Traité de thérapeutique chirurgicale et de technique opératoire. Tome premier

La chirurgie antiseptique est née dans la seconde moitié du xix® siècle , et a presque dépassé, en trente-einq ans, les espérances de ses premiers adeptes.

La découverte de l’antisepsie demeurera l’une des conquêtes les plus précieuses du sièele qui vient de finir.

La chirurgie, qui est née, pour ainsi dire, avec l’antisepsie, est devenue dans ces dernières années, par suite des progrès de la bactériologie et de la découverte de nouveaux moyens d’exploration, tels que les rayons X de Roentgen, une science véritable. Nous avons démontré qu’elle doit également demeurer un art, et que, seul, mérite le titre de chirurgien, le clinicien approfondi et instruit, doublé d’un opérateur prudent et habile.

Les progrès réalisés en chirurgie dans ces dernières années ont été dus, pour la plus grande part, à l’adaptation à la technique opératoire des déeouvertes récentes dans les sciences exactes, particulièrement en méeanique.

Cette voie devait être la plus féeonde. Je me suis attaché depuis quinze ans à subordonner à des données précises la technique des grandes opérations.

Possédant à fond l’anatomie du corps humain, initié aux méthodes d’investigation les plus déhcates, histologiste et bactériologiste autant

CTue mécanicien et mathématicien, rompu à la pratique de toutes les opérations de la chirurgie générale et spéciale,^ j’ai travaille sans relâche à améliorer et à simplifier la technique opératoire.

C’est le fruit de plus de vingt années de pratique de la chirurgie que l’on recueillera dans ce volume, où se trouve exposé l’état actuel de la technique chirurgicale.

Les méthodes générales qui y sont décrites ont été longuement étudiées: les détails de chaque opération sont déterminés avec soin; les instruments, depuis la table d’opération jusqu’à la moindre des pinces, répondent à des types bien déterminés et ont été établis, pour la plus grande part, d’après mes dessins et sur mes indications.

Ce traité de thérapeutique chirurgicale et de technique opératoire servira donc aux chirurgiens de la génération actuelle qui seront désireux de rompre avec les vieux errements et de profiter des dernières conquêtes de la technique opératoire. Il demeurera, pour nos arrièrepetits-fils, un exposé clair et précis de nos conquêtes à ce jour.

Les pellicules cinématographiques, qui feront revivre à leurs yeux les opérations telles que nous les pratiquons aujourd’hui, leur permettront de juger exactement les progrès qui seront accomplis après nous.

Que deviendront, dans la suite, les méthodes que nous enseignons.^ leur avenir est peut-être bien précaire. Il paraît cependant difficile que certaines de nos conquêtes récentes puissent être surpassées, tant qu’une nouvelle découverte plus inattendue encore que l’antisepsie avant Lister ne viendra pas révolutionner l’art de la chirurgie.

Nous ne coupons pas une cuisse autrement qu’il y a cinquante ans, et les chirurgiens de la période préantiseptique ne le cédaient à aucun de nous pour l’habileté opératoire. La technique de l’ hystérectomie abdominale et vaginale, de la craniectomie, de la gastro-entérostomie ou de la résection de l’intestin, telle qu’elle se trouve exposée dans ce livre, ne saurait être sensiblement améliorée, et la simplicité de ces opérations leur assurera une vogue de longue durée.

Il en est de même des instruments qui ont été construits dans un but bien déterminé, suivant toutes les règles de la mécanique et de la métallurgie : l’ouvre-bouche primitif de Heister, l’amygdalotome et les lithotriteurs deCharrière et Collin n’ont pas été surpassés. L’écarteur sus-pubien à fixation inter-fémorale pour là laparotomie sur plan incliné, les écarteurs pour l’hystérectomie vaginale, les pinces à pression élastique, l’écraseur, l’instrumentation pour la chirurgie des os, qui sont décrits dans ce volume, ont été étudiés et construits avec une pré-

IJNTRODUCTIOX.

cision telle, que la moindre contrefaçon de ces instruments est un retard sur les modèles originaux.

Nous croyons donc qu il restera de ce liine autre chose qu’un simple document rétrospectif, et que de nombreux détails d’instrumentation et de technique devront à leur précision et à leur simphcité de ne pas etre de longtemps surpassés.

