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et du creux axillaire. Que la tumeur cancéreuse soit volumineuse ou non, qu’il y ait beaucoup de ganglions ou qu’il y en ait peu, la technique est la même, puisque mon bistouri doit sunu’e exactement les limites du creux de l’aisselle, et, comme je considère qu’on n’enlève jamais trop en pareil cas, je fais l’opération aussi largement dans le cas d’une petite tumeur avec infection ganglionnaire limitée, que dans le cas d’une tumeur volumineuse avec adénopathie multiple. Au lieu de suivre les limites de la tumeur comme on le faisait autrefois, j’agis bien au delà, à la limite du creux axillaire. L’opération est une préparation anatomique de la région pectorale externe et du creux de l’aisselle.

Je m’occupe moins de la tumeur elle-même que de ses rapports anatomiques; quand la dissection de la région est poussée assez loin, la tumeur se trouve libérée et me vient dans la main.

A la méthode ancienne de l’hémostase préventive par les ligatures ou par les pinces, qui était combinée à la dissection lente des néof)lasmes, je propose donc de substituer une méthode plus rationnelle et plus sûre à la fois : cette méthode consiste dans la découverte rapide des attaches de la tumeur, et dans son énucléation immédiate, par dissection de la région où elle s’implante, l’hémostase étant limitée aux seuls vaisseaux afferents, et en général à tous les vaisseaux d’une certaine importance qui viennent à saigner.

Ma seule et constante préoccupation est l’anatomie normale du champ opératoire, qu elle Soit modifiée ou non par le développement du néoplasme. Mes doigts savent découvrir, en explorateurs habiles, les modifications anatomiques d’origine pathologique; je leur ai appris a isoler et à protéger à la fois, jusque dans les régions les plus profondes, où ils les reconnaissent au premier contact, les organes qu’ils doivent respecter; leur sensibilité tactile découvre les interstices celluleux, pédicuhse les points où devra être faite par l’instrument tranchant la section des attaches de la tumeur. Dès que celle-ci est extirpée, le champ opératoire doit apparaître aux spectateurs comme une préparation anatomique correcte de la région, où l’on reconnaît les vaisseaux et les nerfs principaux, et dont les parois sont nettes et saines. , ^

On a prétendu que je négligeais l’hémostase pour opérer plus vite Cette critique n’est pas justifiée : je pince et je lie tout vaisseau important qui vient à être sectionné, et aucun chirurgien ne fait avec plus de soin que moi l’hémostase des petits vaisseaux lorsqu’elle est nécessaiie, dans les operations péritonéales, par exemple.

I>'TRODUCTION.

Mais il résulte de ma méthode elle-même que je blesse moins de vaisseaux que si j opérais par les méthodes habituelles. C’est parce que mes opérations sont une dissection méthodique et précise de chaque région, une véritable préparation anatomique où rien n’est laissé au hasard, que j opère presque à blanc et que je n’ai à faire que très peu d’hémostase.

Une bonne technique abrège les opérations graves et les rend moins meurtrières, et 1 on ne saurait désormais contester que c’est de la perfection de la technique que dépendent les succès chirurgicaux.

Il faut opérer avec méthode.

Nous venons d’étudier l’importance qu’il y a pour le chirurgien à suivre, dans toutes ses opérations, une méthode générale et nous avons démontré les avantages de la méthode anatomique, qui consiste non pas à contourner le néoplasme, comme on le faisait jusqu’alors, mais à suivre les organes essentiels qui l’entourent et à faire une véritable préparation anatomique de la région ou il s est développé.

Nous allons démontrer maintenant qu’il faut opérer avec méthode, c’est-à-dire qu’aucune opération ne peut être faite correctement sans avoir été prévue et préparée à l’avance jusque dans les moindres détails.

Cette double nécessité d’avoir une méthode en chirurgie et d opérer avec méthode, c’est le cinématographe qui vous en convaincra le mieux. Etudiez sur 1 écran une de mes opérations de craniectomie, de résection du genou ou d’hystérectomie, et vous verrez que le champ opératou'e est abordé franchement, sans hésitation, que les temps de 1 opération se succèdent sans interruption et aussi sans précipitation. Les mouvements sont précis et pondérés, l’opération est faite avec le même soin qu une préparation anatomique, et vous pourrez la suivre jusque dans tous ses détails. Elle ne vous paraîtra aucunement précipitée : regardez votre montre, vous serez surpris de voir que deux, trois ou quatre minutes seulement viennent de s’écouler. Vous jugerez alors que l’opération a duré très peu de temps non pas parce que le chirurgien s’est hâté, mais seulement parce qu’il n’a fait aucun geste, aucun mouvement superflu.

