TRAITEMENT DES FISTULES
Les trajets fistuleux doivent être extirpés en totalité, dans toute leur étendue et avec toute Tépaisseur de leurs parois. Cette extirpation du trajet fistuleux doit être complétée, lorsqu’il est en communication avec un viscère tel que l’intestin, la vessie ou bien avec un appareil excréteur, comme les voies biliaires ou le canal de Sténon, par la fermeture de l’orifice profond et par le rétablissement, s’il y a lieu, du cours normal des excrétions.
Le cas le plus simple est celui où la fistule donne issue à une sécrétion séro-purulenle provenant d’une bourse séreuse ou dune poehe kystique ouverte ou bien incomplètement extirpée.
Les fistules qui proviennent d'une bourse séreuse, dun kyste dermoïde enflammé, guérissent facilement par 1 extirpation du trajet et de la poche. Si la région est très enflammée, la réunion immédiate est contre-indiquée et doit être remplacée par le tamponnement. Les fistules à l’anus doivent être traitées par le même procédé : extiipation et tamponnement avec ou sans suture partielle de la peau.
L’extirpation du trajet et de toute la paroi suppurante est le seul procédé de cure radicale. L’extirpation de la poche n est guère contreindiquée que dans les cas où son implantation est très profonde et ou
TRAITÉ DI-] THÉRAPEUTIQUE G II ] R l R (i I (UV L E.
ses parois se Irouvcot aclliéreiites à des organes cssenliels tels c[iie le gros tronc veineux du thorax ou do l'abdomen. En pareil cas, dès que la partie accessible de la poche est isolée, il convient do tirer avec ])rudence sur ses parois et de poursuivre le décollement dans la pro- Ibndeur à l’aide de l’index tant que l’on n’éprouve pas une résistanee notable.
Si le fond de la poche résiste à des tractions modérées, il est prudent de rabandonner, en pratiquant le tamj)omiemont et en jdaçant, par une contre-ouverture, un drain au point déclive. J’ai dû ainsi
Fig. 54.7. — Fistule de la région rotulienne provenant de l’ouverture d'un livdroma suppuré.
Fig. 548. — lûstule do la région rotulienne. Coupe de la plaie et de la suture apres extirpation complète de la poche.
abmidonner dans un cas la partie profonde d’un kyste dermoïde du mediastm, qui adhérait très intimement au pédicule broncbo-vasculaiie du poumon droit, et dans un autre cas, une partie de la poche d’un énorme kyste de la région pancréatique.
Le tamponnement, pratiqué pendant plusieurs mois, a été suivi dune réunion secondaire.
Les fistules gynécologiques abdominales borgnes externes n’étaient pas rares, autrefois, chez la femme, après la marsupialisation des kystes peAiens adhérents. Ces fistules peuvent être traitées aujourd’hui presque sans exception par l’extirpation du trajet et de la poche. L’opération se fait avec toute l’asepsie requise si l’on a pris soin de protéger, a 01 ei la cavité suppurante, le reste du péritoine par de larges compresses stérilisées. L’utérus, s’il existe, est laissé dans les cas où'sa piesence facilite la fermeture du péritoine pelvien. (Voir Gynécologie.)
TECUINIQUE opératoire générale. ^,(5i
Le Iraitcment des fislidcs ci)li-elcnucs par viii corps élrangcr ou par une lésion osseuse ne dillère pas des précédents ; extirpation de tous les tissus altérés. La plaie opératoire est traitée le plus souvent, dans le premier cas, et toujours, dans le cas de lésion osseuse, par le tamponnement. . P ,
La teelmiqne est un peu diiïercnte si le trajet listuleux commu-
ITg. 549. — Pelilc fistule slercorale Fig. 55o. — Petite fi..tule stercorale
de la région inguinale. de la région inguinale.
Incision de la peau pour la résection Coupe transversale de Tincision
du trajet fistuleux. qui servira à la résection du trajet üstulcr.x.
nique avec des viscères tels que l intestin et la vessie ou bien avec les voies biliaires, avec le canal de Sténon, 1 uretère ou luiètbie.
Deux cas peuvent se présenter ; on bien T issue d un liquide anormal par la fistule est dû au simple reflux du contenu d un conduit où la circulation reste libre, ou bien f écoulement de ce liquide par la
de la région inguinale.
L’intestin a été libéré de ses adhérences; pose d’une première suture en cordon de bourse.
PiQ. 552. Petite fistule stercorale
de la région inguinale.
Fermeture de la fistule par une double suture en cordon de bourse.
Aspect de la suture superficielle.
fislulo est occasionné par la présence, en aval de l’orifice interne, d’un
rétrécissement plus OU moins marqué. • , c r rlnit être
Dans le premier cas. l’extirpation du trajet fistuleux doit comnlétée imr la fermeture de l’orifice anormal. , , . ,
Lns le deuxième cas. il faut compléter par la cure du rétrécissement, dont la persistance determinei ait piescjne inévitablement la reproduction de la fistule.
Fistule stercorale de la région inguinale d’oi Dation du trajet fistulcux et mobilisation de 1’
[■maire
Fistule stercorale de la région :
Application d’une pince Lestin pour faciliter la fermetun
uinale d’origine herniaire, •stique
septique de la fistule.
technique opératoire générale.