Je veux répondre par avance à une critique qui ne manquera pas de m être faite ; ce traité de technique sera jugé par certains lecteurs comme étant trop personnel. Je n’ai pas voulu qu’il fût autre; d’ahord parce qu’on n’expose hien que ce que l’on fait soi-même ; ensuite parce que l’œuvre que je me suis imposée depuis 1887, de renouveler l’instrumentation des chirurgiens et de créer une technique chirurgicale précise, est trop personnelle pour ne pas perdre à être compliquée de ce qui n’est pas mien ou bien adopté par moi.

Les encouragements que j’ai reçus de tant de collègues étrangers qui m’ont fait le grand honneur de suivre mes opérations et d adopter ma technique, l’intérêt qu’ont bien voulu porter à mes succès des hommes tels que Roux, SnéguirelF, Kocher, Mickulicz, Simpson, Reverdin, SklifassoAvski, Keen, Mac-Cormac, Czerny, Virchow, von Bergmann me font pressentir que ces maîtres au moins me sauront gré de m’exprimer avec autant de franchise. Je ne crains donc pas de leur proposer, en apôtre de mon art, ce qui me paraît le mieux, puisqu’ils savent combien je vénère leurs noms, et quel hommage je ne cesse de rendre publiquement à leur science et à ^y-ieur mérite.

Importance de la rénovation de l’instrumentation des chirurgiens.

La rénovation de l’instrumentation des chirurgiens était la condition première de la rénovation de la technique opératoire. Je puis ajouter que la découverte de l’antisepsie serait demeurée relativement stérile, si les perfectionnements réalisés dans la technique des grandes opérations n’étaient pas venus étendre le champ d’action désormais si fécond de la chirurgie.

La transformation de l’arsenal des chirurgiens ne pouvait être réahsée qu’en apphquant à la construction des instruments les progrès réahsés dans les sciences exactes et particuhèrement en mécanique.

La plupart des instruments employés jusqu'ici ont été réclamés par des chirurgiens incapables d’en dresser une épure ou d'en construire le modèle. La réalisation de ces instruments s’est donc trouvée subordonnée à l’habileté et à l’expérience des fabricants, qui les construisaient sans savoir s’ils répondaient à un besoin réel ni s’ils seraient d’un emploi facile.

Aussi beaucoup des instruments auxquels les chirurgiens ont donné leur nom devraient-ils porter plus justement le nom du fabricant qui les a construits, sans avoir obtenu du chirurgien autre chose que des indications insuffisantes.

La défectuosité de la plupart des instruments qui se trouvaient alors en usage m’a frappé dès ma première année d’études médicales, en 1877.

J’avais l’habitude, depuis longtemps, de manier les outils vigoureux et bien en main du menuisier, du tourneur et de l’ ajusteur-mécanicien. Combien étaient ridicules les bistouris d’alors, que l’on pouvait à peine saisir entre le pouce et 1 index; les cisailles, que je tordais dune seule main, lorsque l’os, ou bien si ce dernier résistait, un des mors de l’instrument ne venait pas à céder; les ciseaux pour l’évidement des os, dont la gracilité prolongeait à deux ou trois heures la durée de cette opération laborieuse. Les pinces hémostatiques a verrou manquaient de puissance; les pinces hémostatiques à anneaux, dites de Péan, bien que Péan n’ait que généralisé l’emploi d’un modèle antérieur de Charrière, étaient si défectueuses que leurs mors se croisaient lorsqu’on voulait saisir des tissus épais et résistants.

Les premiers ciseaux à froid bien construits et d’un maniement pratique ont été les ciseaux à ostéotomie de Maceven, instruments merveilleusement compris et dont le type est demeuré définitif. A ce moment, M. Collin construisait le davier à double articulation de Farabeuf, modifiait et transformait entièrement toute la coutellerie chirurgicale. J’ai étudié avec soin tous les types d’instruments en usage, afin d’adopter ceux qui répondaient aux besoins de la chirurgie et de transformer les autres ou d’en créer de nouveaux. Toute mon instrumentation a été déterminée d’après les règles de la mécanique théorique et pratique. Chaque modèle a été construit pour réaliser le plus simplement possible l’effet qu’en réclame le chirurgien. La puissance des branches et des mors des pinces, la construction des crémaillères, la forme des fraises et la taille de leurs dents, le degré de trempe de l’acier qui convient à chaque type d’instrument, tout a été étudié et déterminé avec le concours éclairé de M. Collin et de

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son contremaître M. Leblond, qui parfois même trouvait assez ingrat le nouveau labeur que je réclamais de lui. Les pièces de forge étaient dégrossies, façonnées et bientôt, après avoir pris moi-même la lime et arreté les derniers détails de construction, je mettais le nouvel instrument en usage, encore brut, dans ma salle d opérations.

