INSTRUMENTS POUR LATULSIOS DES

lEN'Tl

Fig. 482.

En haut : écarteur bi-commissural. ' .

En dessous et de gauche à droite : daviers pour la mâchoire supérieure ; n° 1 : davier pour les incisives, les canines et les petites molaires; n"s 2 et 3 : daviers pour les grosses molaires gauches et droites: n° 4 : davier pour les dents de sagesse; n° 5 : daviers pour les racines de la mâchoire supéiieure.

Au milieu : écarteur des molaires et écarteur des incisives. . .

En bas : daviers pour la mâchoire inférieure; n°s 6 et 7 : daviers pour les incisives, les canines, les petites molaires et les racines; n° 8 : davier pour les premières grosses molaires gauche et droite; n° 9 : davier pour les secondes grosses molaires et pour la dent de sagesse gauche; n° 10 : même davier pour le côte • t Réduction au quart.

Si la perforation de la peau est imminente, on fera une petite

Fig. 483- — Carie des grosses molaires supérieure et inférieure.

En haut : abcès du sinus maxillaire: abcès palatin. En bas : abcès du sillon gingivo-lingual : abcès externe en bouton de chemise ayant perforé le muscle buccinateur et prêt à perforer la peau.

incision de 6 à 8 millimètres pour le passage d un drain.

AVULSION DES DENTS

On ne doit arracher une dent que si des complications sérieuses résultent ou peuvent résulter de sa présence dans la bouche, et lorsque tous les moyens de la thérapeutique conservatrice ont échoué.

Fig. 484- — Davier à articulation de Collin, pour les molaires supérieures droites (ri0 3).

Il est important, avant de pratiquer l’avulsion d’une dent, de bien se rendre compte que celle-ci est la véritable cause des accidents pour lesquels son extraction doit être pratiquée. Dès que l’intervention est decidee, il faut étudier le degré de solidité de la dent, la direction de

OPÉRATIONS SUR LA TÈTE

ses racines et les diverses particularités anatomiques qui peuvent se rencontrer.

Manuel opératoire.

Anesthésie générale. — L’anesthésie générale n’est indiquée en chirurgie dentaire que s’il s’agit d’extraire dans une même séance plusieurs dents ou bien des racines faisant corps avec l’alvéole. On l’emploiera également si l’on se trouve en présence de malades trop pusillanimes. L’anesthésie générale se fera de préférence au chlorure d’éthyle.

Le plus souvent l’anesthésie locale est suffisante; elle peut être

Fig. 485 et 486. — Id.

Le même, montrant le détail des deux branches démontées.

obtenue 'à l’aide de réfrigérants, surtout pour 1 ablation des canines et des petites molaires, qui sont facilement accessibles. On projette sur la dent et les gencives un jet de chlorure d’éthyle jusqu’à congélation de la muqueuse (V. Anesthésie locale ).

Le meilleur procédé d’insensibilisation locale pour les molaires consiste dans l’injection sous-müqueuse d’une solution de cocaïne.

Fig. 487. — Davier droit pour les incisives, les canines et les petites molaires supérieures (n° 1).

Fig. 488. — Davier droit à mors longs et grêles, pour les racines de la mâchoire supérieure (n° 5).

L’emploi de la cocaïne exige certaines précautions : on peut employer une solution à 1 ou 2 p. 100, mais pour obtenir une anesthésie parfaite, on se servira de préférence d’une solution à 5 p. 100, dont on injectera un centimètre cube environ. L’aiguille est introduite dans la gencive, préalablement anesthésiée au chlorure d’éthyle, pour éviter au patient la sensation de la piqûre ; on la pousse parallèlement au rebord alvéolaire.

La cocaïne est injectée lentement, jusqu’à formation d’une bulle gingivale; la présence de cette bulle incolore doit être constatée tout autour de la dent pour que l’anesthésie soit parfaite. La cocaïne peut

Fig. 489 et 490. — Daviers courbes pour les grosses molaires supérieures gauche et droite. Le mors à extrémité pointue doit être placé en dehors (n°s 2 et 3).

Fig. 492. — Davier coudé sur le plat pour les incisives, les canines et les petites molaires inférieures. Un modèle identique, plus grêle, sert à l’avulsion des racines (nos 6 et 7) .

Fig. 49 t . — - Davier à double courbure pour les dents de sagesse supérieures des deux côtés (n° 4)-

Fig. 4g 3 i — Davier coudé à angle droit pour les grosses molaires inférieures droites et gauches (n° 8).

Fig. 494 et 4g5. — Daviers coudés à angle droit et à mors incurvés pour les dernières grosses molaires et pour les dents de sagesse inférieures gauche et droite (n° 9 et 10).

provoquer quelquefois un malaise momentané, que dissipera l’administration d’une tasse de café noir.

