CARIE DU ROCHER

La carie du rocher, qui a généralement pour origine une suppuration de la caisse du tympan et de l’apophyse mastoïde, peut atteindre soit les

Fig. 182. — Abcès du lobe temporal. Abcès sous-dure-mérien repoussant la paroi du sinus latéral ; abcès du lobe temporal du cerveau; abcès cérébelleux.

parois du conduit auditif externe ou le cercle tympanique, soit la paroi supérieure de la caisse, soit la masse même de la pyramide pétreuse.

1° Carie du conduit auditif externe et de la paroi externe de la caisse du tympan.

L exploration à 1 aide de l’otoscope permet de reconnaître la surface osseuse cariée et dénudée.

Il peut se produire des symptômes de méningite. Dans un de ces cas, chez une jeune femme d’une vingtaine d’années, j’ai découvert un séquestre de 1 anneau tympanique. Le séquestre a été enlevé avec une pince, après cocaïnisation.

OPÉRATIONS SUR LA TÊTE

2° Carie de la paroi supérieure de la caisse.

Il peut se produire, au voisinage de la paroi supérieure de la caisse du tympan et sous la dure-mère, de petits foyers de carie à contenu noirâtre, sanieux et d'une fétidité extrême, dont la persistance est la cause de douleurs presque continuelles, avec exacerbations et crises méningitiques.

3° Carie de la pyramide pétreuse.

Les lésions de la partie supérieure de la caisse et de l’antre sont fréquemment suivies de carie de la pyramide pétreuse. Nous avons étudié dans un chapitre précédent l’évidement de l’apophyse mastoïdien et l’abord de l’antre, puis de la logette par la voie mastoïdienne.

Un de mes assistants, M. Bouchon, en étudiant avec soin les rapports de l’antre, a remarqué qu’on pouvait l’atteindre directement à la condition d’agir avec la fraise dans le plan horizontal qui passe par les deux arcades zygomatiques.

La carie de la pyramide pétreuse exige l’évidement pétro-mastoïdien. Nous ferons précéder et suivre la technique de cette opération de quelques considérations anatomiques.

ÉVIDEMENT PÉTRO-MASTOIDIEN

La figure 1 83 montre la face externe du temporal où on a projeté le trajet du nerf facial, ainsi que la configuration de la logette et de l’antre. Le prolongement supéro-antérieur de l’antre, séparé par un pointillé de la cavité principale, n’existe pas chez tous les sujets. Quatre lignes horizontales, A-B-G-D, correspondent aux coupes qui sont représentées dans les figures suivantes :

La coupe A (fig. i84) est faite au niveau du bord supérieur de l’arcade zygomatique et passe à 3 millimètres environ au-dessous de la voûte de la logette; elle coupe exactement la ire partie de l’aqueduc de Fallope, qui se trouve entre le limaçon et le vestibule. On distingue sur cette coupe l’aditus, qui fait communiquer la logette des osselets avec l’antre mastoïdien. Un crochet, introduit par le conduit auditif externe et coiifant le mur de la logette, montre à la fois l’obliquité du conduit auditif osseux en dedans et en avant et la situation exacte du mur de la logette. La 2e portion de l’aqueduc de Fallope est figurée en pointillé.

La coupe B (fig. i85) est tangente à la paroi inférieure de l’aditus. Elle coupe le nerf facial au niveau du trajet oblique qui unit la seconde à la troisième portion. Un crochet spécial, qui est représenté figure 187,

Fig. i83. — Face externe du temporal, montrant la situation de l’aqueduc de Fallope et de l’antre, les 4 coupes horizontales A-B-C-D et le tracé extérieur de l’évidement pélro-masto'idien.

i ig. iod. — L.oupe du rocher passant par le ï/3 supérieur du conduit auditif externe et intéressant la paroi inférieure du canal pétro-mastoïdien où s’engage le crochet de l’écarteur.

■imsk

CD

Fig. 184. — Coupe horizontale du rocher au bord supérieur de l’arcade zygomatique, montrant les rapports de 1 antre, de l’aditus et de la logette, et passant par la première partie de l’aqueduc de Fallope.

Fig. 186. — Coupe du rocher immédiatement au-dessus de la paroi supérieure du conduit auditif externe et passant par la partie moyenne de l’aditus et du conduit auditif interne. On voit les osselets en place.

OPÉRATIONS SUR LA TÈTE

a été introduit dans le conduit auditif externe et accroche l'angle dièdre du mur de la logette. On distingue la membrane du tympan, perforée par l’instrument.

La figure 186, qui correspond à la coupe C, passe exactement audessus de la paroi supérieure du conduit auditif, qui n’est pas entamé. On voit en avant de la lettre C la coupe du plafond de la cavité glénoïdienne. On distingue sur cette figure l’antre, l’aditus, la logette et les osselets, la 2 e portion du nerf facial, le vestibule, le canal semi-circulaire postérieur, le conduit auditif interne et la grande spire du limaçon.

Fig. 187, 188 et 188 bis. — Crochet pour le .mur de la logette et fraises cylindro-sphériques de 16 et de 20 millimètres.

