LES DEVOIRS ET LES DROITS DU CHIRURGIEN

« PRIMUM IVOjV NOGERE »

Avant tout, éviter de nuire. Que de devoirs comportent pour le chirurgien ces trois mots : (( ne pas nuire » !

Le patient réclame la guérison : le chirurgien doit avant tout se mettre en garde contre toute opération imprudente et hasardeuse.

La pratique de la chirurgie s’est transformée depuis trente ans. On ne fait presque plus d’amputations. Par contre, la chirurgie viscérale a tellement empiété sur la médecine que chaque jour se rétrécit le cercle des affections non justiciables d’un traitement opératoire.

Cette extension extraordinaire de la chirurgie a eu pour conséquence directe une aggravation de la responsahihté morale qui incombe à tout opérateur.

Le chirurgien doit aujourd’hui posséder, outre l’habileté manuelle, une éducation clinique approfondie.

Jadis le médecin appelait un chirurgien pour lui faire exécuter telle opération qu’il jugeait urgente.

Le médecin faisait le diagnostic et décidait de l’opportunité de l’intervention.

Le chirurgien, instrument docile, se bornait à agir. Cette époque est passée et son rôle est aujourd’hui tout autre. A mesure que se sont multipliées les indications opératoires pour des affections jadis exclusivement réservées à la thérapeutique médicale, les chirurgiens ont dû s’habituer à aborder le diagnostic différentiel de lésions internes, qu’autrefois ils entrevoyaient à peine.

Leur expérience s’est accrue d’autant mieux que, le plus souvent, ils sont appelés à vérifier, le bistouri à la main, le résultat de leur exploration .

C’est donc aux chirurgiens qu’il appartient aujourd’hui de décider en dernier ressort de Foj^wrtunité d’une intervention.

TRAITÉ DE TIIÉUAPEUTIQl E Cil IRURfJICALE.

Toute affection médicale peut, dans une de ses phases, exiger le secours de la chirurgie.

Les mots « externe et interne » ne pourront donc plus désormais servir à scinder en deux la pathologie.

Beaucoup de maladies internes appartiennent au médecin, le plus généralement, et au chirurgien, dans des cas bien déterminés. Prenons pour exemple la lithiase biliaire : tant que 1 affection suit un cours normal, la thérapeutique médicale est seule indiquée. Survient-il une complication grave, le danger est imminent et Féventualité d'une opération doit être discutée. Le médecin, en pareil cas, doit appeler sans retard un chirurgien compétent : il éclaire son collègue sur les premières phases de la maladie. C'est au chirurgien de déterminer l'indication opératoire et d'agir au moment le plus opportun, suivant sa conseience et d'après ses aptitudes.

Mais cette union du médecin et du chirurgien n'est profitable au malade que si chacun d'eux se contente de remplir, sans l’outrepasser, le rôle qui lui convient.

Quelques exemples entre mille : une femme de d; ans, soignée depuis huit ans, en Autriche, pour une pyélonéphrite gauche d abord, puis bilatérale, est soumise à notre examen : le rein droit est gros et douloureux. A gauche, dans 1 intervalle des crises aiguës, où le rem devient a son tour volumineux et sensible, la douleur maxima siège vers la terminaison de 1 uretère. L’examen de la vessie est négatif. Le cathétérisme des uretères est impraticable; les sondes se heurtent à un obstacle qu il serait dangereux de vouloir forcer. La malade, nerveuse et affaiblie, ne veut subir la narcose que s’il faut opérer.

Nous faisons, d après le simple palper et les signes rationnels, le diagnostic de pyélite calculeuse droite et d’uretérite calculeuse inférieure gauche .

Ce diagnostie est envoyé, avec arguments à l’appui, aux médecins traitants de la malade. Ceux-ci s’opposent formellement à toute intervention et répondent qu’il n’existe aueun signe de lithiase rénale ni ureterale. La malade, qui souffre de plus en plus en deux points hxes et bien déterminés, la région rénale droite et l’extrémité pelvienne de 1 uretère gauche, accepte, malgré ces avis contradictoires,

1 operation ; un calcul est extrait du bassinet droit par la taille renale. ^

IIN'TRODCCTION.

Le cathétérisme de Furctère correspondant, pratiqué de haut en has, refoule vers la vessie d'autres calculs, qui sont perçus par le toucher vaginal et intra-vésical. Le palper ahdomino-vaginal permet en outre de reconnaître à gauche, non loin de la vessie, un gros calcul urétéral. La taille urétéro-vaginale bilatérale est faite sur-le-champ.