Le matériel nécessite en tout 10 daviers :

OPÉRATIONS SUR LA TÊTE

Mâchoire supérieure. — Un davier droit (n° i) pour les incisives, les canines et les petites molaires :

Un davier à double courbure (n° 2) pour les grosses molaires droites, et un davier symétrique (n° 3) pour les grosses molaires gauches, chacun de ces daviers ayant le mors interne curviligne et le mors externe à pointe médiane, pour l’insinuer entre les deux racines externes de la dent ;

Un davier à double courbure plus accentuée (n° 4) pour les dents de sagesse;

Un davier droit à mors étroits (n° 5) pour l’extraction des racines ;

Fig. 496. — Ablation d’une canine supérieure avec le davier droit.

Mâchoire inférieure. — Un davier coudé à angle obtus (n° 6) pour les incisives, les canines et les petites molaires;

Un davier plus grêle pour les enfants et pour les racines (n° 7) ;

Un davier coudé à angle droit (n° 8) pour les premières grosses molaires ;

Deux daviers analogues mais à courbure symétrique, pour la deuxième grosse molaire et la dent de sagesse gauche (n° 9) et pour la deuxième grosse molaire et la dent de sagesse droite (n° 10).

Position du chirurgien ; - — Pour l’avulsion de toutes les dents sans anesthésie ou bien avec l’anesthésie locale, le chirurgien se place debout devant le malade, qui est assis sur un fauteuil ou sur une chaise. L’opérateur se tournera un peu du côté gauche ou du côté droit pour les premières grosses molaires, et se placera tout à fait à gauche ou à droite

Figt. 497- — Extraction d’une canine supérieure. Le trait noir indique la première prise de la dent, qui doit la mobiliser. Cette première prise prépare l’extraction.

Fig. 499.

Ablation de la racine de la seconde incisive. Le trait noir montre la première prise du davier à racines.

Fig. 498. — Id. Schéma montrant en 1 la première prise de la dent, qui la luxe. Le davier est enlevé et saisit alors au niveau du collet la dent mobilisée qui s’extrait sans difficulté.

Fig. 5oo. — Extraction d’une grosse molaire supérieure gauche. Le davier porte la mention : « molaires supérieures gauches « . La branche externe présente une pointe qui doit pénétrer entre les racines externes. Le trait noir indique la première prise.

OPÉRATIONS SUR LA TÈTE. 357

du malade pour les grosses molaires et les dents de sagesse inférieures gauches ou droites.

Si l’on pratique l’anesthésie générale, on place de préférence le

Fig. 5oi. — Id. Schéma montrant en i la première prise de la dent qui la luxe et en 2 la seconde prise pour l’extraction.

malade dans le décubitus dorsal ou dans la position de Rose. La mâchoire supérieure devient inférieure et réciproquement.

Manière dont on doit tenir les daviers. — Les daviers pour la mâ-

Fig. 5o2. — Ablation de la dent Fig. 5o3. — Ablation de la canine infé-

de sagesse supérieure. Le même rieure. Le trait noir indique la première

davier sert pour les deux côtés. prise de la dent. Un davier analogue un

Le trait noir indique la première peu plus grêle sert à l’ablation des racines

prise de la dent. inférieures.

choire supérieure se tiennent verticalement, les mors de l’instrument doivent être l’un extérieur et l’autre intérieur par rapport à la dent qu’ils pénètrent, c’est-à-dire l’un antérieur et l’autre postérieur par

rapport à l’opérateur; les daviers de la mâchoire inférieure se tiennent horizontalement et de telle manière qu’une des branches de l’instrument soit supérieure et l’autre inférieure, par rapport à l’opérateur. Pour le davier n° 9 (deuxième grosse molaire et dent de sagesse inférieure du côté gauche), et pour le davier n° 10 (deuxième grosse molaire et dent de sagesse inférieure du côté droit), la branche supérieure, pendant la préhension de la dent, se place dans un plan un peu antérieur à la branche gauche.

Si l’on opère dans la position de Rose, la tête renversée, on peut pratiquer l’avulsion des dents inférieures avec les daviers delà mâchoire supérieure et réciproquement. Si l’on opère dans le décubitus dorsal, on emploie pour chaque mâchoire le même davier que dans la station assise; mais le chirurgien doit se placer à droite du patient pour les dents du côté droit, les deux incisives et les canines gauches supérieure et inférieure, et à sa gauche pour les molaires et pour les dents de sagesse gauches, supérieure et inférieure.

Pr Temps. — Préhension et luxation de la dent. Que la dent soit entière ou bien découronnée, le meilleur moyen de ne pas la manquer est de la saisir très haut par-dessus la gencive ; on serre médiocrement en s’assurant de ne pas risquer d’ébranler les dents voisines, et on luxe la dent par deux ou trois légers mouvements de bascule.

2e Temps. — Extraction de la dent. Le davier quitte alors sa première prise pour pénétrer entre la gencive et la dent, qui est saisie au-dessus du collet et extraite sans difficulté. Ce procédé permet, si la dent est complètement privée de sa couronne, de mobiliser d’un seul coup les trois racines d’une grosse molaire, qui sont alors saisies directement et extraites avec une pince à racines .