Il résulte de ces données que si l’on pratique l’évidement osseux non plus sur une ligne horizontale passant par la partie moyenne du conduit auditif, mais sur une ligne tangente à son bord supérieur et si l’on dirige la fraise horizontalement avec une légère obliquité de dehors en dedans et d’arrière en avant, l’instrument ouvre largement l’antre sans risquer de blesser le nerf facial. Il faut employer chez l’enfant une fraise cylindro-sphérique de 16 millimètres de diamètre et chez l’adulte une fraise de 20 millimètres.

Nous avons fait construire par M. Collin deux fraises spéciales pour cette opération (fig. 188 et 188 bis).

La partie supérieure de la couronne de ces fraises se trouve à 17 millimètres du pôle actif. C’est la profondeur qu’il ne faut pas dépasser pour être certain de ne pas blesser l’aqueduc de Fallope.

î44 TRAITÉ DE THÉRAPEUTIQUE CHIRURGICALE,

Nous avons fait construire aussi le crochet spécial représenté fi jget qui est destiné, dans les cas de carie de la caisse, où le tympan est détruit, à accrocher le mur de la logette et à guider la fraise.

OPÉRATION

Ier Temps . — Incision des téguments. On fait une incision verticale de 5 à 6 centimètres, à i centimètre en arrière du sillon rétro-auriculaire et correspondant par sa partie moyenne à la paroi supérieure du conduit auditif. Le périoste est incisé et l’os est mis à nu avec la rugine, en prenant soin de découvrir en avant l’angle postéro-supérieur du conduit auditif osseux.

2e Temps. — Évidement osseux. Nous supposons que le tympan est

Fig. 189. Évidement pétro-mastoï- Fig. 189 bis. — Évidement pétro-mastoï-

dien chez 1 adulte. Point où doit péné- dien chez l’enfant. Point où doit pénétrer la meche plate. trer la mèche plate.

détruit ainsi que la chaîne des osselets. Le temporal doit être attaqué, comme 1 indiquent les figures 189 et 189 bis, qui représentent respectivement 1 opération chez l’adulte et chez l’enfant, sur une ligne horizontale tangente à la paroi supérieure du conduit auditif osseux.

La mèche plate doit perforer cette ligne, chez l’enfant à 7 millimétrés et chez l’adulte à 9 millimètres de la paroi postérieure du conduit auditif, de telle sorte que la fraise, qui a 1 millimètre de plus en rayon, vienne attaquer cette paroi postérieure.

^Ue ^ 0S es^ entamé par la mèche jusqu’à une profondeur de o milhmètres et perpendiculairement à sa surface, on remplace la mèche plate par une des fraises représentées figure 188 et figure 188 bis.

1 o oc iet lepiésenté figure 187 est introduit comme le représente igure 191, entre la paroi osseuse du conduit auditif externe et sa parc, fibreuse, qui a été décollée dans la profondeur avec une petite

OPÉRATIONS SUR LA TÈTE

rugine. Dès que le crochet est arrivé dans la caisse, il suffit de diriger sa branche coudée vers la commissure labiale du même côté et d’appuyer l’instrument sur la joue pour accrocher le mur de la logette. L’instrument est alors confié à un aide. Le chirurgien, agissant d’abord avec la mèche plate puis avec la fraise cylindro-sphérique , pratique l’évidement pétro-mastoïdien sur un plan rigoureusement horizontal, mais dans une direction légèrement oblique de dehors en dedans et d’arrière en avant et parallèle à la paroi postérieure du conduit auditif

Fig. 190. — Évidement pétro-mastoïdien, 2e temps de l’opération.

Introduction du crochet dans je conduit auditif osseux. En clair, le commencement de l’évidement.

externe, qui doit se trouver entamée sur une largeur de 4 à 5 millimètres.

On fait 1 évidement, chez l'adulte, avec la fraise de 20 millimètres, et, chez 1 enfant, avec celle de 16 millimètres. La fraise peut pénétrer jusqu à millimètres de profondeur sans risquer d’atteindre, dans les cas normaux, l’aqueduc de Fallope.

Presque toujours la fraise met à nu en arrière la paroi du sinus latéral et ouvre au-dessus de l’antre l’étage moyen de la base du crâne (%• 191).

3e Temps. — Arrachement du mur de la logette. Dès que l’antre est aigement ouvert, on aperçoit, en épongeant la plaie, l’extrémité du crochet qui coiffe le mur de la logette (fig. 191). 11 suffit, pour avoir un

large accès dans l’attique, d’arracher cette lame osseuse par une traction brusque sur l’instrument.

4c Temps. —Extraction des osselets. Le marteau et l’enclume, s’ils existent encore, sont extraits avec une petite pince et une curette

Fig. 191. — Id. Position du crochet lorsque la fraise vient d’ouvrir l’antre.

Il suffit d’un petit effort pour arracher le mur de la logette.

appropriée, et on vérifie s’il y a nécrose de la paroi supérieure de l’attique.

