cunéiforme des parties les plus altérées, avec conservation, pour la restauration, des intervalles de peau à peu près saine. Il faut ménager avec soin le squelette ostéo-cartilagineux .
OPÉRATIONS SUR LA TÊTE
La fig. 338 montre le tracé d’une résection du lobule du nez hypertrophié. Le tracé est celui d’une étoile à quatre branches. Dans certains cas on peut éviter la résection partielle de la sous-cloison, comme le représentent les figures 33g et 34o.
ï U MEURS MALIGNES
ÉPITHÊLIOMA SUPERFICIEL
L’épithélioma doit être extirpé le plus tôt possible. Les petits épithéliomas sessiles superficiels peuvent être extirpés à la curette. S’il y a récidive, on fera une ablation large, suivie d’autoplastie.
- L’ablation de l’épithéliome latéral de la racine du nez peut exiger
Fig. 34i. - Extirpation d’un cancroldc F, g. -34». - Même operation
de la partie latérale de la raeine du nez. Résultat obtenu par la suture en étalé Tracé des incisions en étoile et du lam- combinée avec le glissement du lambeau beau autoplastique. sous-orbitaire.
une perte de substance assez étendue. Gette perte de substance sera comblée par le glissement d’un lambeau cutané sous orbitaire. L operation est représentée par les dessins 34i et 34a et par les figures 34 et 344, qui en font comprendre tous les détails.
OSTÉOSARCOME
L’ostéosarcome de la branche montante du maxillaire supérieur peut se développer primitivement vers la cavité des fosses nasales et elre reconnu par la rhinoscopie. On pourra faire l’examen d un petit fragment de la tumeur enlevé à la cocaïne, avant de pratiquer 1 operation.
Çy — Extirpation d’un cancroïde de la p acine du nez. Incision en étoile pour glissement du lambeau autoplastique
irtie latérale
et mobilisation d’un lamb à combler la perte de
OPÉRATIONS SUR LA TÈTE
OP13 RATION
L’opération se fera par une incision cutanée longeant le pli nasogénicn. Si la peau est ulcérée, on fera comme plus haut l’ autoplastie par glissement d’un lambeau génien oblique en haut et en dedans; mais ce lambeau sera plus large et devra être approprié à la perte de substance.
La peau de la joue est généralement très souple. On doit, en détachant le lambeau cutané, ménager les muscles sous-jacents et les rameaux correspondants du nerf facial.