Supposons une fistule inguinale donnant issue en petite quantité à des matières intestinales. L’opération sera conduite de la manière suivante : l’orifice cutané de la fistule est circonscrit par une double incision curviligne et saisi entre les mors d’une pince à anneaux. Le trajet est extirpé, comme s’il s’agissait d’une tumeur, jusqu’au péritoine. La séreuse est alors incisée. Le doigt reconnaît l’anse adhérente. et la suit, en la contournant avec les ciseaux mousses, qui la
Fig. 555. — Fermeture d’une perforation intestinale par une suture en cordon de bourse.
libèrent de manière à permettre d’attirer au dehors, à la suite du trajet tlstuleux tout entier, 1 intestin perforé (fig. 5o3).
Le champ opératoire est garni de compresses stérilisées et 1 intestin est détaché du trajet fistuleux, après application d’une pince élastique pour la coprostase. L’orifice est fermé par une double suture en cordon déboursé, fortifiée s’il y a lieu par un surjet longitudinal ou transversal.
Si le point de communication de f intestin avec le trajet fistuleux est très profond, il peut être nécessaire de détacher hrutalement et d’un seul coup, après avoir protégé le champ opératoire avec es compresses, l’anse adhérente, qui est saisie entre les doigts et rapidement amenée au dehors. La irlaie intestinale est fermée et le trajet pariétal est curetté ou, ce qui est mieux, extirpé et recouvert par un surjet séro-séreux.
m TR AITK DE TTIÉR APEUTIQT E CTIIRURC.IC \ LE.
La fermeture de la vésicule ])iliaire, de la vessie, s’oljticmicnt également par la double suture eu cordon de bourse.
Certaines fistules intestinales sont compliquées d'un rétrécissement
Fig. 550. — Suture intestiiiaie superficielle en surjet.
très accentué en aval de Forifice interne. Il l'aut en pareil cas pratiquer une entéro-anastomosc dérivatrice ou bien la résection du seo-nient rétréci.
Les fistules biliaires, salivaires, urelérales et uréthrales ne persistent guère lors qrfil if existe pas, en aval de lorifice interne, un obstaele permanent à f écoulement normal du liquide.
L extirpation du trajet ne peut donc donner un résultat certain que SI elle est complétée par la résection du segment rétréci ou par toute autre intervention ayant pour résultat de rétablir le calibre du conduit fîstuleux.
Il peut être nécessaire en pareil cas d'établir, pour les fistules biliaires, une anastomose intestinale, pour les fistules du canal de Sténon
et de l’uretère, un nouvel orifice fistules de furèthre, de pratiquer la
buccal ou vésical, enfin, pour les résection du segment rétréci, suivie
jtrécissement de Turèthre.
ment par
technique opératoire générale. 467
accessible, de la muqueuse vaginale, par exemple. Le cliirurgieu pratique alors soit lougiludjualemeut soit dans la direction transversale, suivant que la muqueuse vaginale présente plus de laxité de droite à gauche ou d’avant eu arrière, deux incisions de i5 à 20 millimètres, aboutissant à Vincisiou circulaire que nous venons de décrire. La
muqueuse est décollée avec une petite spatule ou bien avec l une des branches d’une paire de ciseaux courts, soit à droite et a gaucie, soit, dans le cas où les incisions ont été faites transversalement, en avant et en arrière de l’orifice fistnleux. Lorsque le décollement est poursuivi assez loin, la fistule est fermée par une suture en cordon de bourse. Le premier fil de soie peut être fortifié par un second, beaucoup plus fin (fig. 563 à 570).
Fig. 562. — Large fistule pénienne sans rétrécissement de l’urèlhre. Suture de la peau.
/,f)8 TR AITÉ DE THÉ II \ PEUTIQI E E IIIR E U(i IC V L E
La fistule est ainsi oblitérée par une suture ])unctironue : les deu. lambeaux muqueux sont réunis longitudinalement par G ou 8 "jt ‘ séparés au crin de Florence. Ce procédé donne d'excellents résufiair*^^^ présente sur tous les autres le double avantage de n exiger, jiour ravivé ment, aucun sacrifice des bords de lorificc fistulcux. et de fermer ^ dernier de la manière la plus favorable pour raccolcmcnt rapide \les surfaces cruentées, dont la large coaptation est une cause de succès
Les fistules intestino-vaginales peuvent être fermées par ce procédé
Fig. 5G3. l’istule vcsico-vaginale.
Avivement des lèvres de l’orifice par dédoublement.
tièrès 1 f i oooulemont abondant de ma-
l’anse adhéri 'l f ^ lapaiolomie. de détacher
vaginale peii oine est suturé au-dessus de la plaie
laire, suivi de deux inn' ’ ico-xagmalcs, par 1 avivement circu-
larges lambeaux an té ' ^^'ansversales et du décollement de deux
miré d’une Xce 0^"" 1 ^^^-^-est perforée sur l’extré-
une petite sonde cmi nli'l'^ mifice urétéral, dans lequel est introduite qui pénétré dans la vessie et sort par le méat urinaire ;
incisions
Fistule recto- vaginale.
'ement.
mbeaux sont décollé cordon de bourse.
sposition des
TECHNIQUE OPÉRATOIRE GÉNÉRALE
une seconde sonde est placée dans la A^essie et toutes deux sont fixées au pourtour du méat par un crin de Florence. Une double suture à la soie en cordon de bourse assure la coaptation du double orifice urétéral et vésical et son isolement du vagin, que complète la réunion des deux lambeaux muqueux au crin de Florence.
Nous nous étendrons plus amplement, à propos de chaque région,
]7jq 5.^0. — Aspect de la ligne de réunion. ;
sur les particularités que présente le traitement des différentes espèces de fistules.
