ÉCRASEMEXT DES VAISSEAUX ISOLÉS

L application seule des pinces à mors courts sur les artères de moyen et de petit calibre peut être considérée comme un bon moyen clhemostase pour les vaisseaux superficiels et de peu d’importance. Ce sont ces memes vaisseaux que Péan nous avait appris à fermer par

m£é t""'' pinces à mors ovales, qui suffisaient

maigre leur mauvaise construction et leur gracilité

Fig. i64. — Résecllon du cæcum. Ligature on masse du côlon ascendant, dans le sillon produit par les mors de l’écraseur.

traité de thérapeutique giiirurgigale.

Pour les vaisseaux plus volumineux et parliculièremcut dans les opérations péritonéales, je recommande formellement la ligature. Le fd le meilleur est la soie tressée. L’écrasement permet de remployer beaucoup plus fine qu’on ne le faisait antérieurement.

Nous allons étudier l’iiémostase des différents types de vaisseaux depuis les capillaires jusqu’aux gros troncs artériels et veineux.

En jiratique, les Amsseaux qui se trouvent ouverts au cours des opérations doivent être rangés dans dix catégories : i» Les capillaires qui cessent habituellement de donner après quelques minutes de compression; 2° Les artérioles de moins de un millimètre de calibre et les veinules correspondantes ; 3" Les artères de un à trois millimètres de calibre et leurs veines ; 4" Les artères de calibre supérieur à la radiale et à la faciale, y compris les carotides, la sous-clavière et les iliaques interne et externe; 5“ Les troncs artériels principaux (aorte, tronc brachio-céphalique, artères iliaques primitn es) ; 6“ Les A eines périphériques de moyen diamètre, y compris les veines du ligament large: 7" Les gros troncs Acmeux princqianx, depuis la Aeme iliaque externe et l’axillaire jusqu’aux troncs collecteurs viscéraux; 8" Les sinus de la dure-mère et l’artère méningée moyenne ; 9" Les artères et les veines de la piemière et de la substance cérébrale ; 10" Les artères et les sinus veineux intra-osseux.

1“ Hémostase des capillaires. — 11 est exceptionnel qu'une hémorragie exclusivement capillaire présente quelque gravité. Si l'iiéinorragie en nappe résiste à quelques minutes de compression avec des cmnpresses stérilisées sèches ou imbibées d'une solution stérili.sée de sérum artificiel à la température de Co” centigrades, il est bien probable que la surface saignante présente des orifices artériels ou veineux un certain calibre. Le tamponnement temporaire avec des compresses stérilisées sèches est le procédé le plus liabituellcment employé contre les hémorragies capillaires. Dans certains cas, il peut être indique de laisser la compresse dans les tissus, non plus quelques minutes, mais 18 ou 24 heures, et d’appliquer un pansement compressif. 11 peut etre utile de faire la suture temporaire de la peau par-dessus les eompresses qui tamponnent la surface saignante.

bom ® est enlevé au bout de 24 heures, quelquefois au

nlaie si 1 liémorragie s’est montrée assez notable, et la

t ” r 1- ‘-.uon-agies capillaires peu-

cle Pa ueiin n ‘ (lhermocaulère

laciueUu ou galvauocautère) au rouge sombre. Ou oblienl le

traité de thérapeutique GIIIRURGIGAEE.

meme résullat, lorsque ce procédé peut élrc employé, en eirconscrivaut le point qui saigne par une ligature eu bourse ou par un surjet longitudinal à la soie très fine, placé avec une aiguille à suture intestinale.

Le cautère est seul applicable quand il s’agit de tissus indurés et friables ; la ligature en bourse et les surjets sont plus sûrs et doivent être employés de préférence si les tissus présentent la souplesse nécessaire à leur froncement.

J’avais essayé en t886, pour bliémostasc de ces petits vaisseaux ainsi que pour les plaies viscérales (foie, rein, rate), l'emploi d'un jet d’air surchaulfé que j’obtenais en coiffant un couteau de tbermoeàutère Paquelin d’une canule creuse et percée à son orifice.

