TRAITÉ DE THÉRAPEI TIQUE CHIRURGICALE

6" L’éther à 65° enfin, est parmi les liquides antiseptiques fun des plus actifs et des moins coûteux que nous ayons à notre disposition, pour dissoudre les corps gras de fépiderme des mains et du champ opératoire. Installation des bocaux pour leur remplissage a l aide des TROMPES A AUDE d' AlVERGNIAT . LeS Solu-

Eig. 43. — Termo-siphon pour chauffer les solutions stérilisées. La flèche centrale indique le tuyau d’échappement des gaz de combustion. Les autres flèches indiquent la circulation du liquide dans le thermosiphon.

lions du sublimé à i p . i ooo et du ]:)hénol à 2 p. loo destinées au service de la salle d’opérations sont aspirées à l’aide d’une batterie de trompes à vide (fig. 42-T) dans de grands bocaux de verre de 20 litres de capacité. A chacun de ces bocaux sont adaptés : i" un tube d’étain pour l’aspiration de l'air, greffé sur la batterie de trompes d’Alvérgniat; 2" un second tube pour l'arrivée du liquide; 3" un tube pour l’évacuation du même liquide ; ces derniers tubes sont en cristal pour le bocal de bicblorure de mercure. Les tubes d'étain pour la raréfaction de l air sont munis (fig. /12, FOO) de petits robinets liorizontaux jiour la rentrée facultatiAe de l air atmosphérique, et se trouvent en communication, par l intermédiaire de 3 robinets verticaux, avec un ajutage commun FOFF auquel sont adjoints un tube manométrique et un autre robinet de rentrée d’air. L ajutage commun communique avec le tube d'aspiration d'une batterie de trois trompes d'Alvergniat.

Cette di.sposition permet de faire le vide dans l’un des trois récipients isolément, soit dans deux d’entre eux, ou dans les trois simultanément.

Les robinets de l’entrée d’air permettent d évacuer vers la salle d’opérations le liquide de n’importe lequel de

ces récipients pendant que l’on remplit les autres.

Les robinets de rentrée d’air doivent être munis par surcroît de

piudence dun filtre de coton ; 1 air extérieur ne pénètre d’ailleurs dans les bocaux que par l’intermédiaire d’un long tube ascendant et coudé, c est-a-dire dans toutes les conditions requises de purification.

Chacun des trois récipients i, 2 et 3 communique à son extrémité

L’INSTITUT GIIIIIURGIGAL DU D' DOYEN

supérieure, également par T intermédiaire d’un tube d’étain muni d’un robinet de commande, avec un ajutage de plus gros diamètre OOFFF, qui aboutit à droite au tube plongeur de l’étuve à vapeur. Cet ajutage étant muni à son extrémité gauche d’un second robinet O, on peut à volonté, suivant que l’on a ouvert le robinet de communication avec l’étuve d’eau stérilisée, ou bien que l’on a adapté à Vautre extrémité

de l’ajutage un tube de caoutchouc plongeant dans une bonbonne de phénol à 2 p. loo, remplir l’un des bocaux supérieurs de phénol a

2 p. loo, OU d’eau stérilisée. . ,

Les bocaux l et a sont généralement rempUs de solution phenicpiee et stérilisée tiède à a p. lOO peu de temps avant l’heure des operations.^ La canalisation verticale de cristal du bocal destine a contenir le su une est recouverte extérieurement d’un tube de caoutchouc, et aboutit inférieurement à un robinet de cristal. Cette canahsataon sert a remphr le bocal de la solution de bichlorure de mercure préparée a 1 avance dans le récipient de tôle émaillée de ao Utres qm a ete figure plus

“ha canalisation qui sert à conduire le hquide des aUonges à la salle

TRAITÉ DE TIIÉRAPEUTIQIE GIIIRURC IG ALE.

d'opérations est en etain jiour le plienol, en tubes de cristal recouverts de caoutcliouc pour le sublimé. Les bocaux de verre, si les solutions sont préparées avec soin, ne se recouvrent intérieurement d’aucun précipité et demeurent en place plusieurs mois et même plusieurs années sans avoir besoin d’être nettoyés.