La plupart des instruments que nous avons créés, M. Collin et moi, ont été réalisés d emblée ou presque d’emblée, d’après un modèle en cuivre, en plomb ou en carton de grandeur naturelle, que je donnais au contremaître avec toutes les instructions nécessaires. Certains d entre eux : les pinces élastiques pour l’bystérectomie vaginale et pour 1 estomac, les tubes tranchants pour l’évidement des fibromes et pour la réfection de la cavité cotyloïde, le porte-aiguilles à plateau excentré, la série d’écarteurs vaginaux, l’écarteur sus-pubien à fixation inter-fémorale, l’appareil mécanique pour la réduction de la luxation congénitale de la hanche, le brancard démontable pour la pose des appareils plâtrés, ont été exécutés d’emblée et construits sans la moindre modification du type primitif.

La réalisation de l’écraseur et de l’instrumentation pour la chirurgie des os ont exigé quelques semaines d’études et la construction de plusieurs modèles. Enfin, j’ai dû, dans certains cas, sortir complètement du domaine de la chirurgie pour étudier et construire des appareils mécaniques entièrement nouveaux, comme la transmission flexible qui relie au moteur électrique les fraises et les scies, et qui répond en mécanique pratique aux indications les plus variées.

Plusieurs de ces instruments ont été contrefaits. Les contrefacteurs n’ont pas manqué de tomber dans une des solutions mécaniques du problème que j’avais moi-même écartées comme défectueuses. Ceux qui, mieux avisés, ont voulu copier les modèles de Collin, les ont copiés si mal que leurs instruments ne répondent pas au but que je me suis proposé et sont d’un maniement incommode ou d’un emploi dangereux : telles les pinces élastiques pour l’intestin, qui, mal copiées, en écrasent brutalement les tuniques, tandis que le modèle de Collin assure la coprostase sans occasionner la moindre lésion anatomique .

Ne cherchez pas, jeunes chirurgiens, à inventer des instruments nouveaux avant d’avoir appris à manier ceux qui existent actuellement. L’arsenal du chirurgien doit être aussi simple que possible, et, dans aa simplicité actuelle, il est déjà singulièrement complexe.

La méthode en chirurgie.

Supériorité de la méthode anatomique.

Il est indispensable à la fois pour le chirurgien d’avoir une méthode et d’opérer avec méthode.

La technique chirurgicale doit être subordonnée à des lois générales; l’observation de ces lois générales constitue une méthode. La méthode que je présente dans ce livre, celle que j’ai conçue et mise en pratique, peut être caractérisée par un seul qualificatif : c’est la méthode anatomique.

Le principe qui régit toute ma technique opératoire est en effet la dissection rapide des attaches de la tumeur, et le rejet de celle-ci hors de l’organisme, sans préoccupation exagérée de sa disposition propre, mais avec le souci minutieux de conserver intacts les organes vitaux qui l’entourent, les tissus qui doivent servir à la réparation. J’extirpe le néoplasme en faisant en quelque sorte la préparation anatomique de la région où il s’implante. Cette méthode est simple parce qu’elle est logique et rationnelle.

Comparez à ma technique de la thyroïdectomie ou de l’hystérectomie les procédés antérieurs : si l’on opère par la technique habituelle, dès que la tumeur est mise à découvert, le chirurgien s’attache à suivre ses limites, au risque de ne pas aller assez loin, lorsqu’il s’agit d’un cancer. Il la circonscrit soit par des ligatures, soit par des pinces hémostatiques, qui sont appliquées tout autour d’elle, et en suivant le néoplasme comme seul guide. Pinces ou ligatures se multiplient, le sang jaillit de tous côtés et péniblement la tumeur est détachée. Si l’on suit la méthode des ligatures, c’est-à-dire la méthode de Billroth et de son école, on place la plupart d’entre elles sur des points où il n’existe aucun vaisseau de calibre appréciable, et l’on charge inutilement le champ opératoire de tous ces fils qui sont autant de corps étrangers; préférez-vous la méthode des pinces, c’est-à-dire la méthode de Péan, la plaie se trouve souvent hérissée de 5o à 6o de ces instruments, et il vous faut ensuite remplacer les pinces, à un bien petit nombre près, par autant de ligatures, si vous ne voulez pas vous exposer à une hémorragie secondaire, le plus souvent irrémédiable.