Ce jet d air sec surchauffé ne m'a pas donné les résultats que j’en espérais et se montre inférieur, pour l'hémostase des capillaires, au jet de vapeur surchauffée tel que le préconise Sneguireff. L'air sec surchauffe desseche en effet la surface des tissus sans agir utilement dans la profondeur, que protège l'évaporation des liquides superficiels, tandis que le jet de vapeur surchauffée porte rapidement les tissus humides à une température suffisante pour la coagulation superficielle de l'albumine.

La technique de Sneguirefi* est très simple :

La rapeur est amenée de 1 autoclave sous pression jusqu’au champ opératoire par un tube souple, protégé par une gaine peu conductrice de la chaleur et muni à son extrémité d'une canule .spéciale à pédale.

Jusqu ICI nous n’avons jamais eu besoin de recourir à ce procédé d hémostase, que nous citons simplement à titre documentaire.

2 Hémostase des artérioles de moins de un millimètre de calibre et des veinules coi respondantes . L écoulement sanguin de coè petits vaisseaux se taiit le plus souvent de lui-même, surtout si l’on maintient sur la surface saignante une compresse stérilisée. Si le jet artériel présente quelque importance, on pince le vaisseau avec une pince à mors couits ( ig. 129). Cet instrument, dont la multiplication est de 7, écrase es petits vaisseaux et assure l’hémostase en quelques minutes.

ertames artéiioles et veinules de la graisse sous-cutanée ou viscé- 1 1^6 pas être oblitérées sûrement par cet écrasement de

, . en général des artérioles et des veinules à parois

ou pincer de nouveau, surtout s’il s’agit d’artères

ou de veines sous-péritonéales, et les lier avec une soie fiL.

dethern!r""u'' par le voisinage d’une pointe

de the^ocautere, soU par la combinaison d’une anse |alva„i,iue' dont

L’ÉCRYSEMENT ET L’HÉMOSTASE.

j'ai étudie le fonction nemerit et les résidtats en i88G, ne m'ont pas donné des résultats supérieurs à ceux de la compression simple avec mes pinces à mors courts.

L’iiémostasc de certaines veinules à parois minces et non soutenues par du tissu celluleux est souvent plus difficile que celle des artérioles du même calibre, dont récrasement extemporané assure l’occlusion par rebroussement de leurs tuniques moyenne et interne.

3" Artères de un à trois millimètres de calibre et veines correspondantes. — Ces artères, parmi lesquelles nous citerons les utérines

Fig. i68. Pylorectomie pour cancer. — Écrasement du duodénum.

et les utéro-ovariennes, les artères linguale et faciale, la maxillaire interne, la méningée moyenne, etc., peuvent le plus souvent être oblitérées définitivement par l’application d’une forte pince à, mors courts pendant ^ à 5 minutes. Le modèle de pince que j emploie pour l’utérine, pour la maxillaire interne et en général dans les régions profondes où l’artère peut être écrasée sans l’obligation de ménager les tissus voisins, est une pince à mors courts et à griffes dont la mu i-

plication est de 8 (fig- i3o). i r i -i

^ Cette pince donne à son extrémité, ponr «n effort de 6o kdogr. an niveau des anneaux, une constriction de 4oo Mogr. Pour ces arteres. de calibre déjà considérable, je ne puis cependant conseille^ 1 écrasement temporaire pendant un temps très court que dans les régions

une hémorragie secondaire ne serait jias dangereuse et chez les sujets vigoureux, dont les artères sont saines et élastiques.

S'il y a le moindre risque et sans exception en chirurgie péritonéale par exemple pour l utérine, il faut placer au delà des mors de la pince une ligature de soie.

Manière de faire lés ligatures profondes.

Les mors de mes pinces à artères ont été construits de manière à faire glisser naturellement le fd, à mesure qu on le serre, au delà de l’extrémité de rinstrument.