Si l’on emploie comme récipients des allonges de verre de 10 litres, du modèle représenté figure 42, on peut adapter au bouction inférieur

Fig. 45. — DipliJ 9 x1a.

de ces allonges un tbermo-sipbon du modèle représenté figure 43.

L adjonction de cet appareil permet de porter des liquides en 3o minutes à la température de 5o ou de 55“. Ce thermo-siphon, qui est en cuivre nickelé, ne peut être utilisé pour chauffer le sublimé, qu il est préférable de préparer l’hiver, à i/5oo“, et d’additionner ensuite d’un volume égal d’eau stérilisée chaude.

Il suffît d’avoir vu fonctionner une seule fois cette installation poui se lendie compte delà simplicité de la manœuvre de remplissage des bocaux et en meme temps de la sécurité parfaite que nous avons réalisée^ pour le transvasement et 1 écoulement aseptiques soit de l’eau stérilisée, soit des solutions de phénol ou de sublimé.

loo T U A IT É D E T 1 1 É R A P E U T I Q V h] ( ; 1 1 1 1\ l R G I G A E J-] .

Une fois que la caiialisalion et les hoeaux ont été désinfectés à Feau pliéniquée cliaude a 5 p. lOO, toute contaimnation intérieure devient impossible, les tuyaux d etain et de verre n étant jamais en contact qu’avec de l’eau stérilisée ou des solutions antiseptiques, préparées elles-mêmes avec de l’eau bouillante.

Solution de phénol et de borate de soude à 2 p. 100,

Solution de sublimé à i p. i 000,

Sérum salé à 7 p. i 000 stérilisé,

Compresses stérilisées,

Serviettes, tabliers et vestes de toile stérilisés,

Fils de soie, de crin de Florence et de catgut,

tels sont les matériaux antiseptiques préparés dans le laboratoire de stérilisation.

5“ Désinfection de la peau. — Les mains du chirurgien et de ses aides de même que le champ de l’opération sont lessivés 8 à 10 fois de suite avec de l’eau chaude et du savon au protéol, en prenant soin de faire les ongles apres la 4*’ ou 5“ ablution. On lave ensuite au sublimé à i p. i 000, puis à l’étlier.

Le chirurgien et ses aides ont à leur disposition, dès que leurs mains sont désinfectées, s ils ont à toucher le malade pour modifier sa position, des gants de fil stérihsés. Le champ opératoire, dès qu’il est aseptisé, est recouv'ert de compresses stérilisées.

6" L ASEPSIE ET L ANTISEPSIE PENDANT l’oPÉRATION. - Le cliamp

opératoire est le plus souvent aseptique et il suffit, pour obtenir une bonne réunion, de ne pas l’infecter.

Les instruments seront employés à sec, de même que les fils et tout le matériel qui sert à l’opération. On les dépose sur des servielles stérilisées ou dans des boîtes de nickel.

Les mains du chirurgien et de son aide, — Doyen ne se fait aider que pai un seul assistant, — doivent être séchées également avec une compresse stérilisée chaque fois qu’il leur a été nécessaire de les passer dans la solution de sublimé à i p. i 000, pour laver le sang coagule qui peut les recouvrir. Le chirurgien doit donc avoir à sa portée deux cuvettes de sublimé à i p. 1000, e.t sur la table où sont les ms ruments, une boite remplie d’eau phéniquée à 2 p. 100, où il p ongera ceux qui seraient maculés de sang ou souillés de pus.

