TRAITÉ DE THÉRAPEUTIQUE GIIIRURGIC ALE

droite et entièrement détachée. Une petite portion saine de la glande thyroïde est séparée d’un coup de mon écraseiir et laissée dans la plaie. Se produit-il un jet de sang inquiétant, j’applique une pince. Quatre à six ligatures suffisent, le plus souvent. C’est ainsi que je termine le plus souvent, du in'emier coup de histouri au pansement, la thyroïdectomie pour goitre parenchymateux ou exophtalmique en lo à i5 minutes.

Ce sont les grosses veines qui sont le plus à redouter quand, après les avoir blessées, on les laisse héantes. Tels les sinus de la dure-mère : une si grande quantité de sang peut s’en échapper en quelques secondes que le cerveau, flasque, ballotte dans le crâne ; la moindre issue de liquide céphalo-rachidien aggrave la situation, qui le plus souvent est en pareil cas désespérée.

Aussi ne saurai l-on, dans les opérations sur le crâne, apporter trop de soin à arrêter les hémorragies veineuses.

La blessure des artères est également, en chirurgie extra-viscérale, moins à craindre que celle des grosses veines collectrices.

Il m est arrivé maintes fois de le démontrer aux confrères présents, lorsque j étais sur le point de couper la carotide externe ou la fémorale.

L artère mise à nu sous les yeux de tous, je la tranche d’un seul coup ; un jet rutilant frajjpe la muraille : une pince, et le sang s'arrête. Si l’on recueille dans un récipient, disposé devant l'artère, le sang lancé par une seule contraction du cœur, on est étonné de constater que cette quantité est minime et comporte lo, 9o ou 3o grammes tout au plus.

Une artère difficilement acces.sihle s’est-clle trouvée hles.sée accidentellement, au fond d’une plaie' anfractueuse, la compression digitale directe est pratiquée provisoirement. Telle la blessure de la vertébrale au cours de la résection des vertèbres cervicales.

Nous n’avons donc jamais eu la folle prétention de supprimer 1 hémostase ; nous voulons uniquement la simplifier et la réduire à ce qui en est véritablement utile et indispensable.

Nous conseillons la compression digitale pour les amputations des memaies. Nous léseivons la bande élastique aux résections, aux évidements osseux, où le champ opératoire n’est net qu’à la condition ^ 1 ‘ ei a jlanc . mais en pareil cas nous faisons le pansement avant d enlever la compression élastique.

Pour les grosses artères, il nous est indiff’érent de les pincer ou de les ber avant d’en faire la section .

Lorsque 1 extirpation de la tumeur ne peut pas être faite très rapi-

LE MORCELLEMENT

dement et si le sang s’écoule en quelque abondance, nous couponsentre une ligature placée du côté du cœur et une pince placée du côté de la tumeur.

C’est ainsi que, dans l’hystérectomie abdominale, l’application de pinces sur le bord supérieur du ligament large est inutile lorsque la tumeur se laisse facilement extraire hors dn ventre; cette manœuvre est au contraire indispensable quand l’utérus, bridé en ce point, ne peut pas être extrait de la cavité pelvienne sans section préalable de la sangle musculense bi-ligamentaire qui s’oppose à son élévation au-dessus du pubis.

Mais ces exceptions se rapportent à des cas bien déterminés et ne peuvent que corroborer notre méthode générale. L’objectif du chirurgien n’est-il pas avant tout la guérison du patient?

Toute opération doit être faite vite et simplement, mais sous la condition expresse que les moindres détails, et particulièrement l’hémostase définitive, soient d’une exécution sûre et parfaite.

LE MORCELLEMENT

A l’histoire de l’hémostase préventive se rattache celle du morcellement, qui avait été érigé en méthode par Péan pour l’ablation de presque toutes les tumeurs. Nous allons démontrer que le morcellemenf est au même titre que V hémostase préventive une méthode d’exception et qu’il ne doit être employé que dans des cas particuliers; smon cette méthode vient compliquer inutilement l’extirpation des tumeurs qm peuvent être enlevées rapidement et d’une seule pièce.

DÉCOUVERTE DU MORCELLEMENT PAR AMUSSAT EN l84o

Le morcellement est en chirurgie ce que sont en obstétrique la

céphalotripsie et l’ embryotomie. v/v* -i 4-

La découTerte du morcellement des tumeurs difflcdemeut accessibles remonte à Amussat ,0! le premier, en i84o eut 1 audace de. tenter l'ablation vaginale de fibromes utérins mtersùùels et d un volume

considérable. , , i ^

L'abus oui a été fait depuis de cette méthode, tant en gynécologie uu'en chirurgie générale, par Péan, son appbcation irrationnelle a Vextirpation des tumeurs largement accessibles et facdes a enucleer

TRAITÉ DE TI1ÉRA.PEUTIQUE GIIIRURGIGALE.

d une seule pièce, nous ont engagé à étudier les opérations d’Amussat et à préciser riiistorique de cette intéressante question.

La première opération d’Amussat remonte au ii juin i84o.

Amussat, dans un cas de fibrome interstitiel volumineux de l’utérus imagina d’aborder la tumeur par la voie vaginale après incision libératrice du col, et de l’extraire par une série de manœuvres conçues et réglées à l’avance, qu’il modifia suivant les indications survenues au cours de l’intervention.

La technique de son opération est très remarquable et dénote chez Amussat une présence d’esprit, une hardiesse étonnantes à cette époque.

Nous décrirons la méthode Amussat d’après ses deux mémoires publiés en i84o^ et i842^.

Amussat plaçait la patiente dans la position de la taille périnéale, les jambes fléchies sur les cuisses et les cuisses sur le a entre. Il reconnaissait la tumeur, incisait le col, puis le tissu utérin qui voilait le fibrome, et saisissait ce dernier avec des pinces de ^luseux. Il débridait le chamj) opératoire autant qu il semblait nécessaire, et détachait petit à petit la tumeur, avec ses doigts, de ses connexions utérines.

Lorsqu’elle n était pas trop volumineuse et pouvait être extraite d un seul bloc, il pratiquait une manœuvre spéciale, qui consistait à combiner aux tractions directes sur le point le plus saillant ou pôle du néoplasme, des tractions indirectes en saisissant, le plus près possible de 1 équateur, un de ses méridiens. La tumeur tournait, basculait peu à peu et apparaissait à la vulve.

La bascule ou « rotation » de la tumeur, dit Amussat,^ « peut être pratiquée dans quatre sens. Le sens antérieur est le meilleur. Cette manœuvre abrège l’opération et empêche le renversement de futérus. »

« Si la tumeur est trop grosse pour être extraite en entier par la vulve, je me suis arrêté, ajoute-t-il, après avoir pensé à la débiter ou à a gruger, à 1 évider comme nous le faisions pour les calculs vésicaux dans le principe de la lithotripsie, à la diviser incomplètement en deux moitiés égales. On conçoit qu’en tirant seulement snr l’une des moitiés, a mesure qu’on prolonge peu à peu avec un bistouri l’angle de la divi-

, on doit aiiivei à extraire la tumeur en entier, mais enlr’ouverte et en la dévidant pour ainsi dire. »

Amussat pratiquait, pour atteindre plus facilement la tumenr, des

ncisions sui le col », et les faisait « avec prudence, pour ne pas