Que vous opériez par l’une ou l’autre méthode, par la méthode de ligatures progressives, ou bien par la méthode de la forcipressure préventive, l’opéré perd beaucoup de sang, car, en dépit de toutes ces

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ligatures et de toutes ces pinces, pendant le temps très long que dure isolement de la tumeur, le sang coule à flots pEU- une quantité de veinules et de capillaires, qu il est impraticable de pincer ou de lier.

e champ opératoire est meurtri et contusionné par tous ces fils, par les mors de toutes ces pinces, et demeure exposé sans résistance pendant un temps très long à l action des germes infectieux. La plaie se trouve ainsi dans des conditions défavorables pour la cicatrisation. Ces opérations sont presque aussi pénibles pour les spectateurs que pour le chirurgien, qui manœuvre avec lenteur et avec hésitation autour du néoplasme. Malgré toutes ces manœuvres d’hémostase la vie de 1 opéré se trouve menacée, le sang coule en abondance ; bientôt l’opérateur désemparé en arrive à perdre la notion de ce qu’il fait et à oublier la topographie de la région, où il s’égare. C’est ainsi que se trouvent liés, sans que ni le chirurgien, ni ses aides aient été capables de s en apercevoir pendant 1 opération, le nerf laryngé supérieur dans la thyroïdectomie, ou bien l’uretère dans l’extirpation des tumeurs du ligament large.

J avais toujours été frappé de cet abus de pinces et de ligatures dans des régions où il n’existe anatomiquement aucun vaisseau de gros calibre. Lorsque je commençai à opérer moi-même, en i885, je pus achever de me convaincre que la vascularisation énorme de certaines tumeurs solides de l’abdomen est presque exclusivement veineuse et se trouve hors de rapport avec le développement des artères de la région, qui demeurent à peu près normales. Je pris la résolution d’isoler rapidement ces tumeurs de leurs attaches anatomiques, sans me préoccuper des sinus veineux, et de bmiter l’hémostase immédiate aux arteres afferentes. Le succès répondit à mon attente : une tumeur rétro-péritonéale de près de 3o kilogrammes fut extirpée en quelques minutes, par décortication sous-séreuse, sans aucune ligature immédiate. La vaste cavité fut comblée par un énorme paquet de serviettes stérilisées, et c’est à peine si j’eus à lier trois ou quatre artères et huit ou dix veines d’un certain calibre.

La méthode était découverte : il n’y avait plus qu’à l’appliquer à toute la chirurgie.

Qu’il s’agisse de l’ablation d’un néoplasme ou d’un organe tel que le rein, de l’extirpation d’un goitre, d’un ganglion tuberculeux ou d’une tumeur rétro-péritonéale, la technique opératoire générale est identique : le pôle accessible de la tumeur mis à découvert, celle-ci est rapidement isolée de sa capsule celluleuse, de manière que les doigts ou la main, suivant son volume, puissent pénétrer au-dessous

d’elle et la soulever, l’isolant ainsi des organes importants et des troncs vasculo-nerveux avec lesquels elle est en rapport. Le soulèvement de la tumeur est facilité, s’il y a lieu, par des tractions faites à l’aide de pinces à griffes ou de j)inces à mors ovales, si elle est petite, et, si elle est volumineuse, avec une ou plusieurs érignes hélicoïdes.

Supposons l’extirpation d’une masse ganglionnaire volumineuse de la région carotidienne : l’opération marche lentement tant que je n’ai pas trouvé, en un point de la périphérie de la masse morhide, de préférence en haut ou en bas, un interstice celluleux poui plongei l’index au-dessous d’elle. Dès que le doigt a pénétré, je reconnais la face profonde, et je juge en même temps si l’extirpation complète est possible. Je poursuis alors de l’index l’isolement du faisceau Aasculo-nerveux du cou, sur lequel repose la tumeur. Mes doigts n’ont jamais blessé un vaisseau important; A la suite de l’index, j’introduis le médius, je les recourbe tous les deux en crochet pour mieux soulever la tumeur, et tout à coup, lorsque le moment est venu, je détache toute la masse, de quatre ou cinq grands coups de ciseaux, sans le moindre jet de sang et sans blesser aucun des nerfs de la région.