Si le champ opératoire demeure ret à n’y faire aucune ablution ; on ( Supposez au contraire qu’il y a

3 parfaitement aseptique, il y a intééponge avec des compresses sèches, dt eu pendant 1 opération irruption

J ijciiuaui ioperaiion irruption

pus ou de hqu,de septique, mucus utérin, etc. : bien que cette

L’INSTITUT CHIRUIIGICAL DU D' DOYEN

lOI

irruption de liquide septique ait été prévue et n’ait eu lieu que sur une épaisseur suffisante de eompresses-éponges stérilisées, d y a intérêt, avant de refermer la plaie, à faire un lavage partiel, limité aux points où il a pu y avoir contamination. Le lavage partiel se fait avec du sérum

Pjq 4^8. • — Manœuvre du Stéroo-DipUd.

artificiel chaud (eau salée à 7 P- 1 000). Deux lavages successifs enleveu très Uen du pLtoine sain et glissant le pus et meme les matieics fécales. On

fermer la séreuse au-dessus du tamponnement par un fin surjet de soie.

Mais autant un lavage partiel et rapide du péritoine sam peut être utile, autant sont dangereux les grands lavages du péritoine infecte.

traite de thérapeutique chtrurgicale.

qui accentuent les accidents en disséminant l’infection, et précipitent l’évolution des symptômes graves.

La question des gants de caoutchouc n’est pas sans intérêt. M. Doyen met des gants de caoutchouc pour les opérations septiques. Il fait les opérations aseptiques et délicates les mains nues, car le toueher demeure ainsi plus fin et plus précis.

Exceptionnellement, M. Doyen opère avec des gants de caoutchouc

Fig. 49. — Cinématographe de Doyen grand et petit modèle, tous deux prêts à fonctionner pour la prise d’un négatif.

des cas où le champ opératoire est aseptique, lorsque la veille ou l’avantveille ses doigts se sont trouvés en contact avec des liquides suspects.

Les gants de fd stérilisés, changés au cours de l’opération chaque oisqu ilparait nécessaire, peuvent etre employés avec avantage dans les cas ou 1 asepsie des mains n’est pas certaine.

Le point capital à retenir, c’est que plus on s’abstient d’employer au cours des opérations des liquides quelconques, et plus l’asepsie est lacilc a reahser. ^

L’INSTITUT CHIRURGICAL DU DOYEN

-ÿ» L’asepsie et l’antisepsie après l’opération. — Les pansements, qui sont faits aussi simplement que possible, avec des compresses et du coton stérilisés, sont distribués entre les assistants suivant qu’ils sont aseptiques ou qu’il s’agit de plaies infectées.

Les assistants qui pansent les plaies ouvertes ne touclient pas aux pansements aseptiques et n aident pas aux opérations.

Fig. 5o. — Cinématographe <lc Doyen, grand modèle, ouvert et prêt à fonctionner pour la prise d’un négatif.

A) Pansements aseptiques. - Us sont faits ayco des compresses stérilisées et du coton stérilisé; on les recouvre d’un imperméable de "utta-percha s’il y a des drains et un suintement séro-sangumolent. Les pansements doivent être renouvelés dès qu’ils sont imbibés des liquides de la plaie. Dans certains cas, où iln’aété tenté qu’uneréunionpartieUe avec tamponnement aseptique, pour arrêter par exemple une hemor ragle en nappe, la compresse est enlevée au bout de douze à qiiarantebuit heures et la peau est suturée secondairement avec des agrafes.

io4 TRAITÉ DE THÉRAPEUTIQUE GIIIRURGIC ALE.

Laparotomies. — Le meilleur pansement consiste à recouvrir la ligne de suture de protéol, d’une compresse asepticpie étroite et d’uu emplâtre adhésif à l’oxyde de zinc. Nous employons à cet effet l’emplâtre caoutchouté de Vigier. Une autre haude de longueur suffisante est jdacée circulairement à la manière d’un bandage de corps pour protéger la ligne de réunion de tout tiraillement, si le patient vient à Ammir. S’il y a menace de péritonite, on emploiera immédiatement la halnéation répétée entre 3 2" et 25".