La pression momentanée du davier sur la gencive ne laisse aucune trace, mais il faut bien comprendre que cette première prise du davier ne doit servir qu’à mobiliser la dent et doit être faite sans arracher la gencive. Exceptionnellement il peut se faire qu’il y ait lieu de décoller la gencive du maxillaire et de saisir la dent au-dessous de la gencive ; cette pratique est sans avantage et ceux qui tiennent à l’employer n’arrivent le plus souvent qu’à briser le collet de la dent ou les racines. Le mode de préhension que je recommande est basé sur l’anatomie des dents, qui sont dans leur ensemble coniques vers la racine.

Dans 1 extraction des grosses molaires, il peut arriver que les racines d’une dent tricuspidée soient très divergentes ou brusquement incurvées à leur extrémité ; dans ces cas un petit fragment de deux à trois millimètres de cette extrémité peut se briser et rester dans l’ai-

OPÉRATIONS SUR LA TÈTE

véole ; aucune autre technique ne peut prévenir à coup sûr la fracture de l’extrémité d une racine brusquement recourbée, surtout si cette

Fig. 5o4- — Ablation de la première grosse molaire inférieure.

Le même davier sert aux deux côtés. Le trait noir indique la première prise de la dent.

racine est devenue adhérente au maxillaire par suite de phénomènes inflammatoires (dent barrée').

Il n’est pas inutile d’ajouter que l’extraction des dents doit être

Fig. 5o5. — Ablation de la dernière grosse molaire inférieure gauche. Le trait noir indique la première prise, pour la luxation de la dent.

effectuée sans violence et sans précipitation, afin de ne pas ébranler les dents voisines.

Les leviers ou élévateurs, pied de biche ou langue de carpe, sont des instruments dont l’emploi n’était indiqué, pour l’extraction des racines ou des dents de sagesse, qu’à l’époque de la clé de Garangeot.

L'usage de ces leviers expose toujours à des lésions de voisinage, qui ne peuvent se produire lorsqu’on se sert d’un davier approprié.

Dents de lait.

L’extraction des dents de lait se fait en général sans instrument, et dans la majorité des cas, ce sont les enfants eux-memes qui arrachent leurs dents. S’il faut recourir à l’usage du davier on emploiera un davier droit n° i ou 5 pour les incisives et les canines de la mâchoire supérieure et un davier coudé sur le plat, n° 6 ou 7 pour les dents de la mâchoire inférieure.

L’extraction des dents ne doit pas présenter de complications , la douleur est évitée à l’aide de l’anesthésie générale ou locale ; l’écoulement sanguin est généralement insignifiant. Des la\ages antiseptiques de la bouche doivent être pratiqués pendant quelques jours. Les esquilles osseuses qui auraient pu êtr,e mobilisées pendant 1 extraction d’une dent très solidement implantée devront être enlevées aussitôt que la dent aura été extraite.

Fistules dentaires.

Elles succèdent aux phlegmons, aux adénites, à la nécrose des maxillaires. Elles siègent le plus souvent au niveau du rebord alvéolaire, parfois au niveau de la région sous-maxillaire ; on les rencontre également à la région parotidienne, ou plus rarement au niveau de la région sous-orbitaire.

Les fistules cutanées d’origine dentaire donnent lieu à un écoulement purulent qui amène la formation d’une croûte plus ou moins épaisse au niveau de l’orifice externe du trajet fistuleux. Dans certains cas, la peau est en ce point rougeâtre, violacée et amincie sur une certaine étendue.

La formation des fistules dentaires est due à la présence d’une dent cariée, d’une racine, d’un séquestre alvéolaire; le seul traitement de la fistule consiste dans l’extraction de la dent, de la racine ou bien du séquestre. Dès que l’on a fait disparaître la cause des fistules dentaires, celles-ci guérissent seules et très rapidement. Il sera quelquefois nécessaire de remédier par une petite autoplastie à la cicatrice vicieuse qui pourrait résulter de la guérison d’une fistule dentaire cutanée.

CARIE ET NÉCROSE DE LA FACE EXTERNE DU MAXILLAIRE SUPÉRIEUR ET DE L’OS MALAIRE

Le maxillaire supérieur est assez fréquemment, surtout chez les enfants, le siège de suppurations qui tendent à s’ouvrir au-dessous de la

OPÉRATIONS SUR LA TÈTE. 36r

paupière inférieure. J ai \ti s'éliminer par cette voie, consécutivement à la rougeole, tout le rebord orbitaire inférieur nécrosé. La suppuration peut s'étendre vers l'arcade zygomatique et l’os malaire.

L incision sera faite de préférence horizontalement, et parallèlement aux branches du nerf facial. Le bistouri ne doit entamer que la peau; la couche sous-cutanée, où rampent les filets du facial, est perforée avec les ciseaux mousses et dilacérée en ouvrant avec force leurs anneaux. Les extrémités mousses des ciseaux écartent les tissus en ménageant les filets nerveux, La plaie est tamponnée après nett°XaSe %er el la cicatrice est enlevée plus tard, après complète cicatrisation, par une opération autoplastique.