Les deux uretères mis à découvert par le cul-de-sac antérieur, nous extrayons à gauche une énorme pierre cyhndro-sphérique plus grosse que le pouce et longue de 83 millimètres, puis, à droite, un calcul du diamètre de l’extrémité du petit doigt. Un petit calcul provenant de l’uretère droit sortit seul, quelques jours après, par la plaie vaginale; deux autres furent extraits du même côté dans une seconde séance de narcose, qui eut lieu trois semaines plus tard pour vérifier l’état des uretères. Guérison apyrétique. Fermeture spontanée des plaies lombaire et A aginale.

Cette femme, presque mourante lorsque nous avons été appelé à lui donner nos soins, ne pouvait quitter le lit depuis plusieurs mois. Cinq semaines après l’opération, elle put marcher et sortir en voiture. Peu de temps après elle était de retour dans sa famille. Peut-on reprocher dans ce cas au chirurgien d’avoir agi sous sa seule responsabilité, et sans prendre en considération les avis contraires de nombreux collègues. 5

Que de fois le patient ne devra ainsi le salut qu’à l’énergie et à la ténacité d’un opérateur éclairé, certain de son diagnostic et confiant dans ses moyens.

Un autre cas, tout récent, vient également à l’appui de cette manière d’envisager, à propos de la détermination de l’indication opératoire, les devoirs et les droits du chirurgien.

Un homme encore jeune est atteint, à la suite d’une plaie grave de la mâchoire inférieure, d’un phlegmon énorme au niveau de la bi'anche montante du maxillaire gauche, qui se nécrose.

Le séquestre est extrait; quelques jours après survient un peu d’aphasie, le lendemain de l’agraphie, puis quelques spasmes des muscles du visage à droite; aucune élévation de température.

Le malade ne paraissait pas très incommodé : il se levait et se plaignait seulement d’une légère céphalalgie. Nous diagnostiquons, par exclusion, une lésion suppurée intra-cranienne.

La craniectomie temporaire est pratiquée un samedi matin, 4 jours après l’apparition de l’aphasie. Nous trouvons, au pied de la 2® circonvolution frontale, un abcès profond contenant plus de lo grammes de pus.

L’état général du malade, lorsque nous avons cru devoir prendre la responsabilité de cette grave intervention, était si satisfaisant, à part l’aphasie, que cette décision parut presque extravagante. La gêne de la parole ne paraissait pas comporter une intervention aussi hâtive. L’étendue de l’ahcès et sa profondeur menaçaient cependant le malade de mort subite, par irruption du pus dans la cavité du ventricule latéral.

Quatre jours après l’opération, l’aphasie commençait à disparaître, puis l’agraphie. La guérison se fit sans incident.

Dans d’autres cas où le diagnostic demeurait douteux, nous avons déterminé nous-même, par la percussion et l’auscultation, l’existence et le siège de kystes hydatiques du poumon ou de la cavité pelvienne, d’épanchements purulents interlohaires et de cavernes pulmonaires, qui ont été opérés avec succès.

Ailleurs nous avons dû, au contraire, refuser toute intervention et démontrer qu’il s’agissait non pas d’un cas chirurgical, mais d’une affection médicale inopérable : cirrhose alcoolique avec ascite, cancer du pancréas.

Le chirurgien qui est rompu à la pratique de la chirurgie viscérale a, en effet, sur le médecin, cet avantage inappréciable, de vérifier au cours de chaque opération les données de l'examen du malade.

Les lésions initiales de la salpingite, de l’appendicite, le rôle du spasme du pylore en pathologie gastrique, ont été des découvertes ehirurgicales, et devaient échapper aux cliniciens tant qu'ils n'ont pu en obtenir, au cours d'opérations précoces, la démonstration directe.

Celui qui possède les qualités requises pour devenir chirurgien doit donc, aujourd hui, se rompre de bonne heure au diagtiostic des alfections viscérales, afin de posséder plus tard l’autorité suffisante pour imposer, lorsqu’il le jugera convenable, sa manière de voir.

L art de la chirurgie est personnel. Tout chirurgien vraiment digne de ce nom doit avoir conscience de sa sagacité, de ses aptitudes. Il doit savoir juger ce qu il peut, ce qu’il doit entreprendre.

Il lui est alors permis de s’affranchir de toute tutelle et de s’enhardir à des opérations nouvelles et originales : il les réussira d’emblée.

Juillet iSg-j.