On passe le fd autour de la pince, on pousse le premier nœud au delà des mors en faisant exécuter à la pince 3 ou 4 demi-rotations rapides, qui aident à dégager le fd, et on serre, en guidant chacun des chefs sur les extrémités des deux index. Dès que le premier nœud est assuré, laide enlève doucement la pince, pendant que le chirurgien achève de serrer à fond; aussitôt il fait le deuxième nœud, de préférence un nœud droit, ce qui est très facile avec quelque peu d’habitude. Il suffit, pour faire un nœud droit, de changer de main les deux clefs de la ligature. Le second nœud doit être serré à fond d'un seul coup, à l aide des deux index, en évitant de tirer sur les anses du fil et de desserrer ainsi le premier nœud.

Cette technique est la seule qui permette de bien placer les ligatures profondes : i« bien serrer le premier nœmd, après l’ablation de k pince. 2“ faire le deuxième nœud d’un seul coup.

Pinces à demeure.

Si Finduration ou la friabilité des tissus rendent la ligature impossible. il faut placer une pince à demeure.

Pour les petites artères, la pince à demenre est enlevée au bout de 24 a 36 heures.

Pour les artères comme lutérine. la maxillaire interne, il est préférable de la laisser 48 heures. ^

Les veines satellites sont liées le plus souvent avec l'artère. La veine faciale doit etre liee isolément et, comme l'artère faciale, à ses deux ext„. 11 en est de même des artères et des veines du poig.m:“

l'hémostase de l'humérale et de la Waî^àà^Irs^l"^

L’ÉCRASEMENT ET L’HÉMOSTASE.

recommandable pour les grosses artères, dont le calil^re est de beaucoup supérieur, contrairement à ce que Ton observe pour les artères inférieures en diamètre à la radiale, au double de l’épaisseur de leurs tuniques interne et moyenne réunies.

La torsion était un procédé acceptable à l’époque où les fils à ligature étaient une cause d’infection du champ opératoire. La pratique de l’antisepsie impose la ligature, qui doit porter autant que possible sur le vaisseau lui-même, sans interposition des parties molles qui l’entourent. Les artères accompagnées de deux veines satellites peuvent être liées avec ces dernières. Les veines satellites uniques, qui sont de gros calibre, doivent être liées isolément (veine poplitée ou fémorale, veine axillaire). Le vaisseau est saisi avec une forte pince à artères et la ligature est placée au-dessus. L’emploi des pinces à griffes doit être proscrit de la ligature des gros troncs artériels et veineux. On emploie une soie de moyenne grosseur. Plus elle est fine et mieux elle s’enkyste. Pour les grosses artères telles que les iliaques, les carotides, etc., il est prudent de doubler la ligature.

5» Hémostase des troncs artériels principaux. — La ligature du tronc brachio-céphalique, des iliaques primitives, et, comme on l’a récemment pratiquée en Amérique (Keen), celle de l’aorte abdominale, sont des ligatures exceptionnelles. Ces tentatives n ont donné jusqu ici qu un résultat temporaire.

6° Hémostase des veines périphériques de moyen diamètre, y compris les veines des ligaments larges. — L’hémostase des veines superficielles du cou, des veines sous-cutanées des membres, est indispensable pour éviter ces hémorragies secondaires insidieuses qui se manifestent par exemple après un effort de vomissement, par reflux veineux, dans des cas où le champ opératoire était absolument sec au moment des sutures. Ces veines se lient à la soie fine. On emploie pour leur ligature les pinces à mors courts, particulièrement le modèle fort, à griffes.

La ligature des veines de moyen calibre est indispensable en chirurgie abdominale, au niveau du mésentère et dans les ligaments larges, où le moindre orifice veineux doit être recherché et oblitéré avec soin.

Pour les petites veines, particulièrement sur le mésentere et sur la tranche vagino-péritonéale, la suture en bourse peut être préférable a

la li|atoye.^ obligation de laisser une pince à demeure, la pince doit

demeurer en place 48 heures. , 1 , j