B) Pansement des plaies ouvertes. — Les pansements des plaies ouvertes et qui sont traitées par le tamponnement méritent des précautions tout à fait spéciales.- On ne doit changer pendant les quatre ou cinq premiers jours, à moins d’indications pressantes, que les pièces extérieures et absorbantes de ces pansements. Le tamponnement doit être laissé quatre ou cinq jours si tout va bien : Primwn non noeere. En effet, si après fouverture d’uu péritoine infecté et l’application d’un tamponnement profond les accidents locaux et généraux s’amendent, pourquoi déranger la nature? Le tamponnement ne sera donc déplacé avant le quatrième ou le cinquième jour que s’il y a des signes de rétention purulente au-dessous de lui, ce qui est rare lorsqu’on combine le tamponnement au drainage avec des drains de verre. Si le tampon se détache seul, on le remplace, moins serré. Si la compresse est très adhérente, on l’enlève en l’imbibant d’eau oxvgénée étendue (à 1/3 ou 1/5). La compresse se gonlle, le liquide mousse et le pansement se détache sans douleur.

Dès que le premier tamponnement est cnlcA^é, on le remplacera avec soin et en se gardant bien de pousser dans la profondeur une injection antiseptique. Cette injection malencontreuse pourrait, sous prétexte d antisepsie, décoller des adhérences protectrices et faire éclater des accidents infectieux graves. Aucruie injection ou lavage profond ne doit etre pratiqué avant le sixième, le huitième ou meme le dixième jour, et encore faut-il employer la première fois une seringue graduée et s assurer de la sortie de tout le liquide injecté. Dès qu’il ne reste plus qu une plaie en surfaee, on la recouvrira d’une feuille de gutta-pefeha stérilisée, afin d éviter de 1 irriter par le contact des compresscséponges, qui adhéreraient à sa surface; on jugera alors s’il y a lieu d aviver la plaie, pour en faire la réunion secondaire.

8 Poudre antiseptique. — On emploie exclusivement comme poudre antiseptique, à la clinique de la rue Piccini, le Protéol, qui est une nouvelle combinaison chimique antiseptique et insoluble de l’albumine et de l’aldéhyde formique, découverte dans le laboratoire privé

traité de TFIÉRAPEUTTQT'E (MiruniGIEALE.

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un centinictrc cube environ, du prote-ol dans le premier, de biodoforme dans le deuxieme, du salol dans le troisième; agitez et laisser déposer. Vous ensemencerez ensuite chacun des trois tubes avec une meme quantité d’une culture mixte contenant les bactéries les plus virulentes et les plus résistantes ; streptocoque et staphylocoque, bacterium coli, bacilles saprophytes, bacillus subtilis, etc., ou simplement avec une petite quantité de liquide fécal : les tubes 2 et 3, qui contiennent riodolbrme et le salol, donneront une culture abondante au bout de douze à vingtquatre heures; seul le tube m i, qui contient le protéol, restera stérile.

Or le tube 2, qui contient l’iodoforme, renferme un poids de ce produit près de quatre fois supérieur au poids de protéol contenu dans le tube 11" I, le protéol étant d une densité trois fois et demie à quatre fois moindre que celle de Tiodoforme.

Cette expérience, qui est à la portée de tous, est concluante.

Usages du Protéol.

Le protéol s’emploie partout où Ton emploie Tiodoforme, le salol et les poudres chirurgicales. Un des premiers résultats obtenus a été la cicatrisation en six semaines, chez une vieille femme obèse et cardiaque, d’un ulcère de jambe circulaire de i5 centimètres de hauteur, sanieux et fétide, et pour lequel elle demandait l'amputation.

La plaie a été saupoudrée de protéol, sans autre désinfection et sans grattage, puis recouverte de bandelettes de gutta-pereba et d’un pansement absorbant. La cicatrisation a commencé au bout de huit jours et s’est faite sans incidents.

Le protéol sert particulièrement à la clinique de la rue Piccini pour protégei la ligne de réunion des opérations abdominales, dans les cas giavcs, où il est de règle de couvrir le Aentrc de vessies de oflace.

La ligne de suture est recouverte d’une abondante couche de poudre de protéol, d’une eompresse stérilisée et soit d'une bande de

l’oxyde de zinc,

soit, s’il doit y

r^^’u suintenieiit abondant (appendicite suppurée), d’une large leuillc de gutta-perclia. On applique un vaste taffetas gommé, dont les s sont lepliés sui 4 ou 5 vessies longuettes remplies de morceaux cle glace et entourées de coton absorbant. Il faut 5 vessies pour couvrir le ventre depuis le pubis jusqu’aux mamelons.