L’opération est conduite dans tous les cas de la même manière. S’agit-il d’un goitre, je commence par lier avec soin les veines superficielles, que j’ai dû sectionner pour mettre la tumeur en évidence. Dès que le champ opératoire est ainsi préparé et que le goitre est mis à découvert, il ne faut qu’un instant pour le contourner de l’index, en dissociant la capsule celluleuse, et pour plonger au-dessous de lui. L’index et le médius de l’autre main agissent à la manière d’un écarteur sur la lèvre supérieure de l’incision cutanée, tandis que les doigts qui ont pénétré au-dessous du sternum soulèvent la tumeur thyroïdienne et la luxent au dehors. Elle est alors pédiculisée avec soin, puis chaque pédicule vasculaire est lié hors de la plaie, après avoir été écrasé, et sans aucun risque de blesser le nerf laryngé supérieur. Une petite portion de glande saine est détachée de la masse morbide d’un seul coup de mon écraseur et laissée dans la plaie, afin d’éviter le myxœdème.

La tumeur me préoccupe peu par elle-même; je n’ai de souci que pour ses rapports avec la région où elle s’est développée, pour les organes essentiels qu’elle recouvre, et que je dois respecter en la détachant.

L’hystérectomie abdominale est tout aussi bien réglée que la thyroïdectomie et se fait en suivant la même méthode générale. Le

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ventre ouvert, dans la position de Trendelenburg, je mets en évidence le cul-de-sac de Douglas, j'énuclée les salpingites ou les fibromes postérieurs, s il en existe, et je perfore le vagin sur une longue pince courbe. Si le bord supérieur des ligaments larges vient brider la tumeur et s oppose à son extraction, on le coupe entre deux pinces. Le col est saisi avec mon érigne à glissière, et détaché du vagin, puis de la vessie. Les artères utérines sont pincées, si elles saignent, et 1 utérus est fibere par renversement de droite à gaucbe, vers l’opérateur. Le sang de la tumeur fibreuse rentre dans la circulation générale par les veines des ligaments larges, à mesure qu’on attire l’utérus en haut, de telle sorte qu’à la fin de l’opération, lorsqu’on a lié les artères utérines et ovariennes, la malade a perdu moins de sang que lorsqu on faisait 1 hystérectomie supracervicale avec hémostase préventive par application d’une ligature élastique sur le pédicule utérin. Et, comme 1 opération n’a pas été autre chose qu’une dissection anatomique des deux ligaments larges avec ménagement de tout le péritoine nécessaire pour l’efermer la cavité pelvienne, la réparation peut être faite complètement, et la région pelvienne est reconstituée dans les conditions anatomiques les plus favorables à la guérison.

Un dernier exemple : supposons un cancer du sein avec ganglions axillaires peu développés. Le sein est circonscrit par deux incisions courbes; la lèvre supérieure de la peau est soulevée avec une pince à griffes, et la couche cellulo-graisseuse est incisée, au delà de la glande mammaire, jusqu’à l’aponévrose du grand pectoral. Le sein est détaché du grand pectoral jusqu’au bord externe de ce muscle; je mets alors à nu le bord du petit pectoral, j’incise l’aponévrose profonde de l’aisselle et j atteins la paroi costale, ainsi que le muscle grand dorsal, qui est disséqué à son tour sur sa face interne jusqu’à son bord libre. L’opération consiste en une dissection anatomique complète du creux de l’aisselle, dont le contenu est détaché tout d’abord en avant et en dedans, puis en bas et en arrière. Toute cette masse, qui comprend à la fois la glande mammaire en totalité ainsi que tous les troncs et tous les gangfions lymphatiques du creux axillaire, sans omettre le groupe postérieur, que l’on oublie souvent entre la paroi costale et la face interne du grand dorsal, ne tient plus qu’en haut, au niveau du faisceau vasculo-nerveux, dont je la sépare en effectuant les ligatures nécessaires. Les lymphatiques de l’aisselle sont ainsi extirpés en masse avec toute la graisse qui les entoure et les ganglions correspondants, sans que j’aie à me préoccuper du nombre ni de la situation des ganglions. Je dissèque et je vide entièrement la région de la glande mammaire