De nombreuses conditions doivent être réalisées pour obtenir ce résultat. Le diagnostic doit être établi d’avance et avec précision.

L'opérateur et l’assistant doivent être doués de toutes les qualités requises en chirurgie, habileté manuelle, presence d esprit et vigueur physique, car il ne faut pas oublier que beaucoup d operations exigent le déploiement d’une force musculaire très au-dessus de la moyenne. 11 faut aussi que l’installation de la salle d’opérations, depuis les tables destinées à porter les accessoires indispensables jusqu’au lit d’opérations et jusqu’aux instruments eux-mêmes, sans oublier les fils de soie, les compresses aseptiques et les drains, que tout soit disposé de manière à concorder au même but, qui est de simplifier et de faeiliter l’opération et de réaliser le travail nécessaire avec le moins d’efforts physiques et psychiques, en un temps aussi court que possible.

Le local doit être disposé d’une manière toute spéciale : il faut que la lumière tombe directement sur le champ opératoire, sans fatiguer les yeux du chirurgien. Le lit d’opérations doit être pourvu d’un mécanisme qui permette de le plaeer à la hauteur voulue et de l’élever ou de l’abaisser rapidement, si une particularité quelconque l’exige pour faciliter une manœuvre opératoire prévue ou imprévue.

Le cinématographe vous démontrera que, dans certains cas, il est indispensable de pouvoir faire tourner la table d’opérations de 180“ sur son axe et d’incliner le malade en quelques instants de i5 à 20" en avant ou bien de le renverser en arrière, à 45", dans la position de Trendelenburg. Il faut, en un mot, une table mécanique assez parfaite pour que l’opéré soit à la portée de l’opérateur, et pour que ce dernier puisse effectuer, avec aisance, et sans la moindre gêne, tous les temps de l’opération.

Passons aux accessoires, les tables destinées à porter les fils, les instruments, les compresses-éponges, les cuvettes pour le lavage des mains ; ees tables et ces euvettes doivent être d’une hauteur moyenne qui permette au ehirurgien et à son assistant de faire aisément les ablutions antiseptiques et de prendre les instruments, les compresses, les fils, sans avoir ni à se baisser, ni à se déplacer. Le einématographe vous montrera que les tables et les cuvettes se trouvent à la portée de la main et qu’en même temps, elles sont assez éloignées du lit d’opérations pour ne pas en gêner les évolutions, par exemple, la rotation sur son axe suivie du renversement en arrière à 45", dans les cas où la position horizontale doit être changée pendant l’opération en position de Trendelenburg. Il est donc nécessaire, lorsque le lit d’opérations est en place, de disposer à la portée du chirurgien et de son assistant les deux tables destinées à supporter, du eôté du chirurgien, les instruments, les eompresses, les drains, du côté de son assistant, des compresses, des fils

INTRODUCTION. i3

des pinces à griffes et des ciseaux, puis, auprès de chacune de ces tables, deux cuvettes de sublimé pour les mains.

Il nous reste à étudier la disposition des accessoires qui vont être places sur ces tables. Il ne comment pas, en effet, d’apporter au dernier moment, comme on le fait trop souvent, dans un panier métallique où on les a fait bouilbr tous ensemble, les bistouris, les ciseaux, les pinces, les aiguilles et les porte-aiguilles que l’on verse pêle-mêle, recouverts d une mince couche blanche de carbonate de soude précipité, sur un grand plateau de métal. Les bistouris et les ciseaux ne coupent plus, la moitié des pinces fonctionnent mal, sont dures à ouvrir, ou bien leur crémaillère ne s’engrène plus, les aiguilles sont perdues au milieu des pinces et des autres instruments, dont le nombre est le plus souvent tel qu’on ne peut plus retrouver, dans ce fouillis, les plus indispensables. Un chirurgien, même très habile, ne peut se tirer d’embarras avec un tel appareil instrumental sans avoir, en surplus des deux ou trois assistants qui l’aident directement à l’opération, d’autres aides chargés de retrouver, au milieu de la masse des instruments, ceux qu’il leur réclame à haute voix dès qu’il en a besoin. Un peu de méthode permet de supprimer ces aides inutiles.