Le protéol est suffisamment antiseptique pour prévenir l'infection de la ligne des sutures ou de la plaie, tamponnée et ouverle, au cas où eau p,'ovenant des vessies de glace viendrait à filtrer de ce côté.

Ll^STITÜT CHIRURGICAL DU D-^ DOYEN.

Avantages d’une installation antiseptique parfaite.

Toute cette organisation est presque indispensaLle pour obtenir des succès opératoires réguliers et constants. Il ne fant rien laisser au hasard et la stérilisation de tout ce qui touchera les malades doit être faite avec une précision et une riguenr absolues.

L’emploi de la chaleur sèche ou humide permet d’obtenir ce résultat si l’on prend des appareils bien construits et dont la manœuvre soit à la portée de toute infirmière intelligente.

L’organisation de ma salle d’opérations a été faite de manière à

Fia. 02. — Boîtes de protéol.

me permettre de pratiquer les plus grandes opérations avec un seul assistant doublé d’un chloroformisateur .

Bien des collègues m’ont vu pratiquer dans une seule séance, 8, lo, 12 et jusqn’à i4 opérations, de 6 ou de 8 heures du matin à i heuie de l’après-midi. Il nous est arrivé d’opérer dans la même matinées estomacs (pylorectomie et gastro-entérostomie) ; fréquemment nous avons 3, 4 ou 5 laparotomies et autant d’hystérectomies vaginales, puis i ou 2 opérations snr les os (craniectomie à lambeau, résections articulaires ou ostéotomies). Un jour, nous avons fait consécutivement et par pure coïncidence 9 hystérectomies totales, dont 2 abdominales.

Nons n’avons jamais observé, au cours de ces longues séances opératoires, qne les derniers opérés pâtissent, ni au point de Ame de l’infection, ni ponr le mannel opératoire, des cas opérés avant eux; bien souAœnt il nous est arrivé de pratiquer, à la fin de ces matinées

io8 TR/VITÉ DE THÉRAPEUTIQUE CIIIRURGICAUE.

opératoires, et avec toute la légèreté de main désirable, mie craniectomie ou bien une ablation de cataracte.

Nos opérations sont d’ailleurs classées d'après leur gravité et par ordre d’asepsie : ovariotomie, bystérectomie abdominale, craniectomie, pleurotomie asepticjue, cure radicale de hernie, ostéotomie, operations sur le foie, l’estomac ou l’intestin ; enfin les hystérectomies vaginales dans l’ordre suivant (fibromes, salpingites simples, carcinomes et suppurations pelviennes), et en dernier lieu les opérations d’ostéomyélite, d’arthrite tuberculeuse, de réseclion des mâchoires, de cancer du rectum, de fistules à l’anus, etc., etc.

Notre pratique de l’antisepsie est d’ailleurs assez rigoureuse pour que nous ayons pu bien souvent, dans la même séance opératoire et sans avoir à relever le moindre accident consécutif, ouvrir largement chez certains malades le péritoine ou les méninges, après avoir opéré par exemple un cas oii la présence du pus n’avait pu être prévue avant l’intervention.

Nous pouvons ainsi affirmer qu’un malade non infecté avant l'opération doit demeurer aseptique, si l’organisation de la salle d’opérations et les précautions antiseptiques sont suffisantes.

S’agit-il d’interventions sur des patients déjà gravement infectés et atteints de suppurations antérieures étendues, de cancers viscéraux, de pyélonéphrite infectieuse, etc., etc., la guérison n'est plus aussi directement entre les mains du chirurgien.

L’opérateur, en présence de ces organismes épuisés et débilités par une septicémie chronique, peut se trouver impuissant à obtenir la guérison.

Le succès dans ces cas dépend pour une grande part de la résistance vitale de l’opéré, et, si celte résistance vitale se trouve très compromise, il peut être difficile de la relever.