Revue médicale, août i84o

sur l anatomie pathologique des tume d exürper ces tumeurs lorsqu’elles sonultenues dans

fibreuses de l’utérus et sur la possibilité parois de cet organe. Paris, iS^a.

LE MORCELLEMENT

blesser les artères utérines, le repli péritonéal et même la vessie ».

Si malgré la manœuvre de bascule antérieure et de rotation de la tumeur, qu'il décrit si bien, Vinversion du fond de l’utérus se produisait au moment de l’extraction du néoplasme, le fibrome était détaché de sa coque utérine souvent très mince en prenant soin de ne pas la perforer, et l’inversion du fond de l’organe était réduite. Comme traitement, Amussat recommande (( l’irrigation vaginale continue bien faite ».

Les premières tumeurs fibreuses interstitielles de l’utérus enlevées par Amussat avec succès pesaient 338 et 44o grammes. Leur volume était, dit-il, celui d’un œuf d’autruche (12 cent, sur 7).

Cette description des premières opérations de morcellement pour fibromes utérins interstitiels est très remarquable. Nous en reproduisons les points les plus caractéristiques avec d’autant plus d’intérêt que nous avons nous-même imaginé, de 1887 à 1892, sans connaître lesopérations d’ Amussat et de notre propre mouvement, l’ hystérectomie, puis l’hystérotomie vaginale par un procédé très analogue. Ce procédé consiste à pratiquer la section de la lèvre antérieure du col, suivie de bascule et de rotation du fibrome ou de l’utérus en avant, en y joignant, lorsque la masse totale est trop volumineuse, le morcellement en échelle et le dévidement de la tumeur.

La pratique d’ Amussat est très judicieuse :

Amussat enlevait les fibromes interstitiels sans les inciser ni lee morceler quand les tractions indirectes et tangentes à leur méridien suffisaient à en assurer la bascule et l’extraction, tandis qu il réservait l’incision et le développement de la tumeur aux cas où l extirpation d un seul bloc était impraticable.

Il avait donc reconnu dès cette époque l’infériorité des tractions directes au niveau du pôle accessible de la tumeur et du morcellement central « tel qu’on le pratiquait pour les calculs vésicauxc », i^ur adopter cette règle, d’agir nen pas au centre de la tumeur, mais a sa périphérie et aussi tangentiellement que possible.

Ce principe n’est-il pas celui qui régit jusqu’aux moindres détailsmes procédés d’hystérectomie vaginale.^

De même que ses contemporains Hmitaient l’hémostase à ce qui était indispensable, Amussat, en découvrant le morcellement, sut en déterminer les lois dès ses premières opérations, et précisa comme les plus recommandables les manœuvres que j’ai moi-même reconnues plus tard les meilleures pour exécuter le maximum de travail en un temps très court et avec le moins d’efforts possible.

La méthode de l’évidement central conoïde des tumeurs utermes a

•donc été jugée, dès i84o, par Amussat, comme je Fai jugée moi-même, et reconnue par eet opérateur remarquable comme bien inférieure auœ manœuvres pratiquées à la périphérie de la tumeur, dont l’effet est de la détacher de sa loge utérine par rotation, par bascule et comme en la dévidant.

Amussat préférait, lorsqu’il le pouvait, enlever la tumeur d’une seule pièce, et sans même l’inciser. Il réservait l’incision et le développement de la tumeur entr’ ouverte aux cas où cette manœuvre supplémentaire se trouvait indispensable.

Amussat eut ainsi le grand mérite, en découvrant le morcellement, de le considérer d'emblée comme une méthode d'exception, et d'en limiter l'application aux cas où l'étroitesse du champ opératoire ne permettait pas l'engagement du grand diamètre de la tumeur.

Cette coneeption si exacte du morcellement par Amussat est une des plus belles conquêtes de la chirurgie française.

Le morcellement est, au même titre que l’hémostase préventive, une manœuvre d’exception en chirurgie : manœuvre aussi précieuse, lorsqu’elle est réellement indiquée, qu'elle se trouve déplorable quand elle n’est pas indispensable.

Le morcellement, lorsque le champ opératoire est étroit et profond, simplifie et accélère l’opération, tout en la rendant plus sûre et en augmentant pour la patiente les chances de salut.

Son application méthodique et générale à la chirurgie est au contraire une pratique mauvaise et défectueuse, qui aggrave et prolonge à la fois, au grand détriment des malades, des opérations beaucoup plus simples- et plus rapides par la méthode de l’énucléation extemporanée.

QUELQUES XOUVEAUX MODÈLES DE PIXCES HEMOSTATIQUES

Pinces à mors élastiques.

Pinces à mors courts. — Pinces-clamp à pression progressive.

Le matériel instrumental destiné à l’hémostase est probablement loin d etre tout à fait déterminé.

Les^ premières pinces hémostatiques à anneaux employées par Pean n’étaient autres, comme nous l’avons signalé plus haut, qu’un modèle légèrement réduit de l’ancienne pince à pansements et è arrêt de Charrière. Ces pinces à anneaux étaient de simples appareils de préhension, où la substitution d’un levier du i« genre à un evier u 3 , jointe à certaines facilités dans le maniement, consti-

LE MORCELLEMENT

tuait les améliorations principales sur les anciennes pinces à verrou.

La substitution, pour des modèles plus puissants, de mors allongés aux mors ovalaires du i"' type, loin d’augmenter l'etTet produit, rendit

Fig. 107. — Pinces droites et courbes sur le plat. — i et 2, anciens modèles à mors rigidey 3 et 4, nouveaux modèles d’après Doyen, à mors élastiques. La pince 2 est la pince originale de Richelot, à mors rigides ; la pince 4 est le modèle actuel de Richelot, construit avec les mors élastiques, et modifié d’après' Doyen.

ces instruments d’autant moins efficaces que l’élasticité de leurs branches ne permettait d’exercer au niveau des anneaux qu’un effort limité, tandis que la rigidité des mors occasionnait, à mesure qu’on serrait plus fort à leur partie moyenne un objet de quelque épaisseur, un écart sensible de leurs extrémités.