5e Temps. — Foyer de suppuration intra-crânienne. Les petits foyers de carie sous dure-mériens de cette région sont ainsi mis en évidence.

Fig. igi bis. — Préparation anatomique montrant l’endroit où la fraise, pénétrant trop loin, peut blesser le facial.

11 est facile d agrandir l’orifice de la partie inférieure de la fosse temporale et en agissant à la partie antéro-supérieure de l’orifice osseux avec une fraise cylindro-sphérique de 16 millimètres chez l’adulte et de 12 millimètres chez 1 enfant (fig. 190). Le foyer de carie sera curetté avec soin.

6 Temps. On pratique le tamponnement de la plaie et on tain-

ponne également le conduit auditif externe, de manière à rétablir son calibré.

Résultat de l’opération.

La figure igi bis montre un évidement pétro-mastoïdien vu de face et poursuivi jusqu’à blessure du canal de Fallope.

Dans la figure 192 toute la paroi externe de l’attique a été

Fig. 192. — Préparation montrant la saillie du canal semicirculaire externe, ainsi que la deuxième et la troisième portion de l’aqueduc de Fallope.

réséquée, ainsi que la paroi externe de la portion de l’aqueduc de Fallope, qui longe la caisse du tympan. On voit, tangente à la paroi inférieure de l’antre, la saillie du canal semi-circulaire externe. Cette pièce, qui a été grossie, est destinée à bien démontrer que la seconde portion de l’aqueduc de Fallope n’est horizontale que jusqu’au-dessus de la fenêtre ovale, et qu’elle se dirige alors très obliquement en bas, en dehors et en arrière, pour devenir verticale à partir de la fenêtre ronde.

La figure iq4 représente, l’opération étant terminée, le segment antérieur d’une coupe frontale du temporal droit passant par le trou stylo-mastoïdien (suivant la ligne A de la figure ig3). On voit que la

paroi postérieure du conduit auditif externe a été entamée par la fraise ainsi que la fosse temporale (voir la fig. 191). L’antre mastoïdien est largement ouvert.

La figure ip5 représente une coupe du temporal gauche opéré par le même procédé. Cette coupe passe également par le trou stylo-

Fig. 193. — Rocher droit vu par sa Fig. 194. — Segment antérieur d’une face inférieure, et montrant l’orienta- coupe frontale du rocher droit, passant tion des coupes verticales représentées par le trou stylo-mastoïdien et montrant fig. 194 et 195. le résultat de l’évidement.

mastoïdien, mais elle est parallèle à l’axe de la pyramide pétreuse (suivant la ligne B de la figure 193).

Les deux segments de cette coupe sont juxtaposés.

Sur le segment antérieur on distingue, à droite de la figure et de dehors en dedans, l’évidement produit par la fraise, la perte de substance de la paroi postérieure du conduit auditif, qui est séparé de l’antre par le mur de la logette ; au-dessus une légère perte de substance de la fosse temporale, plus profondément la paroi antérieure de la caisse, avec 1 orifice de la trompe d’Eustache et le canal du

OPÉRATIONS SUR LA TÈTE

muscle du marteau. A droite, une surface osseuse éburnée où on voit Thélicothrema, enfin la paroi antérieure du canal carotidien.

Sur le segment postérieur, à gauche de la ligure, on voit l’orifice de la loge du sinus latéral et l’ouverture de l’antre; le pôle de la fraise s’est arrêté à une petite distance du canal de Fallope et du canal semi-circulaire externe, dont la paroi a été défoncée pour bien le mettre en évidence. Cette figure montre très nettement le trajet du nerf facial,

j5o TRAITÉ DE THÉRAPEUTIQUE CHIRURGICALE.

en ce point et le nerf n’est recouvert que par une lamelle fibreuse

3° La troisième portion est la plus importante au point de vue chirurgical, car elle a été fréquemment blessée. Or cette 3° partie du facial qui a été insuffisamment décrite, est très sensiblement oblique de haut en bas, d’avant en arrière, et de dedans en dehors. On a donc d’autant moins de chance de blesser le nerf que l’on fait plus haut l’évidement pétro-mastoïdien .

Nous devons retenir de tout ceci que le facial, depuis son premier coude (ganglion géniculé) se dirige très sensiblement de dedans en dehors.

4° La quatrième partie de l’aqueduc de Fallope, la portion mastoïdienne, est sensiblement verticale, avec une obliquité variable en dehors.

TUMEURS MA LIGNES

ÉPITHÉLIOM A TÉRÉBRANT

Cette variété de tumeur débute le plus souvent dans le sillon rétroauriculaire et envahit ultérieurement l’apophyse mastoïde et les parties adjacentes du crâne. Ces néoplasmes térébrants sont au-dessus des ressources de la chirurgie. On pourra pratiquer le curettage, en le combinant à l’aéro-cau térisation et au traitement anti-néoplasique.

SARCOME

Le sarcome de 1 apophyse mastoïde et de la pyramide pétreuse se traduit très vite par une paralysie faciale périphérique complète. L’opération radicale est impossible dans l’état actuel de la chirurgie.

OPÉRATIONS