J’en ai fait moi-même l’expérience il y a peu de temps ; un de mes amis m’avait demandé de lui démontrer un de mes procédés. Je n’avais pas mes instruments : j’ai prié mon collègue de préparer tout comme il en avait l’habitude. Avant de commencer l’opération, je lui fis remarquer que ma technique serait entièrement modifiée parce que je n’avais pas mon installation habituelle et que, malgré toute ma bonne volonté, je me trouverais dans l’impossibilité d’opérer comme il me l’avait vu faire chez moi. J’ai mis, pour faire l’opération, deux fois plus de temps qu’il ne m’en faut lorsque je suis dans mon milieu habituel; j’avais cependant trois aides de plus : mon collègue se déclara pleinement convaincu.

Chez moi, non seulement le lit d’opérations, les tables et les cuvettes sont disposés de manière à faciliter les mouvements du chirurgien et de son aide, et à leur permettre d’opérer avec une aisance absolue, mais tous les accessoires de l’opération sont vérifiés avec un soin minutieux et placés avec méthode, à la portée de la main, dans l’ordre où ils seront employés. C’est, je vous le répète, le cinématographe qui m’a appris à tout préparer ainsi, en me démontrant les faux mouvements et la perte de temps que m’occasionnaient la recherche de mes instruments ou le mauvais fonctionnement de ceux qui se trouvaient détériorés. La solidité des fils de soie doit être contrôlée avant

l’opération ; les boîtes ou les bobines sont placées sur une table à la portée de l’assistant, avec les pinces à grilles et les ciseaux. Quand l’opération est enregistrée au cinématographe, les fds qui doivent servir sont coupés à l’avance de la longueur voulue et placés dans un plateau spécial, en prenant soin qu’ils ne puissent s'emmêler. Les boîtes de petites et de grandes compresses sont à rebord arrondi, afin de ne pouvoir blesser les mains. Enfin, tous les instruments sont vérifiés avant la stérilisation dans l’étuve sèche, qui les détériore beaucoup moins que l’ébullition.

Au moment de l’opération, le chirurgien doit les placer lui-même sur une serAÛette stérilisée, d’après un ordre connu, toujours le même pour chaque opération, et on les vérifiera une dernière fois. Supjiosez une hystérectomie abdominale ou une craniectomie : je place sur la table, et à ma droite, en allant successivement vers la gauche, pour l’hystérectomie : les bistouris, les ciseaux et les pinces à griffes, puis les divers types de pinces hémostatiques, à gauche les instruments spéciaux, érigne à glissière, érignes hélicoïdes et écarteur sus-pubien, aignilles et porte-aiguilles ; pour la craniectomie : nne fraise, une scie à curseur et deux scies à molettes montées sur autant de porte-outils, le ciseau, le maillet, etc.

Tous ces instruments sont vérifiés et rangés méthodiquement dans l’ordre où ils me serviront, et cet ordre est toujours le même, puisque ma technique est uniforme dans ses grandes lignes pour chaque type d’opération. Mais, direz-vons, il peut arriver un accident à l’un de ces instruments : un peu plus loin sont placés sur la même table, et dans le même ordre, les instruments qui remplaceraient les premiers au cas échéant.

C’est ainsi que vous me verrez terminer sur l’écran du cinématographe, sans me hâter, et sans précipiter mes mouvements, en un petit nombre de minutes, des opérations d’une technique relativement compliquée.

Que diriez-vous du soldat qui partirait à la bataille sans avoir nettoyé son fusil et vérifié son fonctionnement? Un chirurgien réclamant, au milieu d’une opération, un instrument oublié, me fait l’effet du chasseur qui, parvenu sur le terrain, s’aperçoit qu’il lui manque sa cartouchière .

Je ne sms pas arrivé à déterminer la technique de toutes les opérations sans de longs mois d’études. Certains temps difficiles, tels que la ligature des ligaments larges dans l’hystérectomie vaginale après écrasement avec ma pince à levier, m’ont demandé, pour les réaliser