PARALLÈLE DE LA RÉUNION IMMÉDIATE ET DE LA RÉUNION SECONDAIRE

Les plaies doivent être classées en deux catégories :

A. Les plaies aseptiques, où l’on peut tenter la réunion immédiate;

B. Les plaies contuses et les plaies infectées, où la réunion immédia le est dangereuse.

Plaies aseptiques ou pouvant être considérées

comme telles.

1° Plaies superficielles. — Les plaies de la peau et de la couche sous-cutanée, lorsqu’elles sont nettes, aseptiques et sans décollement étendu, peuvent être réunies sans drainage, surtout si la topographie de la région permet d’appliquer un pansement compressif. On pourra toujours enlever un point de suture et drainer, s’il se produit une rétention de liquides sous la ligne de réunion.

Si l’on préfère drainer, on place à l’angle le plus déclive un faisceau de crins de Florence ou bien un petit drain de A^erre ou de caoutchouc. J’emploie presque exclusivement les drains de A crre, qui sont mieux tolérés que les drains de caoutchouc, tout en présentant à diamètre égal un calibre plus grand. Les drains de caoutchouc sont réservés pour les cas où les drains de verre sont trop rigides ou risquent d’être brisés.

La réunion des parois abdominales dans la laparotomie se fait d’habitude sans drainage. Je ne place des petits drains de verre que chez les personnes grasses ou bien si le champ opératoire risque d’être infecté : taille hypogastrique, appendicite, cholécystite suppurée, etc.

2" Plaies profondes. Décollements sous-cutanés ou profonds. — Toutes les fois que la plaie est profonde ou qu’elle se complique d’un décollement d’une certaine importance, le drainage est indiqué.

Les moignons d amputation, la région thoracique latérale après 1 ablation du sein, la région cerAucale après l’opération du goitre, doivent être drainés avec soin. Je place habituellement deux drains de verre de longueur appropriée aux points les plus déclives. Les drains de caoutchouc dou ent être employés au lieu des drains de A^erre dans la pleurotomie, dans certaines résections articulaires, où les drains de A^erre pourraient être brisés entre deux surfaces osseuses.

3° Drainage des grandes séreuses. — Les grandes séreuses articulaires et viscérales doivent être refermées sans drainage toutes les fois que 1 opération peut être considérée comme aseptique et que l’état de la séreuse ne comporte pas un suintement séro-sanguinolent d’une certaine abondance.

Il est de règle de fermer complètement le genou après l’extraction de corps étrangers, lorsque l’opération n a pas entraîné de manœuAues intra-articulaires compliquées; il en est de même pour le péritoine aj)rès 1 ablation des kystes de l’ovaire non suppurés.

TR.VITEME>T DE LA PLAIE OPÉRATOIRE. 347

Je draine le geiiou si la synoAiale est tomenteuse, enflammée et si elle a saigné pendant Topération. Le drainage du péritoine ne se fait guère en dehors des cas où il y a eu de grands délabrements du revêtement séreux pelvien, et où, malgré la réparation et les sutures, il persiste dans la profondeur un suintement sanguinolent difficile à tarir. Le cul-de-sac postérieur du vagin est alors incisé, on place un ou deux gros drains de verre, et au-dessus d'eux une compresse aseptique, puis Ton isole la région drainée du reste du péritoine par un fin surjet réunissant le péritoine des ligaments larges et le péritoine vésical au péritoine qui avoisine le cæcum, le rectum et l’S iliaque. On obtient ainsi un cloisonnement complet, qui isole du grand péritoine la cavité pelvienne, où se trouvent les drains et la compresse.

B. — Plaies contuses et plaies infectées.

Les plaies contuses et les plaies infectées doivent être traitées d’une manière identique : les premières sont très exposées à l’infection en raison du peu de résistance des tissus écrasés et dilacérés; les unes et les autres exigent le drainage le plus minutieux de tous les liquides qui peuvent y propager l’infection.

Ici les drains de verre et de caoutchouc cèdent le pas au tamponnement antiseptique, qui se fait avec des compresses de gaze stérilisée, imbibées ou non d’eau phéniquée, de sublimé, d'eau oxygénée ou de liqueur de Labarraque.

La plaie doit être bourrée dans toutes ses anfractuosités. S’il y a de grands décollements, il est prudent de faire des contr 'ouvertures et d’y placer des drains. Il importe d’éviter toute stagnation des liquides dans la profondeur.

Le tamponnement avec la gaze hydrophile est bien supérieur dans ces cas au simple drainage tubulaire, parce que la gaze se trouve occuper les moindres anfractuosités de la plaie, dont elle attire les liquides par capillarité. Se produit-il une élévation de température, recherchez s’il n’y a pas un foyer de rétention.

Le tamponnement des plaies et le drainage combinés s’allient parfaitement avec l’irrigation continue, au niveau des membres particulièrement. La gaze sert à la fois à aspirer le liquide de la plaie et à faire pénétrer dans toutes ses anfractuosités le liquide antiseptique qui sert à l’irrigation.

Au niveau du trône, les plaies infectées d’une certaine étendue

348 TRAITÉ DE THÉRAPEUTIQUE CIIIRI RGICALE.

sont traitées le tamponnement antisepticpie temporaire, avec

séances espacées de pulvérisation anlisepticpie.

Les fovers étendus d’appendicite et de pelvipéritonite suppurée, les kvstes hydatiques suppurés, etc., sont traités par le tamponnement. Il est toutefois imprudent de placer directement entre les anses intestinales libres un tampon de gaze, et la cavité que l’on croit devoir tamponner doit être isolée du reste du péritoine par quelques sutures, s’il n’existe pas déjà des adhérences inflammatoires. Si le tamponnement péritonéal est profond, il est prudent de placer entre la gaze et la paroi un ou deux gros drains debout. Le traitement d’une plaie infectée par le tamponnement n’exclut pas toujours la réunion partielle de l’incision cutanée. Cette réunion partielle doit être tentée chaque fois qu’elle peut accélérer notablement la guérison. On fera sauter les sutures à la moindre alerte.

Nous allons revenir sur le drainage et sur le tamponnement et nous étudierons le traitement des plaies contuses et infectées par l’irrigation continue.

I" LE DRAIXAGE

Toute plaie d’une certaine étendue donne lieu pendant plusieurs jours à un écoulement séro-sanguinolent dont la rétention expose aux accidents infectieux les plus graves.

Combien de plaies, en eflét, se réunissent sans accident, bien que l’examen rigoureux du liquide des drains y démontre la présence de quelques bactéries. Les microbes qui ont été semés sur le champ opératoire sont balayés par cet écoulement séro-sanguinolent et se trouvent emportés au dehors avec lui. Le sérum sanguin n’est pas en eflet un milieu de culture très faA orable quand les bactéries sont en petit nombre, et les tissus sains ne se laissent envahir que lorsque le développement des microbes pathogènes dans les liquides de la plaie a atteint un certain degré.

11 y a donc intérêt, comme nous le verrons plus loin, à changer le pansement extérieur toutes les fois qu’il est imbibé par le suintement de la plaie. Laissez plusieurs jours un pansement primitivement aseptique : il est bien exceptionnel que des microbes venus de l’extérieur ne se déAeloppent pas dans la sérosité de ce pansement, d’où ils contaminent bientôt la caAuté des drains et le champ opératoire.

La rétention des liquides de la plaie est suiA’ie des mêmes accidents: il est bien rare qu un germe quelconque, venant de l’air ou de la peau, et suivant, par exemple, le trajet d une suture, ne vienne se

TRAITEMENT DE LA PLAIE OPERATOIRE. 3'i9

cultiver en vase clos pour devenir le point de départ d une septicémie plus ou moins grave.

S'asïit-il d’une opération pratiquée pour Tévaeuation dun foyer

Fig. 3ii. — Drains de verre. Drains pour le drainage aseptique du péritoine, grand et moyen. Drains pour le drainage du péritoine ou des cavités profondes, grand et moyen, avec orifice latéral. Drains perforés pour les opérations courantes : six dimensions.

purulent ; les accidents dus à la stagnation des liquides de la plaie sont plus manifestes encore. La moindre élévation de température est un indice : c’est la (( fièvre de rétention ». Examinez avec soin le champ opératoire, explorez-le avec une longue pince courbe et vous découvrirez un foyer purulent ou séro-purulent dont le drainage immédiat fait disparaître tous les accidents. Toute stagnation des liquides normaux ou pathologiques doit être évitée.